Una fractura por estrés es una fractura ósea inducida por fatiga causada por estrés repetido a lo largo del tiempo. En lugar de ser el resultado de un único impacto grave, las fracturas por estrés son el resultado de una lesión acumulada por cargas submáximas repetidas, como correr o saltar. Debido a este mecanismo, las fracturas por estrés son lesiones comunes por uso excesivo en los atletas. [1]
Las fracturas por estrés pueden describirse como pequeñas grietas en el hueso o fracturas finas . Las fracturas por estrés del pie a veces se denominan " fracturas de marcha " debido a la prevalencia de la lesión entre los soldados que marchan intensamente. [2] Las fracturas por estrés ocurren con mayor frecuencia en los huesos que soportan peso de las extremidades inferiores, como la tibia y el peroné (huesos de la parte inferior de la pierna), los huesos metatarsianos y naviculares (huesos del pie). Menos comunes son las fracturas por estrés del fémur , la pelvis y el sacro . El tratamiento suele consistir en reposo seguido de un retorno gradual al ejercicio durante un período de meses. [1]
Las fracturas por estrés generalmente se descubren después de un rápido aumento del ejercicio. Los síntomas suelen tener un inicio gradual, con quejas que incluyen dolor aislado a lo largo del eje del hueso y durante la actividad, disminución de la fuerza muscular y calambres. En los casos de fracturas por sobrecarga del peroné, el dolor se produce proximal al maléolo lateral, que aumenta con la actividad y desaparece con el reposo. [3] Si el dolor está presente constantemente, puede indicar una lesión ósea más grave. [4] Generalmente hay un área de sensibilidad localizada en o cerca del hueso e hinchazón generalizada en el área. La presión aplicada al hueso puede reproducir los síntomas [1] y revelar crepitación en fracturas por estrés bien desarrolladas. [3] Las fracturas por estrés de la tibia anterior provocan dolor focal en la cresta tibial anterior, mientras que las fracturas por estrés mediales posteriores pueden ser dolorosas en el borde tibial posterior. [4]
Los huesos intentan constantemente remodelarse y repararse a sí mismos, especialmente durante un deporte en el que se aplica una tensión extraordinaria al hueso. Con el tiempo, si se ejerce suficiente tensión sobre el hueso como para agotar su capacidad de remodelación, puede aparecer en el hueso un sitio debilitado (una fractura por tensión). La fractura no aparece de repente. Ocurre por traumatismos repetidos, ninguno de los cuales es suficiente para provocar una rotura repentina, pero que, sumados, abruman a los osteoblastos que remodelan el hueso.
Las causas potenciales incluyen sobrecarga causada por la contracción muscular, amenorrea , una distribución alterada del estrés en el hueso que acompaña a la fatiga muscular, un cambio en la fuerza de reacción del suelo (hormigón a pasto) o la realización de un estrés rítmicamente repetitivo que conduce a un punto de suma vibratoria. [5]
Las fracturas por estrés ocurren comúnmente en personas sedentarias que repentinamente realizan una ráfaga de ejercicio (cuyos huesos no están acostumbrados a la tarea). También pueden ocurrir en atletas que completan entrenamientos de alto volumen y alto impacto, como deportes de carrera o salto. Las fracturas por estrés también se informan comúnmente en soldados que marchan largas distancias.
La fatiga muscular también puede influir en la aparición de fracturas por estrés. En un corredor, cada zancada normalmente ejerce grandes fuerzas en varios puntos de las piernas. Cada choque (una rápida aceleración y transferencia de energía) debe ser absorbido. Los músculos y huesos sirven como amortiguadores . Sin embargo, los músculos, normalmente los de la parte inferior de la pierna, se fatigan después de correr una larga distancia y pierden su capacidad de absorber impactos. Como los huesos ahora experimentan mayores tensiones, esto aumenta el riesgo de fractura.
