En un estudio en sociedades occidentales, las personas sin hogar tienen una mayor prevalencia de enfermedades mentales en comparación con la población general. También son más propensas a sufrir de alcoholismo y dependencia de drogas . [1] Un estudio estadounidense de 2009, estimó que entre el 20% y el 25% de las personas sin hogar, en comparación con el 6% de las que no lo son, tienen enfermedades mentales graves. [2] Otros estiman que hasta un tercio de las personas sin hogar tienen una enfermedad mental. [3] En enero de 2015, la encuesta más amplia jamás realizada encontró que 564.708 personas estaban sin hogar en una noche determinada en los Estados Unidos . Dependiendo del grupo de edad en cuestión y de cómo se defina la falta de vivienda, la estimación de consenso a partir de 2014 fue que, como mínimo, el 25% de las personas sin hogar estadounidenses (140.000 personas) padecían enfermedades mentales graves en un momento dado. El 45% por ciento de las personas sin hogar (250.000 personas) tenía alguna enfermedad mental. Se consideraría a más personas sin hogar si se tratara de recuentos anuales en lugar de recuentos puntuales. [4]
Ser una persona sin hogar crónica también significa que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de sufrir crisis de salud catastróficas que requieran intervención médica o resulten en internamiento en el sistema de justicia penal. [5] La mayoría de la población sin hogar no tiene una enfermedad mental. Aunque no existe una correlación entre la falta de vivienda y la salud mental, quienes se enfrentan a la falta de vivienda luchan contra el sufrimiento psicológico y emocional. La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias realizó un estudio y descubrió que en 2010, el 26,2 por ciento de las personas sin hogar que se encontraban en albergues tenían una enfermedad mental grave. [6]
Los estudios han demostrado que existe una correlación entre la falta de vivienda y el encarcelamiento . Se ha descubierto que las personas con enfermedades mentales o problemas de abuso de sustancias son encarceladas con mayor frecuencia que la población general. [7] Fischer y Breakey han identificado a los enfermos mentales crónicos como uno de los cuatro subtipos principales de personas sin hogar; los otros son las personas de la calle , los alcohólicos crónicos y las personas con problemas situacionales . [8]
El primer caso documentado de un psiquiatra que abordó el tema de las personas sin hogar y la salud mental fue en 1906 por Karl Wilmanns . [9]
En los Estados Unidos, existen amplios patrones de reforma dentro de la historia de la atención psiquiátrica para personas con enfermedades mentales. [10] : 11 Estos patrones se clasifican actualmente en tres grandes ciclos de reforma. El primer ciclo reconocido fue el surgimiento del tratamiento moral y los asilos, el segundo consiste en el movimiento de higiene mental y el hospital psiquiátrico (estatal), y el ciclo más reciente incluye la desinstitucionalización y la salud mental comunitaria. [11] : 727
En un artículo de 1986 que abordaba los avances históricos y las reformas en el tratamiento de los enfermos mentales, Joseph Morrissey y Howard Goldman reconocieron la regresión actual de la asistencia social pública para las poblaciones con enfermedades mentales. Afirman específicamente que "las fuerzas históricas que llevaron a la transinstitucionalización de los enfermos mentales desde los asilos de beneficencia hasta los hospitales psiquiátricos estatales en los siglos XIX y XX se han revertido ahora como consecuencia de las recientes políticas de desinstitucionalización". [12] : 12
En el contexto de la transformación de los esquemas de tratamiento moral durante los primeros años del siglo XIX, el enfoque humanitario de la intervención pública se vinculó con el establecimiento de asilos o fosos de serpientes [13] para el tratamiento de los enfermos mentales. [11] : 727 La ideología surgida en Europa se difundió a América, en forma de una reforma social basada en la creencia de que los nuevos casos de locura podrían ser tratados aislando a los enfermos en "pequeños asilos pastorales" para un tratamiento humano. Estos asilos debían combinar atención médica, terapia ocupacional, actividades de socialización y apoyo religioso, todo ello en un ambiente cálido.
