Los despertares confusionales se clasifican como “despertares parciales en los que el estado de conciencia permanece alterado durante varios minutos sin que lo acompañen trastornos importantes del comportamiento o respuestas autonómicas graves”. [1] Puede haber amnesia completa o parcial de los episodios. [2]
Los despertares confusionales van acompañados de confusión mental y desorientación, relativa falta de respuesta a los estímulos ambientales y dificultad para despertar al sujeto. [3] [4] [5] La vocalización acompañada de un habla coherente es común. [3] Los pacientes pueden parecer molestos y algunos de ellos se vuelven agresivos o agitados. [4] Al igual que en el caso de los niños, intentar despertar o consolar a un paciente adulto puede aumentar la agitación. [4] Los despertares confusionales pueden ocurrir durante o después de un despertar del sueño profundo (ver sueño de ondas lentas ) y al intentar despertar al sujeto del sueño por la mañana. [3]
En los niños, los despertares confusionales a menudo pueden reproducirse artificialmente despertándolos durante el sueño profundo. [3] Sin embargo, no tiene ninguna importancia clínica sin una investigación más profunda. Los niños que viven un episodio de excitación confusa normalmente se sientan en la cama, gimen, lloran, gimen y pueden pronunciar palabras como "no" o "vete". Siguen angustiados e inconsolables a pesar de todos los esfuerzos de sus padres. Paradójicamente, los esfuerzos de los padres pueden aumentar la agitación del niño. La aparición de los síntomas suele ocurrir entre 2 y 3 horas después del inicio del sueño (en el momento de la transición de un sueño de ondas lentas a una etapa de sueño más ligero) y esos eventos pueden durar de 10 a 30 minutos. Los pacientes generalmente se despiertan sin ningún recuerdo del evento. Es necesario distinguir los despertares confusionales en adultos de los de los niños. [3]
Los despertares confusionales se asocian con un despertar conductual con actividad electroencefalográfica persistente de ondas lentas (ver sueño de ondas lentas ) durante el sueño con movimientos oculares no rápidos (NREM). [6] Sugiere que la red sensoriomotora se activa mientras las áreas no sensoriomotoras todavía están "dormidas". El estado alterado de conciencia puede explicarse por una actividad delta hipersincrónica (ver onda delta ) en la red que involucra las cortezas frontoparietales (lo que sugiere estar "dormido") y actividades de mayor frecuencia en las cortezas sensoriomotora, orbitofrontal y lateral temporal (lo que sugiere un " despertar"). [6] [7]
Los despertares confusionales a menudo se han relacionado con la violencia relacionada con el sueño (autolesiones o lesiones a la pareja de cama). [8] [9] [10] [11] Este último resalta importantes cuestiones médicas y legales cuando se sospecha que tales comportamientos han causado un delito penal. [12] El primer caso documentado de homicidio como resultado de una confusión se remonta a la época medieval en el caso del leñador de Silesia Bernard Schedmaizig. [13] Las conductas sexuales anormales relacionadas con el sueño (también llamadas sexsomnia o sexo durante el sueño ) se clasifican principalmente como despertares confusionales y, más raramente, se asocian con el sonambulismo (también conocido como sonambulismo). [12] Incluso si la violencia relacionada con el sueño puede ocurrir durante un episodio de excitación confusional, sigue siendo extremadamente rara y no existe una predisposición específica a la agresión durante estos episodios. [8]
Los comportamientos violentos en los despertares confusos difieren ligeramente de los del sonambulismo o los terrores nocturnos. [8] Sobre todo, durante un episodio de excitación confusional el paciente nunca abandona la cama, a diferencia del sonambulismo. Un compañero de cama o un padre que intenta calmar o contener al paciente agarrándolo puede desencadenar una reacción violenta como ocurre con los sonámbulos. En caso de un despertar confusional desencadenado por un intento de despertar al paciente, pueden ocurrir comportamientos violentos casi espontáneamente. A diferencia de los despertares confusionales y el sonambulismo, los pacientes que experimentan terrores nocturnos parecen reaccionar ante algún tipo de imagen aterradora. Por lo tanto, la reacción violenta puede ocurrir si se encuentra o está cerca de otro individuo. [8]
