La enfermedad trofoblástica gestacional ( ETG ) es un término que se utiliza para designar a un grupo de tumores relacionados con el embarazo . [1] Estos tumores son poco frecuentes y aparecen cuando las células del útero comienzan a proliferar sin control. Las células que forman los tumores trofoblásticos gestacionales se denominan trofoblastos y provienen del tejido que crece para formar la placenta durante el embarazo.
Existen varios tipos diferentes de GTD. La mola hidatiforme , también conocida como embarazo molar , es la más común y suele ser benigna. A veces puede convertirse en una mola invasiva o, más raramente, en un coriocarcinoma . Es probable que un coriocarcinoma se propague rápidamente , [2] [3] pero es muy sensible a la quimioterapia y tiene un pronóstico muy bueno. Los trofoblastos son de particular interés para los biólogos celulares porque, al igual que el cáncer, pueden invadir el tejido (el útero), pero a diferencia del cáncer, generalmente "saben" cuándo detenerse. [ cita requerida ]
La GTD puede simular un embarazo, ya que el útero puede contener tejido fetal, aunque sea anormal. Este tejido puede crecer al mismo ritmo que un embarazo normal y produce gonadotropina coriónica , una hormona que se mide para controlar el bienestar fetal. [4]
Aunque la GTD afecta abrumadoramente a mujeres en edad fértil, rara vez puede presentarse en mujeres posmenopáusicas. [5]
GTD es el nombre común de cinco tumores estrechamente relacionados (un tumor benigno y cuatro tumores malignos ): [6]
En este caso, primero se implanta un óvulo fecundado en el útero, pero algunas células que rodean al feto (las vellosidades coriónicas) no se desarrollan adecuadamente. El embarazo no es viable y el proceso normal de gestación se convierte en un tumor benigno. Existen dos subtipos de mola hidatiforme: mola hidatiforme completa y mola hidatiforme parcial. [ cita requerida ]
Los cinco tumores, estrechamente relacionados entre sí, se desarrollan en la placenta. Los cinco tumores surgen de las células trofoblásticas que forman la capa externa del blastocisto en el desarrollo temprano del feto. En un embarazo normal, los trofoblastos ayudan a la implantación del óvulo fertilizado en la pared uterina, pero en la GTD, se convierten en células tumorales. [7]
Dos factores de riesgo principales aumentan la probabilidad de desarrollar GTD: 1) que la mujer sea menor de 20 años o mayor de 35 años, y 2) GTD previa. [8] [9] [10] Aunque los embarazos molares afectan a mujeres de todas las edades, las mujeres menores de 16 y mayores de 45 años tienen un mayor riesgo de desarrollar un embarazo molar. [11]
Las molas hidatiformes son concepciones anormales con un desarrollo placentario excesivo. La concepción se produce, pero el tejido placentario crece muy rápido, en lugar de sustentar el crecimiento del feto. [12] [13] [14]
Las molas hidatiformes completas no tienen tejido fetal ni ADN materno, como resultado de un óvulo materno sin ADN funcional. Lo más común es que un solo espermatozoide se duplique y fecunde un óvulo vacío. Con menos frecuencia, dos espermatozoides separados fecunden un óvulo vacío (fecundación dispérmica). Las molas hidatiformes parciales tienen un feto o células fetales. Son de origen triploide, contienen un conjunto de genes haploides maternos y dos conjuntos de genes haploides paternos. Casi siempre ocurren después de la fertilización dispérmica de un óvulo normal. Las formas malignas de GTD son muy raras. Alrededor del 50% de las formas malignas de GTD se desarrollan a partir de una mola hidatiforme. [ cita requerida ]
Los casos de GTD se pueden diagnosticar a través de pruebas de rutina realizadas durante el embarazo, como análisis de sangre y ecografía, o mediante pruebas realizadas después de un aborto espontáneo o inducido. [15] El sangrado vaginal, el agrandamiento del útero, el dolor o malestar pélvico y los vómitos excesivos ( hiperémesis ) son los síntomas más comunes de GTD. Pero la GTD también conduce a un aumento de la hCG sérica ( hormona gonadotropina coriónica humana ). Dado que el embarazo es, con mucho, la causa más común de un aumento de la hCG sérica, los médicos generalmente sospechan primero un embarazo con una complicación. Sin embargo, en la GTD, la subunidad beta de la hCG (beta hCG) también está siempre elevada. Por lo tanto, si se sospecha clínicamente de GTD, también se mide la beta hCG sérica. [16]
El diagnóstico clínico inicial de GTD debe confirmarse histológicamente, lo que puede hacerse después de la evacuación del embarazo (ver Tratamiento a continuación) en mujeres con mola hidatiforme. [17] Sin embargo, la GTD maligna es altamente vascular. Si se sospecha clínicamente de GTD maligna, la biopsia está contraindicada, porque la biopsia puede causar una hemorragia potencialmente mortal.
Las mujeres con sangrado vaginal anormal persistente después de cualquier embarazo, y las mujeres que desarrollan síntomas respiratorios o neurológicos agudos después de cualquier embarazo, también deben someterse a pruebas de hCG, porque estos pueden ser signos de una GTD hasta ahora no diagnosticada.