En Estados Unidos, Friends Asylum (1817) y Hartford Retreat (1824) estuvieron entre los primeros asilos dentro del sector privado, aunque pronto se fomentaron los asilos públicos, con Dorothea Dix como una de sus principales lobbistas. La eficacia de los asilos dependía de un conjunto de condiciones estructurales y externas, condiciones que los defensores comenzaron a reconocer que eran inviables de mantener alrededor de mediados del siglo XIX. Por ejemplo, con la proliferación de inmigrantes a lo largo de la industrialización, el propósito original de los asilos como pequeñas instalaciones se transformó en su uso actual como "grandes instituciones de custodia" a lo largo de la década de 1840. [12] : 15 El hacinamiento inhibió gravemente la capacidad terapéutica, incitando un período de reevaluación política sobre las alternativas a los asilos alrededor de la década de 1870. El propósito legislativo de los asilos estatales pronto cumplió con el papel hacia el que la sociedad los había canalizado; se convirtieron principalmente en instituciones de protección comunitaria, con el tratamiento en un segundo plano.
Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, la afluencia de soldados diagnosticados con "neurosis de guerra" incitó un nuevo interés público en la atención comunitaria. Además de esto, la opinión de que los asilos y los hospitales estatales exacerbaban los síntomas de las enfermedades mentales al ser "inherentemente deshumanizantes y antiterapéuticos" se extendió por la conciencia pública. Cuando los medicamentos psiquiátricos como los neurolépticos estabilizaron la conducta y la terapia del entorno resultó efectiva, los hospitales estatales comenzaron a dar de alta a los pacientes, con la esperanza de que los programas federales y el apoyo comunitario contrarrestaran los efectos de la institucionalización. Además, la responsabilidad económica de las personas discapacitadas comenzó a cambiar, ya que las organizaciones religiosas y sin fines de lucro asumieron el papel de satisfacer las necesidades básicas. [10] : 10 Los resultados modernos de la desinstitucionalización muestran la disonancia entre las expectativas políticas y la realidad actual. [14] : 60–61
En respuesta a las fallas de la desinstitucionalización, un movimiento de reforma reformuló el contexto de los enfermos mentales crónicos desde la perspectiva de los problemas de salud pública y bienestar social. Los responsables de las políticas eludieron intencionalmente los hospitales psiquiátricos estatales al asignar fondos federales directamente a las agencias locales. Por ejemplo, la Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental (CMHC) de 1963 se convirtió en ley, "que financió la construcción y la dotación de personal de cientos de centros federales para brindar una gama de servicios que incluían hospitalización parcial, atención de emergencia, consulta y tratamiento". A pesar de los esfuerzos, los centros comunitarios recién fundados "no lograron satisfacer las necesidades de los pacientes agudos y crónicos que eran dados de alta en cantidades cada vez mayores de los hospitales públicos". [11] : 727–728 [15] [16]
Con la disminución de la colaboración estatal y de la financiación federal para el bienestar social, los centros comunitarios demostraron ser básicamente incapaces de "ofrecer muchos programas y beneficios esenciales", lo que dio lugar a un aumento de la falta de vivienda y la indigencia, o la falta de acceso a las necesidades básicas. Se sostiene que una dependencia excesiva de la salud comunitaria ha "dejado a miles de ex pacientes sin hogar o viviendo en viviendas deficientes, a menudo sin tratamiento, supervisión o apoyo social". [11] : 727–728 [17] [18]
