En psicología y neurociencia , la disfunción ejecutiva , o déficit de la función ejecutiva , es una alteración de la eficacia de las funciones ejecutivas , que es un grupo de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. [1] La disfunción ejecutiva puede referirse tanto a déficits neurocognitivos como a síntomas conductuales . Está implicado en numerosas psicopatologías y trastornos mentales , así como en cambios a corto y largo plazo en el control ejecutivo no clínicos. La disfunción ejecutiva es el mecanismo subyacente a la parálisis por TDAH y, en un contexto más amplio, puede abarcar otras dificultades cognitivas como planificar, organizar, iniciar tareas y regular las emociones. Es una característica central del TDAH y puede dilucidar muchos otros síntomas reconocidos. [2]
El funcionamiento ejecutivo es un constructo teórico que representa un dominio de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. El funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario; es una descripción amplia del conjunto de procesos implicados en determinadas áreas del control cognitivo y conductual. [1] Los procesos ejecutivos son parte integral de la función cerebral superior , particularmente en las áreas de formación de metas, planificación, acción dirigida a metas, autocontrol , atención , inhibición de respuestas y coordinación de cognición compleja y control motor para un desempeño efectivo. [3] Los déficits de las funciones ejecutivas se observan en todas las poblaciones en diversos grados, pero la disfunción ejecutiva grave puede tener efectos devastadores en la cognición y el comportamiento tanto en contextos individuales como sociales en el día a día. [4]
La disfunción ejecutiva ocurre en un grado menor en todos los individuos, tanto a corto como a largo plazo. En poblaciones no clínicas, la activación de los procesos ejecutivos parece inhibir una mayor activación de los mismos procesos, lo que sugiere un mecanismo para las fluctuaciones normales en el control ejecutivo. [5] La disminución del funcionamiento ejecutivo también se asocia con el envejecimiento normal y clínico. [6] La disminución de los procesos de memoria a medida que las personas envejecen parece afectar las funciones ejecutivas, lo que también apunta al papel general de la memoria en el funcionamiento ejecutivo. [7]
La disfunción ejecutiva parece implicar sistemáticamente alteraciones en la conducta orientada a las tareas, lo que requiere control ejecutivo en la inhibición de las respuestas habituales y la activación de objetivos. [8] Dicho control ejecutivo es responsable de ajustar el comportamiento para conciliar los cambios ambientales con los objetivos de un comportamiento eficaz. [9] Las deficiencias en la capacidad de cambiar de set son una característica notable de la disfunción ejecutiva; El cambio de conjuntos es la capacidad cognitiva de cambiar dinámicamente el enfoque entre puntos de fijación en función de objetivos cambiantes y estímulos ambientales. [10] Esto ofrece una explicación parsimoniosa para la aparición común de comportamiento impulsivo, hiperactivo, desorganizado y agresivo en pacientes clínicos con disfunción ejecutiva. Un estudio reciente confirma que existe falta de autocontrol, mayor impulsividad y mayor desorganización con disfunción ejecutiva, lo que lleva a mayores cantidades de comportamiento agresivo. [11]
La disfunción ejecutiva, particularmente en la capacidad de la memoria de trabajo , también puede conducir a diversos grados de desregulación emocional , que puede manifestarse como depresión crónica , ansiedad o hiperemocionalidad . [12] Russell Barkley propuso un modelo híbrido del papel de la desinhibición conductual en la presentación del TDAH , que ha servido como base para muchas investigaciones sobre el TDAH y las implicaciones más amplias del sistema ejecutivo. [13]
Otros síntomas comunes y distintivos de disfunción ejecutiva incluyen conducta de utilización , que es la manipulación/uso compulsivo de objetos cercanos debido simplemente a su presencia y accesibilidad (en lugar de una razón funcional); y comportamiento de imitación , una tendencia a confiar en la imitación como medio principal de interacción social . [14] La investigación también sugiere que el cambio de configuración ejecutiva es un co-mediador con la precisión de la memoria episódica del sentimiento de conocimiento (FOK), de modo que la disfunción ejecutiva puede reducir la precisión de FOK. [15]
Existe cierta evidencia que sugiere que la disfunción ejecutiva puede producir efectos beneficiosos además de efectos desadaptativos. Abraham y otros. [16] demuestran que el pensamiento creativo en la esquizofrenia está mediado por una disfunción ejecutiva, y establecen una etiología firme para la creatividad en el psicoticismo, señalando una preferencia cognitiva por un pensamiento asociativo de arriba hacia abajo más amplio frente al pensamiento orientado a objetivos, que se parece mucho a aspectos del TDAH. Se postula que elementos de psicosis están presentes tanto en el TDAH como en la esquizofrenia/ esquizotipia debido a la superposición de dopamina . [17]
La causa de la disfunción ejecutiva es heterogénea, [18] ya que muchos procesos neurocognitivos están involucrados en el sistema ejecutivo y cada uno puede verse comprometido por una variedad de factores genéticos y ambientales. El aprendizaje y el desarrollo de la memoria a largo plazo desempeñan un papel en la gravedad de la disfunción ejecutiva a través de la interacción dinámica con las características neurológicas. Los estudios en neurociencia cognitiva sugieren que las funciones ejecutivas están ampliamente distribuidas por todo el cerebro, aunque se han aislado algunas áreas como contribuyentes principales. La disfunción ejecutiva también se estudia ampliamente en neuropsicología clínica, lo que permite establecer correlaciones entre dichos síntomas disejecutivos y sus correlatos neurológicos. Investigaciones más recientes confirman que la disfunción ejecutiva tiene una correlación positiva con trastornos del desarrollo neurológico como el trastorno del espectro autista (TEA) o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [19]