En algunos pacientes pueden presentarse algunos signos y síntomas de hipertiroidismo , así como un aumento de los niveles de hormonas tiroideas . El mecanismo propuesto es la unión de la hCG a los receptores de TSH y su acción como TSH de forma débil. [18]
Ambos están compuestos por trofoblasto intermedio, pero sus características morfológicas y presentación clínica pueden diferir significativamente.
La placenta exagerada es una lesión benigna, no cancerosa, con un número aumentado de células trofoblásticas intermedias en el sitio de implantación que infiltran el endometrio y el miometrio subyacente . La placenta exagerada puede ocurrir con un embarazo normal o después de un aborto. No es necesario un tratamiento específico ni un seguimiento.
Los nódulos placentarios son lesiones del trofoblasto intermedio de tipo coriónico, generalmente pequeñas. El 40-50% de los nódulos placentarios se encuentran en el cuello uterino . Casi siempre son hallazgos incidentales después de un procedimiento quirúrgico. No es necesario un tratamiento específico ni seguimiento.
El tratamiento siempre es necesario. [ cita requerida ]
El tratamiento de la mola hidatiforme consiste en la evacuación del embarazo. [20] [21] [22] [23] [24] La evacuación aliviará los síntomas y también evitará complicaciones posteriores. El legrado por succión es el método de evacuación preferido. La histerectomía es una alternativa si la paciente no desea más embarazos. La mola hidatiforme también se ha tratado con éxito con metotrexato sistémico (intravenoso). [25]
El tratamiento de la mola invasiva o del coriocarcinoma es generalmente el mismo. Ambos se tratan habitualmente con quimioterapia. El metotrexato y la dactinomicina se encuentran entre los fármacos de quimioterapia utilizados en la GTD. [26] [27] [28] [29] En mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo, una revisión ha descubierto que la actinomicina D es probablemente más eficaz como tratamiento y tiene más probabilidades de lograr una cura en primera instancia que el metotrexato. [30] Sólo unas pocas mujeres con GTD tienen enfermedad trofoblástica gestacional metastásica de mal pronóstico. Su tratamiento suele incluir quimioterapia. También se puede administrar radioterapia en lugares donde el cáncer se ha propagado, por ejemplo, el cerebro. [31]
A las mujeres que se someten a quimioterapia se les aconseja no concebir durante un año después de finalizar el tratamiento. Estas mujeres también son propensas a tener una menopausia más temprana. El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos ha estimado que la edad de la menopausia en las mujeres que reciben quimioterapia con un solo agente se adelanta en un año, y en tres años en las mujeres que reciben quimioterapia con múltiples agentes. [ cita requerida ]
El seguimiento es necesario en todas las mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional, debido a la posibilidad de enfermedad persistente, o debido al riesgo de desarrollar invasión uterina maligna o enfermedad metastásica maligna incluso después del tratamiento en algunas mujeres con ciertos factores de riesgo. [32] [33]
El uso de un método anticonceptivo fiable es muy importante durante todo el período de seguimiento, ya que se recomienda encarecidamente a las pacientes que no se queden embarazadas en ese momento. Si no se utiliza un método anticonceptivo fiable durante el seguimiento, al principio los médicos podrían no tener claro si el aumento del nivel de hCG se debe a que la paciente se ha vuelto a quedar embarazada o a la presencia continua de GTD. [ cita requerida ]
En las mujeres que tienen una forma maligna de GTD, las concentraciones de hCG se mantienen iguales (se mantienen estables) o aumentan. La elevación persistente de los niveles séricos de hCG después de un embarazo no molar (es decir, un embarazo normal [embarazo a término], un embarazo prematuro, un embarazo ectópico [embarazo que se produce en el lugar equivocado, generalmente en la trompa de Falopio] o un aborto) siempre indica GTD persistente (muy frecuentemente debido a un coriocarcinoma o un tumor trofoblástico del sitio placentario), pero esto no es común, porque el tratamiento en la mayoría de los casos es exitoso.
En casos excepcionales, una GTD previa puede reactivarse después de un embarazo posterior, incluso después de varios años. Por lo tanto, las pruebas de hCG deben realizarse también después de cualquier embarazo posterior en todas las mujeres que hayan tenido una GTD previa (6 y 10 semanas después del final de cualquier embarazo posterior).
Las mujeres con mola hidatiforme tienen un pronóstico excelente. Las mujeres con una forma maligna de GTD suelen tener un pronóstico muy bueno. [34]
El coriocarcinoma, por ejemplo, es un cáncer poco común, pero casi siempre curable. Aunque el coriocarcinoma es un tumor altamente maligno y una enfermedad potencialmente mortal, es muy sensible a la quimioterapia. Prácticamente todas las mujeres con enfermedad no metastásica se curan y conservan su fertilidad; el pronóstico también es muy bueno para aquellas con cáncer metastásico (diseminado), en las primeras etapas, pero la fertilidad puede perderse. La histerectomía (extirpación quirúrgica del útero) también se puede ofrecer [35] a pacientes > 40 años de edad o aquellas para quienes la esterilización no es un obstáculo. Solo unas pocas mujeres con GTD tienen un pronóstico malo, por ejemplo algunas formas de GTN en etapa IV. Se utiliza el sistema de estadificación FIGO. [36] El riesgo se puede estimar mediante sistemas de puntuación como el Sistema de puntuación pronóstica modificado de la OMS , en el que las puntuaciones entre 1 y 4 de varios parámetros se suman: [37]
En este sistema de puntuación, las mujeres con una puntuación de 7 o más se consideran de alto riesgo.