A medida que los debates sobre el papel cada vez más deteriorado de los asilos y la psiquiatría estadounidenses se intensificaron a principios de siglo, surgió una nueva reforma. Con la fundación del Comité Nacional de Higiene Mental, se crearon centros de tratamiento agudo como hospitales psiquiátricos, dispensarios psiquiátricos y clínicas de orientación infantil. A partir de la Ley de Atención Estatal de Nueva York, los estados comenzaron a asumir el control financiero total de los enfermos mentales, en un esfuerzo por compensar las privaciones de los asilos. Entre 1903 y 1950, el número de pacientes en los hospitales psiquiátricos estatales pasó de 150.000 a 512.000. Morrissey reconoce que, a pesar del problema persistente de las enfermedades mentales crónicas, estos hospitales psiquiátricos estatales pudieron proporcionar un nivel mínimo de atención. [12] : 20
El presidente de los Estados Unidos, John F. Kennedy, firmó la Ley de Salud Mental Comunitaria , que se puso en marcha para proporcionar financiación a las instalaciones comunitarias en lugar de que los pacientes fueran a los hospitales estatales. [19] Décadas más tarde, una vez que se implementó la Ley de Salud Mental Comunitaria, muchos hospitales estatales sufrieron y estuvieron al borde de verse obligados a cerrar, lo que empujó a los pacientes a las instalaciones comunitarias. Los cierres de los hospitales estatales provocaron un hacinamiento en las instalaciones comunitarias y una falta de apoyo, lo que provocó que los pacientes no tuvieran acceso a la ayuda médica que necesitaban. [19]
La salud mental de las poblaciones sin hogar es significativamente peor que la de la población general, con una prevalencia de trastornos mentales hasta cuatro veces mayor en las primeras. [20] : 465 También se ha descubierto que la psicopatología y el abuso de sustancias a menudo existen antes del inicio de la falta de vivienda, lo que respalda el hallazgo de que los trastornos mentales son un fuerte factor de riesgo para la falta de vivienda. [20] : 470 Los problemas persistentes con los trastornos mentales, como los trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias y la esquizofrenia, son elevados para las personas sin hogar. [20] : 465 [21] : 82
Una explicación de la falta de vivienda es que "las enfermedades mentales o el abuso de alcohol y drogas hacen que las personas no puedan mantener una vivienda permanente". [22] : 114 Un estudio de 2002 afirma que entre el 10 y el 20 por ciento de las poblaciones sin hogar tienen un diagnóstico dual, o la coexistencia de abuso de sustancias y otro trastorno mental grave. Por ejemplo, en Alemania existe un vínculo entre la dependencia del alcohol y la esquizofrenia con las poblaciones sin hogar. [21] : 85
Existen patrones de experiencia biográfica que están vinculados con problemas de salud mental posteriores y caminos hacia la falta de vivienda. [20] : 465 Martens afirma que las experiencias infantiles relatadas, descritas como "sentirse no amado en la infancia, experiencias infantiles adversas e infelicidad general en la infancia" parecen convertirse en "poderosos factores de riesgo" para la falta de vivienda en la edad adulta. Por ejemplo, Martens enfatiza la dimensión saliente de la inestabilidad familiar y residencial, al describir la prevalencia de la colocación en hogares de acogida o en hogares grupales para adolescentes sin hogar. Señala que "el 58 por ciento de los adolescentes sin hogar habían experimentado algún tipo de colocación fuera del hogar, fuga o salida temprana del hogar". [21] : 82
Hasta el 50 por ciento de los adolescentes sin hogar informan haber sufrido abuso físico, y casi un tercio informa haber sufrido abuso sexual. [20] : 465 Además de los conflictos y el abuso familiar, la exposición temprana a factores como la pobreza, la inestabilidad de la vivienda y el consumo de alcohol y drogas aumentan la vulnerabilidad de la persona a la falta de vivienda. [23] Una vez empobrecido, la dimensión social de la falta de vivienda se manifiesta a partir de "una larga exposición a relaciones desmoralizadoras y oportunidades desiguales". [21] : 81