Los procesos ejecutivos están estrechamente integrados con las capacidades de recuperación de recuerdos para el control cognitivo general; en particular, la información sobre objetivos/tareas se almacena tanto en la memoria a corto como a largo plazo, y el desempeño efectivo requiere un almacenamiento y recuperación efectivos de esta información. [9]
La disfunción ejecutiva caracteriza muchos de los síntomas observados en numerosas poblaciones clínicas. En el caso del daño cerebral adquirido y de las enfermedades neurodegenerativas existe una etiología neurológica clara que produce síntomas disejecutivos. Por el contrario, los síndromes y trastornos se definen y diagnostican basándose en su sintomatología más que en su etiología. Así, mientras que la enfermedad de Parkinson, una enfermedad neurodegenerativa , causa disfunción ejecutiva, un trastorno como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es una clasificación dada a un conjunto de síntomas determinados subjetivamente que implican una disfunción ejecutiva; los modelos actuales indican que dichos síntomas clínicos son causados por disfunción ejecutiva. [13] [18]
Como se mencionó anteriormente, el funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario. [1] Se han realizado muchos estudios en un intento de identificar las regiones exactas del cerebro que conducen a la disfunción ejecutiva, produciendo una gran cantidad de información a menudo contradictoria que indica una distribución amplia e inconsistente de tales funciones. Una suposición común es que los procesos de control ejecutivo alterados están asociados con patología en las regiones prefrontales del cerebro. [20] Esto está respaldado hasta cierto punto por la literatura primaria, que muestra tanto la activación prefrontal como la comunicación entre la corteza prefrontal y otras áreas asociadas con funciones ejecutivas como los ganglios basales y el cerebelo . [18] [21]
En la mayoría de los casos de disfunción ejecutiva, los déficits se atribuyen a daño o disfunción del lóbulo frontal, o a una alteración en la conectividad frontosubcortical. [1] La neuroimagen con PET y fMRI ha confirmado la relación entre la función ejecutiva y la patología frontal funcional. [1] Los estudios de neuroimagen también han sugerido que algunas funciones constituyentes no están localizadas discretamente en las regiones prefrontales. [22] Los estudios de imágenes funcionales que utilizan diferentes pruebas de función ejecutiva han implicado que la corteza prefrontal dorsolateral es el sitio principal de activación cortical durante estas tareas. [23] Además, los estudios PET de pacientes con enfermedad de Parkinson han sugerido que las pruebas de función ejecutiva están asociadas con una función anormal en el globo pálido [1] y parecen ser el resultado genuino del daño de los ganglios basales . [1]
Con una carga cognitiva sustancial, las señales de resonancia magnética funcional indican una red común de cortezas frontal, parietal y occipital, tálamo y cerebelo. [24] Esta observación sugiere que la función ejecutiva está mediada por redes dinámicas y flexibles que se caracterizan mediante análisis de integración funcional y conectividad efectiva. [1] El circuito completo subyacente a la función ejecutiva incluye un circuito directo y uno indirecto. [23] El circuito neuronal responsable del funcionamiento ejecutivo está, de hecho, ubicado principalmente en el lóbulo frontal. [23] Este circuito principal se origina en la corteza prefrontal dorsolateral/corteza orbitofrontal y luego se proyecta a través del cuerpo estriado y el tálamo para regresar a la corteza prefrontal. [23]
No es sorprendente que las placas y los ovillos en la corteza frontal puedan causar alteraciones en las funciones, así como daños en las conexiones entre la corteza prefrontal y el hipocampo . [20] Otro punto importante es el hallazgo de que las imágenes estructurales de resonancia magnética vinculan la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca con los déficits cognitivos. [25]
La visión emergente sugiere que los procesos cognitivos se materializan a partir de redes que abarcan múltiples sitios corticales con funciones estrechamente colaborativas y superpuestas. [22] Un desafío para futuras investigaciones será mapear las múltiples regiones del cerebro que podrían combinarse entre sí de muchas maneras, dependiendo de los requisitos de la tarea. [22]
Se han identificado ciertos genes con una clara correlación con la disfunción ejecutiva y psicopatologías relacionadas. Según Friedman et al. (2008), [26] la heredabilidad de las funciones ejecutivas se encuentra entre las más altas de cualquier rasgo psicológico. Se ha demostrado repetidamente que el gen del receptor de dopamina D4 ( DRD4 ) con polimorfismo de repetición 7' (7R) se correlaciona fuertemente con el estilo de respuesta impulsiva en pruebas psicológicas de disfunción ejecutiva, particularmente en el TDAH clínico . [27] El gen catecol-o-metil transferasa ( COMT ) codifica una enzima que degrada los neurotransmisores de catecolaminas (DA y NE), y su polimorfismo Val158Met está relacionado con la modulación de la cognición y el comportamiento orientados a tareas (incluido el cambio de conjuntos [28 ] ) y la experiencia de recompensa, que son aspectos importantes del funcionamiento ejecutivo. La COMT también está relacionada con la respuesta al metilfenidato (medicación estimulante) en niños con TDAH. [29] Tanto el polimorfismo DRD4/7R como el COMT/Val158Met también se correlacionan con la disfunción ejecutiva en la esquizofrenia y el comportamiento esquizotípico. [30]