Se han identificado fracturas por estrés previas como un factor de riesgo. [6] Junto con los antecedentes de fracturas por estrés, una diáfisis tibial estrecha, un alto grado de rotación externa de la cadera, osteopenia , osteoporosis y pie cavo son factores predisponentes comunes a las fracturas por estrés [3]
Las causas comunes en el deporte que resultan en fracturas por estrés incluyen [5]
Las radiografías generalmente no muestran evidencia de nuevas fracturas por estrés, pero se pueden usar aproximadamente tres semanas después del inicio del dolor, cuando el hueso comienza a remodelarse. [4] Una tomografía computarizada , una resonancia magnética o una gammagrafía ósea de 3 fases pueden ser más efectivas para el diagnóstico temprano. [7]
La resonancia magnética parece ser la prueba de diagnóstico más precisa. [8]
Los diapasones se han recomendado como una alternativa económica para identificar la presencia de fracturas por tensión. El médico coloca un diapasón vibratorio a lo largo del eje del hueso sospechoso. Si hay una fractura por estrés, la vibración provocaría dolor. Esta prueba tiene un índice de probabilidad positivo bajo y un índice de probabilidad negativo alto, lo que significa que no debe utilizarse como único método de diagnóstico. [3]
La alteración de la biomecánica del entrenamiento y los horarios de entrenamiento puede reducir la prevalencia de fracturas por estrés. [9] Se ha descubierto que las plantillas ortopédicas disminuyen la tasa de fracturas por estrés en los reclutas militares, pero no está claro si esto se puede extrapolar a la población general o a los atletas. [10] Por otro lado, algunos atletas han argumentado que la amortiguación en los zapatos en realidad causa más estrés al reducir la acción natural de absorción de impactos del cuerpo, aumentando así la frecuencia de lesiones al correr. [11] Durante el ejercicio que aplica más estrés a los huesos, puede ser útil aumentar la ingesta diaria de calcio (2000 mg) y vitamina D (800 UI), dependiendo del individuo. [9]
Para las fracturas por estrés de bajo riesgo, el reposo es la mejor opción de tratamiento. La cantidad de tiempo de recuperación varía mucho según la ubicación y la gravedad de la fractura y la respuesta curativa del cuerpo. Generalmente se utilizan reposo completo y un estribo para la pierna o una bota para caminar durante un período de cuatro a ocho semanas, aunque no son infrecuentes períodos de descanso de doce semanas o más en el caso de fracturas por sobrecarga más graves. [9] Después de este período, las actividades pueden reanudarse gradualmente siempre que no causen dolor. Si bien el hueso puede sentirse curado y no lastimado durante la actividad diaria, el proceso de remodelación ósea puede llevarse a cabo durante muchos meses después de que la lesión se sienta curada. Los casos de refracturación del hueso siguen siendo un riesgo importante. [12] Las actividades como correr o deportes que ejercen una tensión adicional sobre el hueso sólo deben reanudarse gradualmente. La rehabilitación suele incluir entrenamiento de fuerza muscular para ayudar a disipar las fuerzas transmitidas a los huesos. [9]
En el caso de fracturas por sobrecarga graves (ver "pronóstico"), es posible que se necesite cirugía para una curación adecuada. El procedimiento puede implicar fijar el sitio de la fractura con clavos y la rehabilitación puede durar hasta seis meses. [ cita necesaria ]
Las fracturas por estrés de la tibia anterior pueden tener un pronóstico particularmente malo y pueden requerir cirugía. En las imágenes radiográficas, estas fracturas por estrés se denominan "la temida línea negra". [5] En comparación con otras fracturas por estrés, las fracturas de tibia anterior tienen más probabilidades de progresar hasta una fractura completa de la tibia y un desplazamiento. [4] Las fracturas por estrés del cuello femoral superior, si no se tratan, pueden progresar hasta convertirse en fracturas completas con necrosis avascular y también deben tratarse quirúrgicamente. [13] Las fracturas metadiafisarias proximales del quinto metatarsiano (la mitad del borde exterior del pie) también son conocidas por la mala cicatrización ósea. [13] Estas fracturas por estrés sanan lentamente con un riesgo significativo de refractura. [12]
En los Estados Unidos, la incidencia anual de fracturas por estrés en atletas y reclutas militares oscila entre el 5% y el 30%, según el deporte y otros factores de riesgo. [14] Las mujeres y las personas muy activas también corren un mayor riesgo. La incidencia probablemente también aumenta con la edad debido a las reducciones relacionadas con la edad en la densidad de masa ósea (DMO). Los niños también pueden estar en riesgo porque sus huesos aún no han alcanzado su densidad y fuerza total. La tríada de la atleta femenina también puede poner a las mujeres en riesgo, ya que los trastornos alimentarios y la osteoporosis pueden debilitar gravemente los huesos. [15]
