Una fractura por estallido orbitario es una deformidad traumática del piso orbitario o la pared medial que generalmente resulta del impacto de un objeto contundente más grande que la abertura orbitaria o la cuenca del ojo. [1] Lo más común es que esto resulte en una herniación del contenido orbitario a través de las fracturas orbitarias. [1] La proximidad del seno maxilar y etmoidal aumenta la susceptibilidad del piso y la pared medial a la fractura por estallido orbitario en estos sitios anatómicos. [2] Lo más común es que la pared orbitaria inferior, o el piso, tenga probabilidades de colapsar, porque los huesos del techo y las paredes laterales son robustos. [2] Aunque el hueso que forma la pared medial es el más delgado, está reforzado por el hueso que separa las celdas de aire etmoidales. [2] El hueso comparativamente delgado del piso de la órbita y el techo del seno maxilar no tiene soporte y, por lo tanto, la pared inferior colapsa principalmente. Por lo tanto, las fracturas por estallido de la pared medial son las segundas más comunes, y las fracturas por estallido de la pared superior o del techo y de la pared lateral son poco comunes y raras, respectivamente. Se caracterizan por visión doble , globos oculares hundidos y pérdida de sensibilidad en las mejillas y las encías superiores debido a una lesión del nervio infraorbitario . [3]
Las dos grandes categorías de fracturas por estallido son las fracturas en puerta abierta y las fracturas en trampilla. Las fracturas en puerta abierta son grandes, desplazadas y conminutas, y las fracturas en trampilla son lineales, con bisagras y mínimamente desplazadas. [4] La fractura por estallido orbital con bisagras es una fractura con un borde del hueso fracturado adherido a cada lado. [5]
En las fracturas puras por estallido orbitario, se conserva el borde orbitario (el margen óseo más anterior de la órbita), pero en las fracturas impuras , también se lesiona el borde orbitario. En la variante en trampilla, hay una alta frecuencia de atrapamiento de músculos extraoculares a pesar de signos mínimos de traumatismo externo, un fenómeno que se conoce como fractura por estallido orbitario de "ojo blanco". [3] Las fracturas pueden ocurrir en el suelo puro, en la pared medial pura o en la combinación del suelo y la pared medial. Pueden ocurrir con otras lesiones como las fracturas transfaciales de Le Fort o las fracturas complejas cigomaticomaxilares . Las causas más comunes son las agresiones y los accidentes automovilísticos. En los niños, el subtipo en trampilla es más común. [6] Las fracturas más pequeñas se asocian con un mayor riesgo de atrapamiento del nervio y, por lo tanto, a menudo las fracturas más pequeñas son lesiones más graves. Las fracturas grandes del suelo orbitario tienen menos posibilidades de estrabismo restrictivo debido al atrapamiento del nervio, pero una mayor posibilidad de enoftalmo.
Existen muchas controversias en el tratamiento de las fracturas orbitarias. Las controversias se centran en los temas del momento de la cirugía, las indicaciones para la cirugía y el abordaje quirúrgico utilizado. [4] Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para prevenir la diplopía y el enoftalmos . Los pacientes que no presentan enoftalmos o diplopía y que tienen una buena movilidad extraocular pueden ser seguidos de cerca por oftalmología sin cirugía. [7]
Algunos signos y síntomas observados clínicamente incluyen: [8] [9]
Las causas médicas comunes de fractura por estallido pueden incluir: [10]
Existen dos teorías predominantes sobre cómo se producen las fracturas orbitales. La primera teoría es la teoría hidráulica. La teoría hidráulica establece que se aplica una fuerza al globo que da como resultado una expansión ecuatorial del globo debido al aumento de la presión hidrostática. [10] La presión finalmente se libera en el punto más débil de la órbita (las paredes medial e inferior). Teóricamente, este mecanismo debería conducir a más fracturas de la pared medial que del piso, ya que la pared medial es ligeramente más delgada (0,25 mm frente a 0,50 mm). [12] Sin embargo, se sabe que las fracturas por estallido puro afectan con mayor frecuencia al piso orbital. Esto puede atribuirse a la estructura de panal de abeja de los numerosos tabiques óseos de los senos etmoidales , que sostienen la lámina papirácea, lo que le permite soportar el aumento repentino de la presión hidráulica intraorbitaria mejor que el piso orbital. [13]
La segunda teoría predominante se conoce como teoría del pandeo. La teoría del pandeo establece que una fuerza se transmite directamente al esqueleto facial y luego se transmite un efecto dominó a la órbita y provoca el pandeo en los puntos más débiles, como se describió anteriormente. [10]
En los niños, la flexibilidad del suelo de la órbita, que se encuentra en pleno desarrollo, se fractura siguiendo un patrón lineal que se mueve hacia atrás. Esto se conoce comúnmente como fractura en trampilla . [7] La trampilla puede atrapar el contenido de los tejidos blandos, lo que provoca un cambio estructural permanente que requiere una intervención quirúrgica. [7]
El diagnóstico se basa en evidencia clínica y radiográfica. El hematoma periorbitario y la hemorragia subconjuntival son signos indirectos de una posible fractura. [ cita requerida ]
La anatomía ósea orbitaria se compone de 7 huesos: el maxilar, el cigomático, el frontal, el lagrimal, el esfenoides, el palatino y el etmoidal. [14] El suelo de la órbita es el techo del seno maxilar. [15] La pared medial de la órbita es la pared lateral del seno etmoidal. La pared medial también se conoce como lámina papirácea, que significa "capa de papel". Esto demuestra la delgadez que se asocia con un aumento de las fracturas. [14] Las estructuras clínicamente importantes que rodean la órbita incluyen el nervio óptico en el vértice de la órbita, así como la fisura orbitaria superior, que contiene los nervios craneales 3, 4 y 6, por lo que controlan los músculos oculares del movimiento ocular. [15] Inferior a la órbita se encuentra el nervio infraorbitario, que es puramente sensorial. Cinco nervios craneales (óptico, oculomotor, troclear, trigémino y abducens) y varios haces vasculares pasan a través de la cavidad orbitaria. [14]
La tomografía computarizada de corte fino (2-3 mm) con vista axial y coronal es el estudio óptimo de elección para las fracturas orbitarias. [16] [17]
Por otro lado, las radiografías simples no tienen la sensibilidad necesaria para captar fracturas por estallido. [18] En la radiografía de Waters , se puede observar una masa polipoidea colgando del suelo hacia el antro maxilar, conocida clásicamente como signo de la lágrima , ya que generalmente tiene forma de lágrima. Esta masa polipoidea consta de contenido orbital herniado, grasa periorbitaria y músculo recto inferior. El seno afectado está parcialmente opacificado en la radiografía. A veces se puede ver un nivel hidroaéreo en el seno maxilar debido a la presencia de sangre. La lucidez en las órbitas (en una radiografía) generalmente indica enfisema orbitario. [4]
Todos los pacientes deben acudir a un oftalmólogo en el plazo de una semana desde la fractura. Para prevenir el enfisema orbitario, se recomienda a los pacientes que eviten sonarse la nariz. [16] Los descongestionantes nasales se utilizan habitualmente. También es una práctica habitual administrar antibióticos profilácticos cuando la fractura entra en un seno nasal, aunque esta práctica es en gran medida anecdótica. [8] [19] La amoxicilina-clavulánico y la azitromicina son las más utilizadas. [8] Los corticosteroides orales se utilizan para disminuir la hinchazón. [20]
La cirugía está indicada si hay enoftalmos mayor de 2 mm en las imágenes, visión doble en la mirada primaria o inferior , atrapamiento de los músculos extraoculares o la fractura afecta más del 50% del suelo orbitario. [8] Cuando no se reparan quirúrgicamente, la mayoría de las fracturas por estallido se curan espontáneamente sin consecuencias significativas. [21]
La reparación quirúrgica de una fractura rara vez se lleva a cabo de inmediato; se puede posponer con seguridad hasta dos semanas, si es necesario, para dejar que baje la hinchazón. La cirugía para tratar la fractura generalmente deja poca o ninguna cicatriz y el período de recuperación suele ser breve. Idealmente, la cirugía proporcionará una cura permanente, pero a veces solo proporciona un alivio parcial de la visión doble o el ojo hundido. [22] La reconstrucción generalmente se realiza con una malla de titanio o polietileno poroso a través de una incisión transconjuntival o subciliar . Más recientemente, ha habido éxito con abordajes endoscópicos o mínimamente invasivos. [23]
1. Transcutánea La cirugía transcutánea se puede realizar a partir de una variedad de incisiones quirúrgicas. [24] La primera se conoce como incisión infraciliar. [25] Esta incisión tiene la ventaja de que la cicatriz es apenas perceptible, pero la desventaja es que hay una mayor tasa de ectropión después de la reparación. [26] La siguiente incisión se puede realizar en el pliegue del párpado inferior, también conocido como subtarsal. Esto crea una cicatriz más visible pero tiene un menor riesgo de ectropión. [25] La opción de incisión final es infraorbitaria, que permite el acceso más fácil a la órbita, pero da como resultado la cicatriz más visible. [25]
2. Transconjuntival La ventaja de este abordaje es el acceso directo a la órbita y no hay incisión en la piel. [25] La desventaja de esto es una supuesta disminución de la visión de la órbita que se puede compensar con una cantotomía para aumentar la visión de la órbita. [26]
3. Abordajes endoscópicos Endoscópicamente, se han utilizado abordajes transnasal y transantrales para la reducción y el soporte de las paredes medial e inferior fracturadas, respectivamente, el enoftalmos mejoró en el 89% del grupo endoscópico y en el 76% del grupo externo (NS). [25] El grupo endoscópico no tuvo complicaciones significativas. [27] El grupo externo tuvo ectropiones, cicatrices faciales significativas, extrusión de Medpor insertado y hematoma intraorbitario. La desventaja es trabajar hacia el globo en lugar de hacia afuera con instrumentos. [28]
Las fracturas orbitarias, en general, son más frecuentes en hombres que en mujeres. En un estudio en niños, el 81% de los casos fueron varones (edad media 12,5 años). [29] En otro estudio en adultos, los hombres representaron el 72% de las fracturas orbitarias (edad media 81 años). [30] También se ha demostrado en la literatura que las fracturas de la pared medial de la órbita son más comunes en los afroamericanos debido a la mayor densidad de sus minerales óseos en comparación con otras etnias. Sin embargo, la lámina papirácea es la misma en todas las etnias, por lo que se rompe con más frecuencia en los afroamericanos.
Las fracturas del suelo orbitario fueron investigadas y descritas por MacKenzie en París en 1844 [17] y el término fractura por estallido fue acuñado en 1957 por Smith y Regan [31] , quienes estaban investigando lesiones en la órbita y atrapamiento resultante del recto inferior , colocando una bola de hurling en órbitas cadavéricas y golpeándola con un mazo. En la década de 1970, un cirujano ocuplástico llamado Putterman describió las primeras recomendaciones para la cirugía. En la década de 1970, Putterman abogó por la reparación de prácticamente ninguna fractura del suelo orbitario y en su lugar promovió la espera vigilante durante hasta seis semanas. Al mismo tiempo, los cirujanos plásticos publicaron literatura recomendando la reparación de cada fractura del suelo orbitario. Ahora ha habido un ablandamiento de ambos lados y un acuerdo en el medio.