Hay varias medidas que se pueden emplear para evaluar las capacidades del funcionamiento ejecutivo de un individuo. Aunque un profesional no profesional capacitado que trabaje fuera de un entorno institucionalizado puede realizar de manera legal y competente muchas de estas medidas, un profesional capacitado que administre la prueba en un entorno estandarizado arrojará los resultados más precisos. [31]
La prueba del dibujo del reloj (CDT) es una tarea cognitiva breve que pueden utilizar los médicos que sospechan una disfunción neurológica basándose en la historia y el examen físico. Es relativamente fácil capacitar a personal no profesional para administrar un CDT. Por lo tanto, esta es una prueba que puede administrarse fácilmente en entornos educativos y geriátricos y puede utilizarse como medida precursora para indicar la probabilidad de déficits futuros o futuros. [32] Además, no se percibe que las diferencias generacionales, educativas y culturales afecten la utilidad del CDT. [33]
El procedimiento del CDT comienza con la instrucción al participante de dibujar un reloj que marca una hora específica (generalmente 11:10). Una vez completada la tarea, el administrador de la prueba dibuja un reloj con las manecillas configuradas a la misma hora específica. Luego se le pide al paciente que copie la imagen. [34] Los errores en el dibujo del reloj se clasifican según las siguientes categorías: omisiones, perseveraciones, rotaciones, extravíos, distorsiones, sustituciones y adiciones. [32] La memoria, la concentración, la iniciación, la energía, la claridad mental y la indecisión son medidas que se puntúan durante esta actividad. [35] Aquellos con déficits en el funcionamiento ejecutivo a menudo cometerán errores en el primer reloj pero no en el segundo. [32] En otras palabras, no podrán generar su propio ejemplo, pero mostrarán competencia en la tarea de copiar.
El mecanismo cognitivo implicado en la tarea de Stroop se denomina atención dirigida. La tarea de Stroop requiere que el participante participe y permite la evaluación de procesos como la gestión de la atención, la velocidad y precisión de la lectura de palabras y colores y la inhibición de estímulos competitivos. [36] El estímulo es una palabra de color que está impresa en un color diferente al que se lee en la palabra escrita. Por ejemplo, la palabra "rojo" está escrita en fuente azul. Se debe clasificar verbalmente el color en el que se muestra/imprime la palabra, ignorando la información proporcionada por la palabra escrita. En el ejemplo antes mencionado, esto requeriría que el participante dijera "azul" cuando se le presentara el estímulo. Aunque la mayoría de las personas mostrarán cierta desaceleración cuando se les presente un texto incompatible o un color de fuente, esto es más grave en personas con déficit de inhibición. La tarea de Stroop aprovecha el hecho de que la mayoría de los humanos son tan competentes en la lectura de palabras sobre colores que es extremadamente difícil ignorar esta información y, en cambio, reconocer, reconocer y decir el color en el que está impresa la palabra. [37] La tarea de Stroop es una evaluación de la vitalidad atencional y la flexibilidad. [36] Las variaciones más modernas de la tarea de Stroop tienden a ser más difíciles y, a menudo, intentan limitar la sensibilidad de la prueba. [38]
Otra prueba destacada de disfunción ejecutiva se conoce como prueba de creación de senderos . Esta prueba se compone de dos partes principales (Parte A y Parte B). La Parte B se diferencia de la Parte A específicamente en que evalúa factores más complejos de control motor y percepción. [39] La parte B de la prueba de creación de senderos consta de múltiples círculos que contienen letras (AL) y números (1-12). El objetivo del participante para esta prueba es conectar los círculos en orden, alternando entre número y letra (por ejemplo, 1-A-2-B) de principio a fin. [40] El participante debe no levantar el lápiz de la página. La tarea también se cronometra como medio para evaluar la velocidad de procesamiento. [41] Las tareas de cambio de conjunto en la Parte B tienen bajas demandas de selección motora y perceptiva y, por lo tanto, proporcionan un índice más claro de la función ejecutiva. [39] A lo largo de esta tarea, algunas de las habilidades de la función ejecutiva que se miden incluyen la impulsividad, la atención visual y la velocidad motora. [41]
La Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) se utiliza para determinar la competencia de un individuo en el razonamiento abstracto y la capacidad de cambiar las estrategias de resolución de problemas cuando sea necesario. [36] Estas habilidades están determinadas principalmente por los lóbulos frontales y los ganglios basales , que son componentes cruciales del funcionamiento ejecutivo; [42] haciendo del WCST una buena medida para este propósito. [43]
El WCST utiliza una baraja de 128 cartas que contiene cuatro cartas de estímulo. [36] Las figuras de las cartas difieren en color, cantidad y forma. Luego, a los participantes se les entrega un montón de tarjetas adicionales y se les pide que relacionen cada una con una de las tarjetas anteriores. Normalmente, los niños de entre 9 y 11 años pueden mostrar la flexibilidad cognitiva necesaria para esta prueba. [44]
La amplia gama de funciones del sistema ejecutivo depende de una amplia gama de procesos neurocognitivos y es fundamental para ellos. La presentación clínica de una disfunción ejecutiva grave que no está relacionada con una enfermedad o trastorno específico se clasifica como síndrome disejecutivo y, a menudo, aparece después de un daño en los lóbulos frontales de la corteza cerebral . [45] Como resultado, la disfunción ejecutiva está implicada etiológicamente y/o comorbilidadmente en muchas enfermedades psiquiátricas, que a menudo muestran los mismos síntomas que el síndrome disejecutivo. Ha sido evaluado e investigado ampliamente en relación con los trastornos cognitivos del desarrollo, los trastornos psicóticos , los trastornos afectivos y los trastornos de conducta , así como con las enfermedades neurodegenerativas y la lesión cerebral adquirida (LCA).