Es muy importante que las formas malignas de GTD se detecten a tiempo. En los países occidentales, las mujeres con embarazos molares son objeto de un seguimiento minucioso; por ejemplo, en el Reino Unido, todas las mujeres que han tenido un embarazo molar están registradas en el Centro Nacional de Detección Trofoblástica. [38] También en los países en desarrollo se están realizando esfuerzos en esta dirección, y se han producido mejoras en estos países en la detección temprana del coriocarcinoma, lo que ha reducido significativamente la tasa de mortalidad también en los países en desarrollo. [39] [40] [41]
La mayoría de las mujeres con GTD pueden volver a quedar embarazadas y tener hijos. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo. Más del 98 % de las mujeres que quedan embarazadas después de un embarazo molar no tendrán otra mola hidatiforme ni correrán un mayor riesgo de complicaciones. [ cita requerida ]
En el pasado, se consideraba importante no quedarse embarazada inmediatamente después de una GTD. Los especialistas recomendaban un período de espera de seis meses después de que los niveles de hCG se normalizaran. Recientemente, este punto de vista ha sido cuestionado. Nuevos datos médicos sugieren que un período de espera significativamente más corto después de que los niveles de hCG se normalicen es razonable para aproximadamente el 97% de las pacientes con mola hidatiforme. [42]
El riesgo de una nueva GTD es de aproximadamente 1 en 100, en comparación con aproximadamente 1 en 1000 en la población general. Especialmente las mujeres cuyos niveles de hCG permanecen significativamente elevados corren el riesgo de desarrollar una nueva GTD. [43]
El término «enfermedad trofoblástica persistente» (PTD, por sus siglas en inglés) se utiliza cuando, después del tratamiento de un embarazo molar, queda tejido molar que vuelve a crecer y forma un tumor. Aunque la PTD puede propagarse por el cuerpo como un cáncer maligno, la tasa de curación general es de casi el 100 %. [44]
En la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento de la DPT consiste en quimioterapia. Solo alrededor del 10% de los pacientes con DPT pueden ser tratados con éxito con un segundo legrado. [45] [46]
En algunos casos muy raros, una GTD puede coexistir con un feto normal. Esto se llama "embarazo gemelar". Estos casos deben ser tratados únicamente por clínicas experimentadas, después de una consulta exhaustiva con la paciente. Debido a que podría ser posible un parto exitoso a término, se debe permitir que el embarazo continúe si la madre lo desea, después del asesoramiento adecuado. La probabilidad de lograr un bebé sano es de aproximadamente el 40%, pero existe el riesgo de complicaciones, por ejemplo, embolia pulmonar y preeclampsia . En comparación con las mujeres que simplemente tuvieron una GTD en el pasado, no hay un mayor riesgo de desarrollar GTD persistente después de un embarazo gemelar de este tipo. [47] [48] [49] [50] [51] [52]
En algunos casos, una GTD había coexistido con un embarazo normal, pero esto se descubrió solo incidentalmente después de un parto normal. [53]
En general, la GTD es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, su incidencia varía mucho entre las distintas partes del mundo. La incidencia notificada de mola hidatiforme oscila entre 23 y 1299 casos por cada 100 000 embarazos. La incidencia de las formas malignas de GTD es mucho menor, tan solo un 10 % de la incidencia de la mola hidatiforme. [54] La incidencia notificada de GTD en Europa y América del Norte es significativamente menor que la notificada en Asia y América del Sur. [55] [56] [57] [58] Una razón propuesta para esta gran variación geográfica son las diferencias en la dieta saludable en las distintas partes del mundo (por ejemplo, deficiencia de caroteno). [59]
Sin embargo, la incidencia de enfermedades raras (como la GTD) es difícil de medir, porque los datos epidemiológicos sobre enfermedades raras son limitados. No se notificarán todos los casos y algunos casos no se reconocerán. Además, en la GTD, esto es especialmente difícil, porque sería necesario conocer todos los eventos gestacionales en la población total. Sin embargo, parece muy probable que el número estimado de nacimientos que ocurren en el hogar o fuera de un hospital haya sido inflado en algunos informes. [60]
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) también puede denominarse tumor trofoblástico gestacional (TTG). La mola hidatiforme (un tipo de ETG) también puede denominarse embarazo molar . [ cita requerida ]
Enfermedad persistente; GTD persistente: si hay alguna evidencia de persistencia de GTD, generalmente definida como una elevación persistente de beta hCG (ver Diagnóstico arriba), la afección también puede denominarse neoplasia trofoblástica gestacional (GTN). [61]