Este tipo de lesión se observa principalmente en las extremidades inferiores , debido a la carga constante de peso (WB). Los huesos comúnmente afectados por las fracturas por estrés son la tibia , el tarso , los metatarsianos (MT), el peroné , el fémur , la pelvis y la columna. Se producen fracturas por sobrecarga de las extremidades superiores, pero son poco comunes. Cuando las fracturas por estrés ocurren en la extremidad superior, comúnmente ocurren en la parte superior del torso y son causadas por fuerzas musculares. [dieciséis]
La población que tiene mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés son los atletas y reclutas militares que participan en entrenamientos repetitivos y de alta intensidad. Los deportes y actividades que tienen fuerzas de reacción del suelo excesivas y repetitivas tienen la mayor incidencia de fracturas por estrés. [17] El sitio en el que se produce la fractura por estrés depende de la actividad/deportes en los que participa el individuo. [ cita necesaria ]
Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés que los hombres debido a factores como menor capacidad aeróbica, menor masa muscular, menor densidad mineral ósea, entre otros elementos anatómicos y hormonales. Las mujeres también tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de sufrir fracturas por estrés cuando tienen amenorrea en comparación con las mujeres eumenorreicas. [18] La salud ósea reducida aumenta el riesgo de fracturas por estrés y los estudios han demostrado una relación inversa entre la densidad mineral ósea y la aparición de fracturas por estrés. Esta afección es más notable y se observa comúnmente en el cuello femoral. [19]
En 2001, Bruce Rothschild y otros paleontólogos publicaron un estudio que examinaba la evidencia de fracturas por estrés en dinosaurios terópodos y analizaron las implicaciones que tales lesiones tendrían para reconstruir su comportamiento. Dado que las fracturas por estrés se deben a eventos repetidos, probablemente sean causadas por expresiones de comportamiento regular más que por un traumatismo fortuito . Los investigadores prestaron especial atención a la evidencia de lesiones en la mano, ya que las patas traseras de los dinosaurios serían más propensas a sufrir lesiones al correr o migrar. Mientras tanto, era más probable que las lesiones en las manos fueran causadas por presas que luchaban. Las fracturas por estrés en los huesos de dinosaurios se pueden identificar buscando protuberancias en los ejes de los huesos que miran hacia el frente del animal. Cuando se realizan radiografías, estas protuberancias a menudo muestran líneas de espacio claro donde los rayos X tienen más dificultades para atravesar el hueso. Rothschild y los otros investigadores observaron que esta "zona de atenuación" que se ve bajo los rayos X normalmente no se puede ver a simple vista. [20]
Los investigadores describieron las falanges de los terópodos como " patognomónicas " de las fracturas por estrés, es decir, son "características e inequívocas desde el punto de vista del diagnóstico". Rothschild y los otros investigadores examinaron y descartaron otros tipos de lesiones y enfermedades como causas de las lesiones que encontraron en los huesos de los dinosaurios. Las lesiones dejadas por fracturas por estrés se pueden distinguir de la osteomielitis sin dificultad debido a la falta de destrucción ósea en las lesiones por fracturas por estrés. Se pueden distinguir de los tumores óseos benignos como el osteoma osteoide por la falta de un perímetro esclerótico. Entre los candidatos a fractura por estrés no se encontró ninguna alteración de la arquitectura ósea interna del tipo causada por tumores óseos malignos. Tampoco se encontró evidencia de trastornos metabólicos como hiperparatiroidismo o hipertiroidismo en las muestras. [20]
Después de examinar los huesos de muchos tipos de dinosaurios, los investigadores observaron que el Allosaurus tenía un número significativamente mayor de protuberancias en los ejes de los huesos de las manos y los pies que el tiranosaurio Albertosaurus o los dinosaurios avestruz Ornithomimus y Archaeornithomimus . La mayoría de las fracturas por estrés observadas a lo largo de los huesos de los dedos de los pies de Allosaurus se limitaron a los extremos más cercanos a la pata trasera, pero se extendieron a lo largo de los tres dedos principales en números "estadísticamente indistinguibles". Dado que el extremo inferior del tercer metatarsiano habría contactado primero con el suelo mientras un terópodo estaba corriendo, habría soportado la mayor tensión y debería estar más predispuesto a desarrollar fracturas por tensión. La falta de tal sesgo en los fósiles examinados indica un origen de las fracturas por tensión de una fuente distinta a la carrera. Los autores concluyen que estas fracturas se produjeron durante la interacción con la presa. Sugieren que tales lesiones podrían ocurrir como resultado de que el terópodo intente sostener con sus pies a una presa que lucha. La presencia de fracturas por estrés proporciona evidencia de dietas muy activas basadas en la depredación en lugar de dietas de carroña. [20]