El síndrome de dependencia ambiental es un síndrome disejecutivo caracterizado por una dependencia conductual significativa de las señales ambientales y está marcado por un comportamiento excesivo de imitación y utilización. [46] Se ha observado en pacientes con una variedad de etiologías que incluyen LCA, exposición al tartrato de fendimetrazina, [47] accidente cerebrovascular y diversas lesiones del lóbulo frontal. [46]
La esquizofrenia se describe comúnmente como un trastorno mental en el que una persona se aleja de la realidad debido a alteraciones en el patrón de pensamiento y percepción. [48] Aunque la etiología no se comprende completamente, está estrechamente relacionada con la actividad dopaminérgica y está fuertemente asociada con elementos neurocognitivos y genéticos de la disfunción ejecutiva. [30] Las personas con esquizofrenia pueden demostrar amnesia en partes de su memoria episódica . El daño observado a la memoria explícita, a la que se accede conscientemente, generalmente se atribuye a los pensamientos fragmentados que caracterizan el trastorno. [48] Se sugiere que estos pensamientos fragmentados producen una organización igualmente fragmentada en la memoria durante la codificación y el almacenamiento, lo que dificulta la recuperación. Sin embargo, la memoria implícita generalmente se conserva en pacientes con esquizofrenia.
Los pacientes con esquizofrenia demuestran un rendimiento mejorado en medidas de atención y concentración visual y verbal, así como en el recuerdo inmediato de dígitos, lo que sugiere que los déficits observados no pueden atribuirse a déficits de atención o memoria a corto plazo . [49] Sin embargo, el rendimiento deficiente se midió mediante medidas psicométricas que se suponía que evaluaban la función ejecutiva de orden superior. La memoria de trabajo y las deficiencias en la multitarea suelen caracterizar el trastorno. [16] Las personas con esquizofrenia también tienden a demostrar déficits en la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva. [50]
Los pacientes a menudo demuestran déficits notables en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, tal como lo conceptualizaron Baddeley y Hitch . Sin embargo, el rendimiento en tareas asociadas con el bucle fonológico y el bloc de dibujo visuoespacial suele verse menos afectado. [48] [51] Más específicamente, los pacientes con esquizofrenia muestran deterioro del componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, específico de tareas en las que se requiere el sistema visuoespacial para el control ejecutivo central. [49] El sistema fonológico parece estar más generalmente a salvo en general.
Una tríada de síntomas centrales (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) caracterizan el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Las personas con TDAH a menudo experimentan problemas de organización, disciplina y establecimiento de prioridades, y estas dificultades suelen persistir desde la niñez hasta la edad adulta. [52] Tanto en niños como en adultos con TDAH, se ha encontrado una disfunción ejecutiva subyacente que involucra las regiones prefrontales y otras estructuras subcorticales interconectadas. [52] Como resultado, las personas con TDAH comúnmente obtienen peores resultados que los controles emparejados en control de interferencias, flexibilidad mental y fluidez verbal. [13] [52] [53] Además, se observa un deterioro más central en la autorregulación en los casos de TDAH. [13] Sin embargo, algunas investigaciones han sugerido la posibilidad de que la gravedad de la disfunción ejecutiva en personas con TDAH disminuya con la edad a medida que aprenden a compensar los déficits antes mencionados. [52] Por lo tanto, se cree que una disminución en la disfunción ejecutiva en adultos con TDAH en comparación con niños con TDAH refleja estrategias compensatorias empleadas en nombre de los adultos (por ejemplo, usar horarios para organizar tareas) en lugar de diferencias neurológicas.
Aunque el TDAH normalmente se ha conceptualizado en un paradigma de diagnóstico categórico, también se ha propuesto que este trastorno debería considerarse dentro de un modelo conductual más dimensional que vincule las funciones ejecutivas con los déficits observados. [53] Sus defensores argumentan que las concepciones clásicas del TDAH localizan falsamente el problema en la percepción (entrada) en lugar de centrarse en los procesos internos implicados en la producción de la conducta adecuada (salida). [53] Además, otros han teorizado que el desarrollo apropiado de la inhibición (algo que se considera que falta en personas con TDAH) es esencial para el desempeño normal de otras habilidades neuropsicológicas como la memoria de trabajo y la autorregulación emocional. [13] Por lo tanto, dentro de este modelo, los déficits en la inhibición se conceptualizan como desarrollo y el resultado de sistemas ejecutivos que operan de manera atípica.
El autismo se diagnostica basándose en la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deteriorado en la interacción y comunicación social y un repertorio marcadamente restringido o repetitivo de movimientos, actividades y/o intereses estereotipados. Es un trastorno que se define según el comportamiento ya que no se conocen marcadores biológicos específicos. [48] Debido a la variabilidad en la gravedad y el deterioro en el funcionamiento que presentan las personas autistas, el trastorno generalmente se conceptualiza como existente a lo largo de un continuo (o espectro) de gravedad.