Los jóvenes sin hogar son más susceptibles a desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los traumas psicológicos comunes que experimentan los jóvenes sin hogar incluyen la victimización sexual, el abandono, las experiencias de violencia y el abuso. [24] Un artículo de 2019 publicado por el Homeless Policy Research Institute señala que los jóvenes sin hogar están sujetos a muchas formas diferentes de trauma. Se realizó un estudio y se descubrió que el 80% de los jóvenes sin hogar en Los Ángeles sufrieron al menos una experiencia traumática. Otro estudio se realizó en Canadá que mostró una estadística más severa: los jóvenes canadienses sin hogar han pasado por 11 a 12 experiencias traumáticas. [25]
Si bien el trauma es frecuente entre los jóvenes sin hogar, no es raro que un adolescente experimente un aumento del trauma después de experimentar la falta de vivienda. La comunidad LGBTQ representa el 20% de la población juvenil sin hogar de los EE. UU . La razón de este alto porcentaje se debe a los problemas y/o el rechazo de su familia debido a la orientación sexual. [26]
Draine et al. destacan el papel de la desventaja social en las manifestaciones de la enfermedad mental. Afirma que "la investigación sobre la enfermedad mental en relación con problemas sociales como la delincuencia, el desempleo y la falta de vivienda a menudo ignora el contexto social más amplio en el que se inserta la enfermedad mental". [27] : 566
Lee sostiene que las conceptualizaciones sociales de la falta de vivienda y la pobreza pueden yuxtaponerse, lo que lleva a diferentes manifestaciones del estigma público. En su trabajo a través de encuestas nacionales y locales, los encuestados tendieron a restar importancia a los déficits individuales en lugar de a las "fuerzas estructurales y la mala suerte" de las personas sin hogar. Por el contrario, los encuestados tendieron a asociar los fracasos personales más con los empobrecidos que con las personas sin hogar. [23] : 511
No obstante, las personas sin hogar son "muy conscientes de los rasgos negativos que se les imputan -perezosos, sucios, irresponsables y peligrosos- basados en la etiqueta de personas sin hogar". En un esfuerzo por hacer frente a la amenaza emocional del estigma, las personas sin hogar pueden confiar unos en otros para "socializar sin prejuicios". Sin embargo, su trabajo continúa enfatizando que las personas sin hogar con enfermedades mentales a menudo se ven privadas de redes sociales como esta. [23] : 508
Las personas sin hogar tienden a estar socialmente aisladas , lo que contribuye negativamente a su salud mental. [28] Los estudios han correlacionado que quienes no tienen hogar y cuentan con un grupo de apoyo fuerte tienden a ser más saludables física y mentalmente. [29] Aparte del estigma que recibe la población sin hogar, otro aspecto que contribuye al aislamiento social es la evitación intencionada de las oportunidades sociales que practica la comunidad sin hogar por vergüenza de revelar su estado actual de sinhogarismo. [30] El aislamiento social se relaciona directamente con el estigma social en el sentido de que la socialización de las personas sin hogar fuera de la comunidad sin hogar afectará la forma en que se las percibe. Es por eso que se anima a las personas sin hogar a hablar con quienes no lo son, ya que puede combatir el estigma que a menudo se asocia con la falta de vivienda. [30]
Una dimensión de la población sin hogar estadounidense es la proporción sesgada de minorías. En una muestra tomada de Los Ángeles, el 68 por ciento de los hombres sin hogar eran afroamericanos. En contraste, en la muestra de los Países Bajos, el 42 por ciento de los sin hogar eran holandeses, y el 58 por ciento de la población sin hogar de los Países Bajos era de otras nacionalidades. [21] : 89 Lee señala que las minorías tienen un mayor riesgo de sufrir el "patrón repetido de entrada y salida" [23] : 511
Shinn y Gillespie (1994) argumentaron que, si bien el abuso de sustancias y las enfermedades mentales son factores que contribuyen a la falta de vivienda, la causa principal es la falta de viviendas para personas de bajos ingresos . [31] Elliot y Krivo enfatizan las condiciones estructurales que aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda. En su estudio, estos factores se categorizan específicamente en "falta de viviendas de bajo costo, alta pobreza, malas condiciones económicas y apoyo comunitario e institucional insuficiente para los enfermos mentales". [22] : 116
