La facturación de saldos , a veces llamada facturación sorpresa , es una factura médica de un proveedor de atención médica que le factura a un paciente la diferencia entre el costo total de los servicios que se cobran y el monto que paga el seguro. [1] Es una práctica generalizada en los Estados Unidos con proveedores que están fuera de la red y, por lo tanto, no están sujetos a las tarifas o los términos de los proveedores que sí están dentro de la red. La facturación de saldos tiene una prevalencia variable según el mercado y la especialidad.
Los defensores de la facturación de saldos argumentan que aumenta los ingresos de los proveedores de atención médica de alta calidad y mide su insatisfacción con las tarifas de las compañías de seguros. [2] Los críticos dicen que la facturación de saldos permite a los proveedores aumentar los cargos de manera encubierta en lugar de hacerlo de manera transparente, crea costos administrativos innecesarios y confusión para los pacientes, y permite a los proveedores simplemente trasladar los costos a los pacientes, en lugar de ayudarlos a garantizar un buen valor. [3] Se cree que erosiona el consenso político a favor de un sistema de atención médica de un solo nivel e inhibe a algunas personas de obtener la atención que necesitan, al hacer que esa atención sea más cara. [4]
A lo largo de la década de 1970, en Canadá , el país experimentó un aumento de la facturación de saldos, que en Canadá normalmente se denomina facturación adicional. No estaba permitida en Quebec o Columbia Británica , pero se había fomentado en Ontario y Alberta , y se toleraba en otras provincias. El gobierno federal estimó que, en 1983, la facturación adicional en todo Canadá ascendía a un total de 100 millones de dólares. El gobierno creía que la facturación adicional permitía la creación de un sistema de atención sanitaria canadiense de dos niveles, en el que las personas que no podían afrontar cargos adicionales recibirían una atención inferior.
En 1984, el gobierno aprobó la Ley de Salud de Canadá , que prometía una cobertura sanitaria universal e integral para todos los canadienses y que contenía disposiciones para desalentar los cargos a los usuarios y la facturación adicional imponiendo sanciones financieras y reduciendo los pagos de transferencia a las provincias que los permitieran. [5] [6] [3] En 2002, cinco provincias prohíben toda facturación adicional, mientras que Alberta , Columbia Británica (BC) y Terranova la permiten en un pequeño número de circunstancias, y la Isla del Príncipe Eduardo y Nuevo Brunswick no la restringen en absoluto. [7]
En 2003, el gobierno de Columbia Británica promulgó la Ley de Enmienda de Protección de Medicare, que prohibía la facturación adicional por servicios médicos y procedimientos de diagnóstico considerados médicamente necesarios y cubiertos por el sistema provincial de Medicare; sin embargo, muchas de las disposiciones no se hicieron cumplir. En 2018, el gobierno anunció su intención de implementar requisitos operativos de manera más estricta e imponer sanciones financieras por la facturación adicional por procedimientos de diagnóstico médicamente necesarios. Sin embargo, la aplicación de los procedimientos médicos se retrasó hasta después del 31 de marzo de 2020 y la de los procedimientos de diagnóstico hasta el 1 de abril de 2020, debido a una orden judicial en el caso que finalmente se convertiría en Cambie Surgeries Corporation v. British Columbia . [8] El 10 de septiembre de 2020, la Corte Suprema de Columbia Británica desestimó las reclamaciones de los demandantes de Cambie . [9] Los demandantes presentaron un aviso de apelación y en julio de 2022, el Tribunal de Apelaciones de Columbia Británica confirmó la decisión del juez Steeves. [10] [11]
En Estados Unidos, el seguro médico suele ofrecerse a través de un plan de atención gestionada con una "red" de proveedores preferentes o exclusivos; la facturación de saldos no se produce con los proveedores de la red, ya que la aseguradora negocia una tarifa acordada antes del servicio. [12] Sin embargo, la facturación médica fuera de la red se ha vuelto común para los pacientes con seguro privado, incluso cuando reciben atención en un hospital de la red, lo que crea una carga financiera sustancial. [13] La facturación de saldos sorpresiva es cuando un proveedor fuera de la red factura a una persona por servicios que no estaban cubiertos por el plan de seguro. Esto suele ser una sorpresa porque una persona puede no saber que los servicios estaban fuera de la red o no eligió activamente recibirlos en un entorno de internación. [14] El "riesgo creciente para los pacientes de incurrir en facturas inesperadas y onerosas fuera de la red" ha recibido una atención significativa en el siglo XXI. [13]