Los individuos autistas comúnmente muestran deterioro en tres áreas principales del funcionamiento ejecutivo: [54] [55] [56] [57]
Aunque ha habido cierto debate, en general ya no se considera que la inhibición sea un déficit de la función ejecutiva en las personas autistas. [54] [57] Los individuos autistas han demostrado un rendimiento diferencial en varias pruebas de inhibición, y los resultados se toman para indicar una dificultad general en la inhibición de una respuesta habitual. [57] Sin embargo, el rendimiento en la tarea Stroop , por ejemplo, no se ha visto afectado en relación con los controles emparejados. Una explicación alternativa ha sugerido que los individuos autistas aprueban pruebas de función ejecutiva que demuestran una justificación clara. [57] Desde este punto de vista, es el diseño de las medidas de inhibición lo que ha estado implicado en la observación del deterioro del rendimiento en lugar de que la inhibición sea un déficit central.
En general, los individuos autistas muestran un desempeño relativamente moderado en tareas que no requieren mentalización . [48] Estos incluyen: uso de palabras de deseo y emoción, secuenciación de imágenes de comportamiento y reconocimiento de expresiones emocionales faciales básicas. Por el contrario, los individuos autistas típicamente demostraron un desempeño deficiente en tareas que sí requieren mentalización. [48] Estos incluyen: creencias falsas, uso de palabras de creencias e ideas, secuenciación de imágenes mentalistas y reconocimiento de emociones complejas como las intrigas.
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por altibajos (depresión) del estado de ánimo. Estos cambios de humor a veces se alternan rápidamente (cambios en días o semanas) y otras no tan rápidamente (en semanas o meses). [56] La investigación actual proporciona pruebas sólidas de deterioros cognitivos en personas con trastorno bipolar, particularmente en la función ejecutiva y el aprendizaje verbal. [60] Además, estos déficits cognitivos parecen ser consistentes entre culturas, [60] lo que indica que estos deterioros son característicos del trastorno y no atribuibles a diferencias en valores, normas o prácticas culturales. Los estudios de neuroimagen funcional han implicado anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior como volumétricamente diferentes en individuos con trastorno bipolar. [60]
Los individuos afectados por el trastorno bipolar presentan déficits en el pensamiento estratégico, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la atención y la iniciación que son independientes del estado afectivo. [56] [61] En contraste con el deterioro cognitivo más generalizado demostrado en personas con esquizofrenia, por ejemplo, los déficits en el trastorno bipolar suelen ser menos graves y más restringidos. Se ha sugerido que una "desregulación estable de la función prefrontal o del circuito frontal subcortical [del cerebro] puede ser la base de los trastornos cognitivos del trastorno bipolar". [62] Se sugiere que la disfunción ejecutiva en el trastorno bipolar está asociada particularmente con el estado maníaco, y se explica en gran medida en términos del trastorno del pensamiento formal que es una característica de la manía. [62] Sin embargo, es importante señalar que los pacientes con trastorno bipolar con antecedentes de psicosis demostraron un mayor deterioro en las medidas del funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo espacial en comparación con los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis [61] , lo que sugiere que los síntomas psicóticos son correlacionado con disfunción ejecutiva.
La enfermedad de Parkinson (EP) implica principalmente daño a las estructuras cerebrales subcorticales y generalmente se asocia con dificultades de movimiento, además de problemas con la memoria y los procesos de pensamiento. [48] Las personas afectadas por la EP a menudo demuestran dificultades en la memoria de trabajo , un componente del funcionamiento ejecutivo. Los déficits cognitivos encontrados en el proceso temprano de la EP parecen involucrar principalmente las funciones fronto-ejecutivas. [63] Además, los estudios sobre el papel de la dopamina en la cognición de los pacientes con EP han sugerido que los pacientes con EP con una suplementación inadecuada de dopamina tienen un mayor deterioro en su desempeño en las medidas del funcionamiento ejecutivo. [64] Esto sugiere que la dopamina puede contribuir a los procesos de control ejecutivo. En pacientes con EP se han informado aumento de la distracción, problemas en la formación de conjuntos y en el mantenimiento y cambio de conjuntos de atención, déficits en funciones ejecutivas como la planificación autodirigida, la resolución de problemas y la memoria de trabajo. [63] En términos de memoria de trabajo específicamente, las personas con EP muestran déficits en las áreas de: a) memoria de trabajo espacial; b) aspectos ejecutivos centrales de la memoria de trabajo; c) pérdida de recuerdos episódicos ; d) localizar los acontecimientos en el tiempo. [48] [63] [64]
Los medicamentos a base de metilfenidato y anfetaminas son tratamientos de primera línea para el TDAH. [67] [68] En promedio, estos estimulantes son más efectivos para tratar los síntomas centrales del TDAH, incluida la disfunción ejecutiva, que el tratamiento psicosocial solo. [69] [70] Su eficacia en el tratamiento del TDAH se encuentra entre las más altas de cualquier medicamento psicotrópico que trate cualquier afección psiquiátrica. [67] El tratamiento con metilfenidato [69] u otros medicamentos para el TDAH [70] reduce los síntomas centrales del TDAH igualmente bien con o sin tratamiento psicosocial. Sin embargo, el tratamiento psicosocial puede conferir otros beneficios. [70]