A través de su análisis correlacional, refuerzan el hallazgo de que las áreas con mayor gasto en atención de salud mental tienen "niveles notablemente más bajos de personas sin hogar". [22] : 122 Sus hallazgos enfatizan que entre los correlatos analizados, "los gastos per cápita en atención de salud mental y la oferta de viviendas de bajo alquiler son, con mucho, los predictores más fuertes de las tasas de personas sin hogar". [22] : 127 Junto con las dificultades económicas, los patrones de bajo rendimiento académico también socavan la oportunidad de un individuo de reintegrarse a la sociedad en general, lo que aumenta su riesgo de quedarse sin hogar. [21] : 470
En el plano psicológico, Lee señala que "la naturaleza estresante de los tiempos difíciles (alto desempleo, un mercado inmobiliario ajustado, etc.) ayuda a generar vulnerabilidades personales y magnifica sus consecuencias". [23] Por ejemplo, la pobreza es un determinante clave de la relación entre la enfermedad mental debilitante y el desajuste social; se asocia con una menor autoeficacia y capacidad de afrontamiento. La pobreza es un predictor importante de los resultados de la vida, como "la calidad de vida, el funcionamiento social y ocupacional, la salud general y los síntomas psiquiátricos", todos ellos aspectos relevantes de la estabilidad social. [27] : 566 Por lo tanto, los factores sistémicos tienden a agravar la inestabilidad mental de las personas sin hogar. Abordar el problema de las personas sin hogar implica centrarse en los factores de riesgo que contribuyen a la falta de vivienda, así como abogar por un cambio estructural.
Se sostiene que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de ser arrestadas, simplemente por un mayor riesgo de otros factores asociados con el encarcelamiento, como el abuso de sustancias, el desempleo y la falta de educación formal. Además, cuando los centros penitenciarios carecen de una coordinación adecuada con los recursos de la comunidad tras la liberación, las probabilidades de reincidencia aumentan para las personas que no tienen hogar y padecen una enfermedad mental. Todos los estados de los Estados Unidos encarcelan a más personas con enfermedades mentales graves de las que hospitalizan . Los encarcelamientos se deben a la falta de tratamientos, como camas en hospitales psiquiátricos. [27] : 566
En 2013, según Raphael y Stoll, más del 60 por ciento de los reclusos de las cárceles de los Estados Unidos informaron tener problemas de salud mental. [32] : 189 Estimaciones de la Encuesta de reclusos en centros penitenciarios estatales y federales (2004) y la Encuesta de reclusos en cárceles locales (2002) informan que la prevalencia de enfermedades mentales graves (psicosis y trastornos bipolares/maníaco-depresivos) es de 3,1 a 6,5 veces la tasa observada para la población general. [32] : 192
En relación con la falta de vivienda, se encontró que el 17,3 por ciento de los reclusos con enfermedades mentales graves experimentaron un estado de falta de vivienda antes de su encarcelamiento, en comparación con el 6,5 por ciento de los reclusos no diagnosticados. [32] : 197 Los autores sostienen que una parte significativa de los enfermos mentales desinstitucionalizados fueron trasladados a centros penitenciarios, al afirmar específicamente que "las estimaciones del efecto transinstitucional sugieren que la desinstitucionalización ha desempeñado un papel relativamente menor a la hora de explicar el crecimiento fenomenal de los niveles de encarcelamiento en Estados Unidos". [32] : 190
Las respuestas a la salud mental y la falta de vivienda incluyen medidas centradas en la vivienda y los servicios de salud mental. Los proveedores se enfrentan a desafíos en forma de adversidades comunitarias.
