La expulsión de la placenta (también llamada placenta ) ocurre cuando la placenta sale del canal de parto después del parto . El período de tiempo que comienza justo después de la expulsión del bebé hasta justo después de la expulsión de la placenta se denomina tercera etapa del parto .
La tercera etapa del parto se puede manejar de forma activa con varios procedimientos estándar, o se puede manejar de forma expectante (también conocido como manejo fisiológico o manejo pasivo ), este último permitiendo que la placenta sea expulsada sin asistencia médica.
Aunque no es habitual, en algunas culturas la placenta se conserva y es consumida por la madre durante las semanas posteriores al parto. Esta práctica se denomina placentofagia .
A medida que el hipotálamo fetal madura, la activación del eje HPA (eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal) inicia el trabajo de parto a través de dos mecanismos hormonales. La vía final de ambos mecanismos conduce a contracciones en el miometrio , una causa mecánica de la separación de la placenta, que se debe a la fuerza de corte y a los cambios contráctiles e involutivos que ocurren dentro del útero y distorsionan el placentoma.
La ACTH aumenta el cortisol fetal, que actúa mediante dos mecanismos:
A su vez, el PTGS produce prostaglandina E2, que es un catalizador para la conversión de pregnenolona en esteroides C-19, como el estrógeno. El estrógeno aumenta:
A medida que se activa el eje HPA, la hipófisis posterior del feto comienza a aumentar la producción de oxitocina, que estimula la contracción del miometrio materno.
En el séptimo mes de embarazo, el aumento de los complejos MHC-I en la arcada interplacentaria reduce las células binucleadas y trinucleadas, una fuente de supresión inmunitaria en el embarazo. Para el noveno mes, el revestimiento endometrial se ha adelgazado (debido a la pérdida de células gigantes del trofoblasto), lo que expone el endometrio directamente al epitelio trofoblástico fetal. Con esta exposición y el aumento de MHC-I materno, las células T colaboradoras 1 (Th1) y los macrófagos inducen la apoptosis de las células del trofoblasto y las células epiteliales endometriales, lo que facilita la liberación placentaria. Las células Th1 atraen un flujo de leucocitos fagocíticos hacia el placentoma en la separación, lo que permite una mayor degradación de la matriz extracelular.
Después del parto, la pérdida del retorno de sangre fetal a la placenta permite la contracción y el colapso de las vellosidades cotiledonarias con la posterior separación de la membrana fetal. [1]
Los métodos de tratamiento activo incluyen el pinzamiento del cordón umbilical , la estimulación de la contracción uterina y la tracción del cordón.
El tratamiento activo implica rutinariamente el pinzamiento del cordón umbilical , a menudo segundos o minutos después del nacimiento.
La contracción uterina ayuda a la expulsión de la placenta. La contracción uterina reduce la superficie placentaria, lo que a menudo forma un hematoma temporal en su antigua interfaz. Las contracciones miometriales pueden inducirse con medicamentos, generalmente oxitocina mediante inyección intramuscular. El uso de ergometrina , por otro lado, se asocia con náuseas o vómitos e hipertensión. [2]
La lactancia materna poco después del nacimiento estimula la oxitocina, que aumenta el tono uterino y, a través de mecanismos físicos, el masaje uterino (el fondo ) también provoca contracciones uterinas.
La tracción controlada del cordón umbilical (TCC) consiste en tirar del cordón umbilical mientras se aplica una contrapresión para ayudar a expulsar la placenta. [3] Puede resultar incómoda para la madre. Su realización requiere un entrenamiento específico. La tracción controlada del cordón umbilical puede tirar de la placenta antes de que se haya desprendido naturalmente de la pared uterina, lo que produce una hemorragia. La tracción controlada del cordón umbilical requiere el pinzamiento inmediato del cordón umbilical .
Una revisión Cochrane concluyó que la tracción controlada del cordón umbilical no reduce claramente la hemorragia posparto grave (definida como pérdida de sangre >1000 ml), pero en general produjo una pequeña reducción de la hemorragia posparto (definida como pérdida de sangre >500 ml) y de la pérdida de sangre media. Redujo el riesgo de extracción manual de la placenta. La revisión concluyó que se debe recomendar el uso de la tracción controlada del cordón umbilical si el profesional sanitario tiene las habilidades para administrarla de forma segura. [3]
La extracción manual de la placenta es la evacuación de la placenta del útero con la mano. [4] Por lo general, se lleva a cabo bajo anestesia o, más raramente, bajo sedación y analgesia . Se introduce una mano a través de la vagina y el cuello uterino hasta la cavidad uterina y se desprende la placenta de la pared uterina para luego extraerla manualmente. Una placenta que no se separa fácilmente de la superficie uterina indica la presencia de placenta accreta .
Un estudio de la base de datos Cochrane [2] sugiere que la pérdida de sangre y el riesgo de sangrado posparto se reducirán en las mujeres a las que se les ofrece un manejo activo de la tercera etapa del parto. Un resumen [5] del estudio Cochrane llegó a los resultados de que el manejo activo de la tercera etapa del parto, que consiste en tracción controlada del cordón, pinzamiento temprano del cordón más drenaje y un agente oxitócico profiláctico, redujo la hemorragia posparto en 500 o 1000 ml o más, así como las morbilidades relacionadas, incluida la pérdida media de sangre, las incidencias [ ¿se escribe? ] de hemoglobina posparto que llega a ser inferior a 9 g/dl, la transfusión de sangre, la necesidad de hierro suplementario posparto y la duración de la tercera etapa del parto. Aunque el manejo activo aumentó los efectos adversos como náuseas, vómitos y dolor de cabeza, las mujeres tenían menos probabilidades de estar insatisfechas. [5]
Una placenta retenida es una placenta que no se expulsa dentro de un límite de tiempo normal. Los riesgos de la placenta retenida incluyen hemorragia e infección. Si la placenta no se expulsa en 30 minutos en un entorno hospitalario, puede ser necesaria la extracción manual si se produce un sangrado intenso y continuo. En muy raras ocasiones, es necesario un legrado para garantizar que no queden restos de placenta (en condiciones con placenta muy adherida, placenta accreta ). Sin embargo, en los centros de maternidad y en los entornos de partos asistidos en el hogar, es habitual que los proveedores de atención autorizados esperen hasta 2 horas hasta que nazca la placenta en algunos casos.
En la mayoría de las especies de mamíferos, la madre muerde el cordón y consume la placenta, principalmente para aprovechar la prostaglandina que se acumula en el útero después del nacimiento. Esto se conoce como placentofagia . Sin embargo, en zoología se ha observado que los chimpancés se dedican a cuidar a sus crías y mantienen intactos el feto, el cordón y la placenta hasta que el cordón se seca y se desprende al día siguiente.
La placenta existe en la mayoría de los mamíferos y algunos reptiles. Es probable que sea polifilética , es decir, que haya surgido por separado en la evolución en lugar de heredarse de un ancestro común distante.
Estudios en cerdos indican que la duración de la expulsión de la placenta aumenta significativamente con la mayor duración del parto . [6]