Desde 1997, existe una práctica clínica y experimental de tratamiento psicosocial para adultos con disfunción ejecutiva y, en particular, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El tratamiento psicosocial aborda las múltiples facetas de las dificultades ejecutivas y, como sugiere el nombre, cubre los déficits académicos, ocupacionales y sociales. El tratamiento psicosocial facilita marcadas mejoras en los principales síntomas de disfunción ejecutiva, como la gestión del tiempo, la organización y la autoestima. [71] Se ha descubierto que un tipo de tratamiento psicosocial es particularmente útil: el entrenamiento conductual para padres (BPT). La capacitación conductual para padres (BPT) ayuda a los padres a aprender, con la ayuda de un profesional de salud mental capacitado, cómo ayudar a sus hijos a comportarse mejor. Esto describe el uso adecuado de la recompensa y el castigo con el niño, utilizando principalmente métodos de refuerzo positivo y negativo en lugar de castigo. Por ejemplo, quitar un refuerzo positivo como un elogio, en lugar de añadir un castigo. [72] Los tratamientos psicosociales también son eficaces para adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Un estudio muestra que existen varias intervenciones psicosociales útiles que también ayudan a los adultos con TDAH a vivir una vida mejor. Estos incluyeron entrenamiento en atención plena, terapia conductual de base cognitiva, así como educación para ayudar a los participantes a reconocer conductas problemáticas en sus vidas. [73]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento sugerido con frecuencia para la disfunción ejecutiva, pero ha demostrado una eficacia limitada. Sin embargo, un estudio de TCC en un entorno de rehabilitación grupal mostró un aumento significativo en los resultados positivos del tratamiento en comparación con la terapia individual. Los síntomas autoinformados por los pacientes en 16 elementos diferentes relacionados con el TDAH/ejecutivos se redujeron después del período de tratamiento. [74]
Se ha examinado el uso de estímulos auditivos en el tratamiento del síndrome disejecutivo. La presentación de estímulos auditivos provoca una interrupción en la actividad actual, lo que parece ayudar a prevenir el "descuido de objetivos" al aumentar la capacidad de los pacientes para controlar el tiempo y centrarse en los objetivos. Ante tales estímulos, los sujetos ya no se desempeñaban por debajo del coeficiente intelectual promedio de su grupo de edad. [75]
Los pacientes con lesión cerebral adquirida también han estado expuestos a un entrenamiento en gestión de objetivos (GMT). Las habilidades GMT están asociadas con tareas de lápiz y papel que son adecuadas para pacientes que tienen dificultades para establecer metas. Estos estudios respaldan la eficacia del GMT y el tratamiento de la disfunción ejecutiva debida a la LCA. [76]
Comprender cómo la disfunción ejecutiva da forma al desarrollo tiene implicaciones sobre cómo conceptualizamos las funciones ejecutivas y su papel en la configuración del individuo. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno de oposición desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits en el funcionamiento ejecutivo. [77] El foco principal de la investigación actual ha sido la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de escenario, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los controles emparejados y los grupos clínicos con funcionamiento normal en las medidas del funcionamiento ejecutivo. [77]
Algunas investigaciones han sugerido un vínculo entre la capacidad de un niño para obtener información sobre el mundo que lo rodea y la capacidad de anular las emociones para comportarse apropiadamente. [78] Un estudio requirió que los niños realizaran una tarea de una serie de pruebas psicológicas, y su desempeño se utilizó como medida de la función ejecutiva. [78] Las pruebas incluyeron evaluaciones de: funciones ejecutivas (autorregulación, seguimiento, atención, flexibilidad en el pensamiento), lenguaje, sensoriomotora, visoespacial y aprendizaje, además de la percepción social. Los hallazgos sugirieron que el desarrollo de la teoría de la mente en niños más pequeños está relacionado con las capacidades de control ejecutivo, con un desarrollo deficiente en individuos que exhiben signos de disfunción ejecutiva. [78]
Tanto el TDAH como la obesidad son trastornos complicados y cada uno produce un gran impacto en el bienestar social de un individuo. [79] Al ser un trastorno tanto físico como psicológico, se ha reforzado el hecho de que las personas obesas con TDAH necesitan más tiempo de tratamiento (con costos asociados) y tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones físicas y emocionales. [79] La capacidad cognitiva para desarrollar una autoconstrucción integral y la capacidad de demostrar una regulación emocional capaz es un déficit central observado en personas con TDAH y está relacionado con déficits en la función ejecutiva. [79] En general, el bajo funcionamiento ejecutivo observado en personas con TDAH se ha correlacionado con tendencias a comer en exceso, así como con la alimentación emocional. [79] Este interés particular en la relación entre el TDAH y la obesidad rara vez se evalúa clínicamente y puede merecer más atención en futuras investigaciones.
Se ha dado a conocer que los niños pequeños con problemas de conducta muestran una capacidad verbal y funciones ejecutivas deficientes. [80] La distinción exacta entre el estilo de crianza y la importancia de la estructura familiar en el desarrollo infantil aún no está clara. Sin embargo, en la infancia y la primera infancia, la crianza de los hijos se encuentra entre las influencias externas más críticas sobre la reactividad del niño. [81] En el estudio de Mahoney sobre la comunicación materna, los resultados indicaron que la forma en que las madres interactuaban con sus hijos representaba casi el 25% de la variabilidad en la tasa de desarrollo de los niños. [82] Cada niño es único, lo que hace que la crianza de los hijos sea un desafío emocional que debería estar más estrechamente relacionado con el nivel de autorregulación emocional del niño (persistencia, frustración y cumplimiento). [81] Un enfoque prometedor que se está investigando actualmente entre niños con discapacidad intelectual y sus padres es la enseñanza receptiva. La enseñanza receptiva es un plan de estudios de intervención temprana diseñado para abordar las necesidades cognitivas, lingüísticas y sociales de niños pequeños con problemas de desarrollo. [83] Basado en el principio de "aprendizaje activo", [83] la enseñanza receptiva es un método que actualmente está siendo aplaudido como adaptable para los cuidadores individuales, los niños y sus necesidades combinadas [82] El efecto de los estilos de crianza en el desarrollo de los niños Es un área importante de investigación que parece estar en constante evolución y alteración. No hay duda de que existe un vínculo destacado entre la interacción de los padres y el desarrollo infantil, pero la mejor técnica de crianza sigue variando entre los expertos.
El lóbulo prefrontal controla dos dominios de funcionamiento ejecutivo relacionados. La primera es la mediación de las habilidades involucradas en la planificación, la resolución de problemas y la comprensión de información, así como la participación en procesos de memoria de trabajo y atención controlada. En este sentido, el lóbulo prefrontal interviene en el tratamiento de situaciones cotidianas básicas, especialmente aquellas que implican funciones metacognitivas. [84] El segundo dominio implica la capacidad de satisfacer necesidades biológicas a través de la coordinación de la cognición y las emociones, ambas asociadas con las áreas frontal y prefrontal. [84]
Desde una perspectiva evolutiva, se ha planteado la hipótesis de que el sistema ejecutivo puede haber evolucionado para cumplir varios propósitos adaptativos. [85] El lóbulo prefrontal en humanos se ha asociado tanto con funciones ejecutivas metacognitivas como con funciones ejecutivas emocionales. [84] La teoría y la evidencia sugieren que los lóbulos frontales en otros primates también median y regulan las emociones, pero no demuestran las habilidades metacognitivas que se demuestran en los humanos. [84] Esta singularidad del sistema ejecutivo para los humanos implica que también había algo único en el entorno de los humanos ancestrales, lo que dio lugar a la necesidad de funciones ejecutivas como adaptaciones a ese entorno. [85] Algunos ejemplos de posibles problemas adaptativos que se habrían resuelto mediante la evolución de un sistema ejecutivo son: intercambio social, imitación y aprendizaje observacional, comprensión pedagógica mejorada, construcción y uso de herramientas, y comunicación efectiva. [85]
De manera similar, algunos han argumentado que las capacidades metacognitivas únicas demostradas por los humanos han surgido del desarrollo de una cultura y un sistema lingüístico (simbolización) sofisticados. [84] Además, en un contexto de desarrollo, se ha propuesto que cada capacidad de la función ejecutiva se originó como una forma de comportamiento público dirigido al entorno externo, pero luego se volvió autodirigida y finalmente se volvió privada para el individuo, a lo largo del tiempo. el curso del desarrollo de la autorregulación. [85] Estos cambios de función ilustran la estrategia evolutivamente destacada de maximizar las consecuencias sociales a largo plazo sobre las de corto plazo, a través del desarrollo de un control interno del comportamiento. [85]
Es más probable que los problemas de flexibilidad estén relacionados con la ansiedad [86] y que los problemas de metacognición estén relacionados con la depresión. [87]
En el entorno del aula, los niños con disfunción ejecutiva suelen demostrar déficits de habilidades que pueden clasificarse en dos amplios dominios: a) habilidades de autorregulación; yb) habilidades orientadas a objetivos. [88] La siguiente tabla es una adaptación del resumen de McDougall [88] y proporciona una descripción general de los déficits específicos de funciones ejecutivas que se observan comúnmente en el aula. También ofrece ejemplos de cómo es probable que estos déficits se manifiesten en el comportamiento.
Habilidades de autorregulación
Habilidades orientadas a objetivos
Los profesores desempeñan un papel crucial en la implementación de estrategias destinadas a mejorar el éxito académico y el funcionamiento en el aula en personas con disfunción ejecutiva. En un entorno de aula, el objetivo de la intervención debería ser, en última instancia, aplicar control externo, según sea necesario (por ejemplo, adaptar el entorno para que se adapte al niño, proporcionar apoyo de un adulto) en un intento de modificar las conductas problemáticas o complementar los déficits de habilidades. [89] En última instancia, las dificultades de la función ejecutiva no deben atribuirse a rasgos o características negativas de la personalidad (por ejemplo, pereza, falta de motivación, apatía y terquedad), ya que estas atribuciones no son útiles ni precisas.
Se deben considerar varios factores en el desarrollo de estrategias de intervención. Estos incluyen, entre otros: nivel de desarrollo del niño, discapacidades comórbidas, cambios ambientales, factores motivadores y estrategias de entrenamiento. [88] [89] También se recomienda que las estrategias adopten un enfoque proactivo en el manejo del comportamiento o los déficits de habilidades (cuando sea posible), en lugar de adoptar un enfoque reactivo. [88] Por ejemplo, ser consciente de dónde un estudiante puede tener dificultades a lo largo del día puede ayudar al maestro a planificar para evitar estas situaciones o a planificar para adaptarse a las necesidades del estudiante.
Las personas con disfunción ejecutiva tienen una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta y, por lo tanto, suelen tardar más en completar las tareas que las personas que demuestran capacidades típicas de función ejecutiva. Esto puede resultar frustrante para el individuo y puede servir para impedir el progreso académico. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno de oposición desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits en el funcionamiento ejecutivo. [57] El foco principal de la investigación actual ha sido la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de escenario, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los controles emparejados y los grupos clínicos que funcionan normalmente, en las medidas del funcionamiento ejecutivo. [57]
Además, algunas personas con TDAH informan que experimentan frecuentes sensaciones de somnolencia. [90] Esto puede dificultar su atención en conferencias, lecturas y realización de tareas. También se ha descubierto que las personas con este trastorno requieren más estímulos para el procesamiento de información en lectura y escritura. [57] El procesamiento lento puede manifestarse en el comportamiento como una señal de falta de motivación por parte del alumno. Sin embargo, el procesamiento lento refleja un deterioro de la capacidad de coordinar e integrar múltiples habilidades y fuentes de información. [90]
La principal preocupación de las personas con autismo respecto al aprendizaje es la imitación de habilidades. [57] Esto puede ser una barrera en muchos aspectos, como aprender sobre las intenciones, los estados mentales, el habla, el lenguaje y las habilidades sociales generales de los demás. [57] Las personas con autismo tienden a depender de las rutinas que ya dominan y tienen dificultades para iniciar nuevas tareas no rutinarias. Aunque se estima que entre el 25% y el 40% de las personas con autismo también tienen una discapacidad de aprendizaje, muchas demostrarán una impresionante memoria de memoria y de conocimiento factual. [57] Como tal, la repetición es el método principal y más exitoso de instrucción cuando se enseña a personas con autismo. [90]
Estar atento y concentrado con las personas con síndrome de Tourette es un proceso difícil. Las personas afectadas por este trastorno tienden a distraerse con facilidad y actuar de forma muy impulsiva. [91] Por eso es muy importante tener un ambiente tranquilo con pocas distracciones para el mejor ambiente de aprendizaje. Concentrarse es particularmente difícil para quienes padecen el síndrome de Tourette comorbido con otros trastornos como el TDAH o el trastorno obsesivo-compulsivo , lo que dificulta mucho la concentración. [91] Además, se puede encontrar que estas personas repiten palabras o frases de manera constante, ya sea inmediatamente después de aprenderlas o después de un período de tiempo retrasado. [91]
Se ha descubierto que la disfunción prefrontal es un marcador de conducta criminal persistente. [92] La corteza prefrontal participa en funciones mentales que incluyen; gama afectiva de emociones, previsión y autocontrol. [92] Además, existe una escasez de control mental que muestran los individuos con una disfunción en esta área sobre su comportamiento, flexibilidad y autocontrol reducidos y dificultad para concebir consecuencias conductuales, que pueden concluir en un comportamiento inestable (o criminal). [92] [93] En un estudio de 2008 realizado por Barbosa & Monteiro, se descubrió que los delincuentes recurrentes que se consideraron en este estudio tenían disfunción ejecutiva. [92] En vista del hecho de que las anomalías en la función ejecutiva pueden limitar la forma en que las personas responden a los programas de rehabilitación y resocialización [92], estos hallazgos de los delincuentes recurrentes están justificados. Se han discernido relaciones estadísticamente significativas entre el comportamiento antisocial y los déficits de la función ejecutiva. [94] Estos hallazgos se relacionan con la inestabilidad emocional que está relacionada con la función ejecutiva como un síntoma perjudicial que también puede estar relacionado con el comportamiento criminal. Por el contrario, no está clara la especificidad del comportamiento antisocial con los déficits de funciones ejecutivas en comparación con otros déficits neuropsicológicos generalizados. [94] La deficiencia incontrolable de la función ejecutiva tiene una mayor expectativa de comportamiento agresivo que puede resultar en un acto criminal. [95] [96] La lesión orbitofrontal también dificulta la capacidad de evitar riesgos, emitir juicios sociales y puede causar agresión refleja. [95] Una respuesta común a estos hallazgos es que la mayor incidencia de lesiones cerebrales entre la población criminal puede deberse al peligro asociado con una vida delictiva. [92] Junto con este razonamiento, se asumiría que algún otro rasgo de personalidad es responsable del desprecio por la aceptabilidad social y la reducción de la aptitud social.
Además, algunos piensan que la disfunción no puede ser toda la culpa. [95] Hay factores ambientales que interactúan y que también influyen en la probabilidad de una acción criminal. Esta teoría propone que los individuos con este déficit son menos capaces de controlar los impulsos o prever las consecuencias de acciones que parecen atractivas en ese momento (ver arriba) y que también suelen ser provocadas por factores ambientales. Hay que reconocer que las frustraciones de la vida, combinadas con una capacidad limitada para controlar los acontecimientos de la vida, pueden fácilmente causar agresión y/u otras actividades criminales.
Los estimulantes, un tratamiento de primera línea para esta afección, se encuentran entre los medicamentos psicotrópicos más eficaces y estudiados.
... Existe una variedad de opciones de tratamiento exitosas.
De estos, los estimulantes se consideran tratamientos de primera línea para el TDAH, respaldados por décadas de investigación y un historial de respuesta sólida, buena tolerabilidad y seguridad a lo largo de la vida.
El presente metanálisis investigó la eficacia del metilfenidato de acción corta, los tratamientos psicosociales y su combinación sobre los síntomas del TDAH y el ODD/CD, el comportamiento social y el funcionamiento académico en niños en edad escolar con TDAH... Con respecto a los síntomas del TDAH , tanto el metilfenidato como las condiciones combinadas fueron igualmente eficaces en la reducción de los síntomas y se informaron mejoras muy grandes después del tratamiento.
Aunque el tamaño del efecto medio ponderado de la condición de tratamiento psicosocial fue de moderado a grande, esta modalidad de tratamiento fue significativamente menos efectiva que las otras dos modalidades de tratamiento.
Para los síntomas del TDAH, nuestra gestión de medicamentos cuidadosamente diseñada fue superior al tratamiento conductual y a la atención comunitaria de rutina que incluía medicamentos.
Nuestro tratamiento combinado no produjo beneficios significativamente mayores que el manejo con medicamentos para los síntomas centrales del TDAH, pero puede haber proporcionado ventajas modestas para los síntomas no relacionados con el TDAH y resultados de funcionamiento positivos.
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