La atención fuera de la red en los Estados Unidos es muy común e inevitable en caso de emergencias . [15] [16] Un estudio de 2017 publicado en Health Affairs concluyó que en 2014, una de cada cinco causas de hospitalización en el departamento de emergencias dará lugar a facturas sorpresa, y que el 20% de las admisiones en el departamento de emergencias, el 14% de las visitas ambulatorias al departamento de emergencias y el 9% de las admisiones electivas para pacientes hospitalizados probablemente generaron una factura médica sorpresa. [15] Un Peterson- KFF Health System Tracker de 2020 encontró que, "para las personas con planes de empleadores grandes, el 18% de todas las visitas de emergencia y el 16% de las estadías hospitalarias dentro de la red tuvieron al menos un cargo fuera de la red asociado con la atención en 2017". [16] Sin embargo, la facturación sorpresa también ocurre en entornos de atención planificada (no de emergencia): por ejemplo, cuando un paciente recibe atención en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red , solo para luego enterarse de que un proveedor o proveedores específicos que brindan el tratamiento (como un anestesiólogo o radiólogo ) no participan en la red del plan de salud del paciente. [16] En ambas circunstancias, "el paciente no está en posición de elegir al proveedor o determinar el estado de la red de seguros de ese proveedor". [16]
Un informe del Commonwealth Fund de 2019 identificó 28 estados de EE. UU. que tienen al menos algunas protecciones al consumidor relacionadas con la facturación de saldos". [17] Esto fue un aumento con respecto a 2017-2018, cuando un total de 25 estados tenían al menos algunas protecciones contra la facturación sorpresa. [14] Solo nueve estados tenían protecciones integrales al consumidor relacionadas con la facturación de saldos a fines de 2018. [17] Ese número aumentó a 13 estados en 2019. [17] Los investigadores consideran que un estado ofrece "protecciones integrales" contra facturas sorpresa si la ley del estado limita la "exposición financiera de un consumidor a la distribución normal de costos dentro de la red"; prohíbe a los proveedores la facturación de saldos; se aplica tanto al departamento de emergencias como a la atención que no es de emergencia en un hospital dentro de la red; se aplica tanto a los afiliados de HMO como de PPO ; y crea un método para resolver disputas de pago entre proveedores y aseguradoras (ya sea a través de un estándar de pago específico o un proceso de resolución de disputas). [17] [18] Los estados con un enfoque integral Los estados de California, Connecticut, Florida, Illinois, Maryland, Nueva York, [18] Colorado, Nuevo México y Texas. [17] Un estudio de 2020 concluyó que las reformas introducidas por Nueva York en 2014 redujeron con éxito la facturación fuera de la red por atención de emergencia en un 88 %. [19] De manera similar, después de que Texas promulgara una ley contra la facturación sorpresa, el Departamento de Seguros de Texas informó haber recibido hasta un 95 % menos de quejas por facturación sorpresa. [20] [21]
En los estados con una ley que previene o restringe la facturación sorpresa, los consumidores con seguro comercial que reciben una factura sorpresa "pueden obtener asistencia del Departamento de Seguros de su estado, aunque las protecciones de la ley estatal pueden no cubrir todas las situaciones de facturación sorpresa y pueden no cubrir a las personas con seguro a través de su trabajo". [22] Los consumidores que viven en estados que carecen de protecciones contra la facturación sorpresa a veces negocian con los proveedores de atención médica para cancelar una parte de la factura sorpresa, o para un plan de pago, y a veces argumentan ante su aseguradora de salud para que la compañía de seguros pague una proporción mayor de la factura. [22]