Las iniciativas modernas para reducir la falta de vivienda incluyen los "modelos de vivienda primero", en los que se coloca a las personas y a las familias en hogares permanentes con servicios complementarios opcionales. [23] Esta iniciativa es menos costosa que el costo de las instituciones que atienden las necesidades complejas de las personas sin hogar, como los refugios de emergencia, los hospitales psiquiátricos y las cárceles. El enfoque alternativo de vivienda primero ha mostrado resultados positivos. Un estudio de 2013 informa una tasa de retención de vivienda del 88 por ciento para quienes se encuentran en Vivienda Primero, en comparación con el 47 por ciento que utilizan los programas tradicionales. [32]
Un análisis de la vivienda permanente con apoyo y la gestión de casos en materia de salud concluyó que las intervenciones que utilizan “modelos que priorizan la vivienda” pueden mejorar los resultados de salud entre las personas sin hogar crónicas, muchas de las cuales padecen trastornos por consumo de sustancias y enfermedades mentales graves. Las mejoras incluyen cambios positivos en el estado de salud mental, el consumo de sustancias y el bienestar general autodeclarados. Estos modelos también pueden ayudar a reducir las admisiones hospitalarias, la duración de la estancia en unidades psiquiátricas para pacientes internados y las visitas a salas de urgencias. [33]
Existe una nueva intervención llamada "Vivienda de apoyo permanente" que fue diseñada para ayudar a las personas a vivir de forma independiente y a encontrar empleo y atención médica. 407.966 personas se encontraban sin hogar en refugios, programas de vivienda de transición o en las calles. [26] Las personas con enfermedades mentales tienen dificultades no solo con sus problemas de vivienda actuales, sino que también tienen problemas de vivienda si son desalojados. Los jóvenes pueden beneficiarse de una vivienda permanente, aumentar la actividad social y mejorar la salud mental. [25] Hay asistencia para el alquiler financiada por el gobierno federal, pero debido a la alta demanda de fondos, el gobierno no puede mantener el ritmo. [19]
Un estudio de 2013 que evaluó la eficacia del modelo Housing First siguió a personas sin hogar con enfermedades mentales y antecedentes penales durante un período de dos años y, después de ser colocadas en el programa Housing First, solo el 30% reincidió. Los resultados generales del estudio mostraron una gran reducción en la reincidencia, un aumento de la seguridad pública y una reducción en las tasas de delincuencia. [34] También se observó una disminución significativa en el consumo de drogas con la implementación del modelo Housing First. El estudio mostró un aumento del 50% en la retención en la vivienda y un aumento del 30% en la retención del tratamiento con metadona en los participantes del programa.
La asistencia ininterrumpida aumenta en gran medida las posibilidades de vivir de forma independiente y reduce en gran medida las posibilidades de quedarse sin hogar y ser encarcelado. [35] A través de comparaciones longitudinales de familias sin hogar protegidas y familias domiciliadas empobrecidas, existe una serie de amortiguadores sociales que frenan la trayectoria de una persona hacia la falta de hogar. Algunos de estos factores incluyen "ingresos por derecho a prestaciones, un subsidio de vivienda y contacto con un trabajador social". [23] Estos amortiguadores sociales también pueden ser eficaces para ayudar a las personas a salir de la falta de hogar.
Un estudio de 2015 que utilizó la jerarquía de necesidades de Maslow para evaluar las experiencias de vivienda de adultos con enfermedades mentales encontró una relación compleja entre las necesidades básicas, la autorrealización, el establecimiento de metas y la salud mental. [36] Satisfacer las necesidades de autorrealización es vital para la salud mental y el tratamiento de las enfermedades mentales. La vivienda, los ingresos estables y la conexión social son necesidades básicas y, cuando se satisfacen, pueden conducir a la satisfacción de necesidades superiores y a una mejor salud mental. Las personas con un breve historial de falta de vivienda y discapacidades controladas pueden tener un mejor acceso a la vivienda. [19]
La investigación exige prácticas de rehabilitación basadas en evidencia que transformen la atención de la salud mental en un sistema orientado a la recuperación. [37] [36] La siguiente lista incluye prácticas que se utilizan actualmente para abordar las necesidades de salud mental de las personas sin hogar: [37]
Existe temor a la introducción de viviendas y centros de tratamiento para personas sin hogar con problemas mentales en los barrios, debido a los estereotipos existentes de que las personas sin hogar suelen estar asociadas con un mayor consumo de drogas y actividad delictiva. El estudio Housing First Model, junto con otros estudios, muestra que este no es necesariamente el caso. Los defensores del movimiento NIMBY (not-in-my-backyard) han desempeñado un papel activo en los desafíos que enfrentan las intervenciones de vivienda y servicios de salud mental para las personas sin hogar.
Bibliografía