En 1972, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una legislación que autorizaba el Programa de Enfermedad Renal en Etapa Terminal ( ESRD , por sus siglas en inglés) bajo Medicare . La Sección 299I de la Ley Pública 92-603, aprobada el 30 de octubre de 1972, extendió la cobertura de Medicare a los estadounidenses si tenían enfermedad renal crónica (ERC) en etapa cinco y de otro modo estaban calificados según los requisitos de historial laboral de Medicare. El lanzamiento del programa fue el 1 de julio de 1973. Anteriormente, sólo los mayores de 65 años podían calificar para los beneficios de Medicare. Este derecho es casi universal y cubre a más del 90% de todos los ciudadanos estadounidenses con ERC grave. [1]
La unidad de pago de Medicare es una tarifa compuesta por tratamiento de diálisis . El sistema de pago de tasa compuesta de ESRD se diferencia de la mayoría de los demás sistemas de pago potenciales porque existe una única categoría de producto para definir el servicio que Medicare compra. Aunque se necesitan diferentes equipos, suministros y mano de obra para la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, el sistema actual no diferencia el pago según el método de diálisis, la ubicación (en casa o en el centro) o el equipo utilizado. [ cita necesaria ]
La tarifa compuesta pretende cubrir todos los costos operativos y de capital en los que incurrirían los proveedores eficientes al proporcionar diálisis en instalaciones para pacientes ambulatorios o en los hogares de los beneficiarios. La tarifa compuesta base a partir de 2006 [update]es de $130 para centros de diálisis independientes. Medicare limita sus pagos a los centros a una cantidad equivalente a tres sesiones de diálisis por semana. Aunque la diálisis en el hogar se puede realizar con mayor frecuencia, Medicare no la reembolsa en su totalidad. [ cita necesaria ]
Un pago adicional complementa la tarifa compuesta. Representa algunas de las ganancias anteriormente asociadas con los pagos de medicamentos facturables por separado. La Ley de Seguridad Social (Sección 1881(b)), modificada por la Sección 623 de la Ley de Mejora, Modernización y Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 , dirigió revisiones al sistema de pago de tasa compuesta, así como el pago de medicamentos facturables por separado proporcionados mediante diálisis. instalaciones. Hay una actualización anual del pago adicional que CMS determina administrativamente . El Registro del Congreso 5827 actualiza el pago adicional de medicamentos. En 2008, [update]el pago adicional por medicamentos a la tasa de pago compuesto aumentó del 14,9 por ciento al 15,5 por ciento. [2]
Además del ajuste del pago adicional, que se aplica a nivel nacional, la tasa compuesta se ajusta hacia arriba o hacia abajo mediante un ajuste salarial geográfico. (Todos los beneficiarios de una unidad determinada tendrían el mismo ajuste salarial geográfico). El ajuste final es por combinación de casos; ciertas características de los beneficiarios desencadenan ajustes de las tasas compuestas. Se basan en la edad (<18, 18–44, 45–59, 60–69, 70–79, ≥80 años), la superficie corporal y el índice de masa corporal. [1]
La disposición del pagador secundario de Medicare del programa ESRD (también conocido como Período de Coordinación de ESRD) se promulgó como parte de la Ley Ómnibus de Conciliación Presupuestaria de 1981. MSP prevé un período de coordinación de beneficios entre Medicare y los planes de seguro médico privados para personas con derecho a Medicare únicamente sobre la base de ESRD. Si una persona tiene derecho a Medicare debido a ESRD y está cubierta por un Plan de salud grupal del empleador (EGHP), el EGHP es el primer pagador (primario) durante los primeros treinta meses. La legislación de 1981 creó un período de MSP de dieciocho meses; la Ley de Equilibrio de Presupuesto de 1997 amplió el período de dieciocho meses a treinta meses. El EGHP es primario independientemente de la cantidad de empleados y/o la situación laboral del beneficiario de Medicare. [3]