Según la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2), [1] los despertares confusionales se clasifican en parasomnias NREM integradas en los eventos motores paroxísticos no epilépticos durante el sueño, que incluyen (1) parasomnia , (2) Trastornos del movimiento relacionados con el sueño y (3) Síntomas aislados, variantes aparentemente normales y problemas no resueltos. Las parasomnias NREM (o trastornos de la excitación) también incluyen los terrores nocturnos (ver terror nocturno ) y el sonambulismo . Los despertares confusionales se caracterizan por movimientos más o menos complejos sin levantarse de la cama con lloriqueos, sentarse en la cama y cierta articulación sin caminar ni terror. [14] [15] En comparación, en el caso de otras parasomnias del despertar, la edad de inicio del sonambulismo es generalmente entre los 5 y los 10 años, mientras que los despertares confusionales y los terrores nocturnos pueden ocurrir 3 años antes. Los terrores nocturnos se caracterizan principalmente por gritos, agitación, enrojecimiento, sudoración y sólo comparten la inconsolabilidad con despertares confusos. [14] La actual tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) agregó los trastornos alimentarios relacionados con el sueño a los trastornos del despertar del sueño NREM. [dieciséis]
En este momento, los despertares confusionales no se consideran un trastorno en la actual quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V). [17] Esta ausencia puede explicarse por el hecho de que la comunidad científica no ha estudiado suficientemente los despertares confusionales. [2]
La evaluación “debe incluir una historia médica completa, un examen físico, neurológico y de desarrollo, y una descripción detallada de los eventos nocturnos, los horarios de sueño-vigilia y el comportamiento diurno”. [3] Sin embargo, los episodios tienen una larga duración y una tasa baja de recurrencia en la misma noche. Incluso si la amnesia generalmente sigue a episodios de excitación confusa, no es un rasgo distintivo relacionado con la gravedad [2] [16] .
Es posible que se requiera una videopolisomnografía (ver polisomnografía ) si la historia de vida no es típica. [3] En caso de sospecha, se anima a los padres a utilizar una cámara infrarroja para registrar el comportamiento de su hijo durante el sueño. [15] La asociación de grabaciones de vídeo de episodios nocturnos con características históricas es una herramienta importante para comprender y diagnosticar correctamente el trastorno de forma diferente a otros episodios de parasomnia. [18] Los despertares confusionales, así como las parasomnias de despertar en general, deben distinguirse de las crisis epilépticas sobre la base de las características clínicas y electroencefalográficas (ver electroencefalografía ). [3]
La mayoría de los niños superan la afección al final de la adolescencia, si no antes. [3] El manejo incluye principalmente tratamientos no farmacológicos y pautas de comportamiento diario, pero puede incluir medidas de seguridad y/o medicamentos si el paciente está en peligro por su comportamiento:
La prevalencia actual de despertares confusos varía según el año y la población de la muestra y es aproximadamente del 4% [20] (4,2% en 1999 en la población de muestra del Reino Unido, [21] 6,1% (15-24 años), 3,3% (25 –34 años) y 2% (35+ años) en 2000 en la población de muestra del Reino Unido, Alemania e Italia, [22] 6,9% en 2010 en la población de muestra de Noruega con una prevalencia de vida del 18,5% [23] ). La prevalencia actual de despertares confusionales en niños (de 3 a 13 años) es mayor y ronda el 17,3%. [19] Los despertares confusionales sin una causa conocida o condición asociada son poco comunes (aproximadamente el 1% de los casos [2] ). La contribución de la genética y el vínculo familiar es fuerte y los episodios de despertares confusionales pueden ocurrir en varios miembros de la misma familia. [8] [9] [19]
Se han identificado algunos factores de riesgo independientes asociados con los despertares confusionales. Según estudios, [2] [21] [22] son el trabajo por turnos, alucinaciones hipnagógicas (también conocidas como hipnagogia ), somnolencia diurna excesiva, trastorno de insomnio e hipersomnia , trastorno del ritmo circadiano del sueño , síndrome de piernas inquietas , síndrome de apnea obstructiva del sueño ( SAOS), trastorno bipolar , tabaquismo diario y edad de 15 a 24 años. Estos factores de riesgo de excitación confusa están relacionados de alguna manera con trastornos mentales y condiciones médicas y afectan principalmente a sujetos más jóvenes, independientemente del género. [2] [8] [24] Los factores precipitantes incluyen la privación del sueño , el uso de hipnóticos o tranquilizantes antes de acostarse y el despertar repentino del sueño (p. ej., timbre del teléfono, despertador). [2]
En el ICSD-2 [1] la ingesta de alcohol se había considerado como un factor precipitante de despertares confusos. En el ICSD-3 [16] se ha excluido la relación entre el consumo de alcohol y el trastorno o la excitación. Además, se ha añadido el apagón alcohólico como diagnóstico diferencial. Estos cambios tienen implicaciones importantes para los casos forenses. [12]
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