El informe de 2019 del Commonwealth Fund concluyó que era necesaria una acción federal para proteger de manera integral a los consumidores de la facturación de saldos, dado que (1) solo la ley federal puede abordar de manera integral a los pacientes de un estado que son tratados por proveedores de otro estado y (2) la ley federal actualmente impide que los estados promulguen protecciones contra la facturación sorpresa de los servicios de ambulancia aérea . [17] El Congreso le dio al tema una atención seria en 2018-2019 [23] y tanto la Cámara como el Senado aprobaron proyectos de ley sustanciales fuera del comité en el verano de 2019. [24]
Una declaración de política del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia sobre facturación de saldos señaló que la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo de 1986 requiere que los pacientes que se presentan en un departamento de emergencia sean tratados independientemente de la cobertura de seguro o la capacidad de pago como red de seguridad, y argumenta que:
Lamentablemente, las reclamaciones de los médicos que prestan atención de urgencia por servicios asegurados comercialmente suelen ser pagadas por los planes de salud a tasas que están sustancialmente por debajo del valor habitual y acostumbrado de estos servicios. En el pasado reciente, la mayoría de los planes basaban el beneficio permitido para estos servicios en el percentil 70 u 80 de los cargos habituales y acostumbrados, pero la base de datos que se utiliza con más frecuencia para este propósito subrepresentaba estos cargos. ... En respuesta a los desafíos exitosos a estas bases de datos defectuosas, algunos planes han establecido tasas de beneficios fuera de la red que todavía están sustancialmente por debajo de los pagos habituales y acostumbrados. Los planes de salud saben que se debe proporcionar atención médica de urgencia a sus afiliados sin importar lo mal que paguen los planes por estos servicios. La falta de un sistema para garantizar pagos de beneficios justos ha permitido que los pagadores paguen menos del valor justo de los servicios de urgencia, lo que crea un imperativo para preservar la facturación de saldos. La facturación de saldos garantiza la capacidad de proporcionar servicios de atención al paciente donde no hay leyes o regulaciones obligatorias que exijan a los planes de salud pagar los beneficios apropiados por las reclamaciones de atención de urgencia a tasas suficientes para mantener la viabilidad financiera del sistema de atención de urgencia del país. [25]
La " Ley Sin Sorpresas " se convirtió en ley como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 el 27 de diciembre de 2020. [26] [27]
En Francia , los médicos que desean cobrar más que los honorarios establecidos negociados por el gobierno se consideran parte de un "sector de pago" separado, lo que significa esencialmente que se los trata como trabajadores autónomos . Pueden cobrar honorarios más altos y recibir beneficios reducidos . En 1987, aproximadamente el 27% de los médicos franceses optaron por equilibrar la factura. El porcentaje es mayor para los especialistas que para los generalistas y para los médicos de áreas urbanas que de áreas rurales. [28]
En Alemania está prohibido facturar el saldo de los gastos médicos. Las tarifas se negocian entre las cajas de enfermedad y los médicos, y estos últimos no pueden cobrar más que el importe establecido. [29]
La facturación del saldo está prohibida en Japón , y los cargos adicionales solo se permiten en un pequeño número de circunstancias, como por ejemplo disponer de una cama de hospital con servicios adicionales. [30]
En Taiwán está prohibida la facturación de saldos y recientemente se han permitido cargos adicionales en circunstancias excepcionales y definidas. En la actualidad, los pacientes de Taiwán pueden elegir versiones más caras de algunos dispositivos, como stents , implantes o prótesis , y pagar la diferencia de costo por sí mismos. [31]
{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Los proveedores que están dentro de la red han acordado aceptar el pago del seguro como pago total (menos los copagos correspondientes) y no se les permite facturar saldos al paciente.
{{cite web}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )