Los procedimientos endodóncicos regenerativos [1] se definen como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar estructuras dañadas como la dentina, las estructuras radiculares y las células del complejo pulpar-dentinario. [2] Esta nueva modalidad de tratamiento tiene como objetivo promover la función normal de la pulpa. Se ha convertido en una alternativa para curar la periodontitis apical. La endodoncia regenerativa es la extensión de la terapia del conducto radicular . La terapia del conducto radicular convencional limpia y llena la cámara pulpar con material biológicamente inerte después de la destrucción de la pulpa debido a caries dental , deformidad congénita o trauma. La endodoncia regenerativa , en cambio, busca reemplazar el tejido vivo en la cámara pulpar. El objetivo final de los procedimientos endodóncicos regenerativos es regenerar los tejidos y la función normal del complejo dentino-pulpa.
Antes de que se introdujera esta modalidad de tratamiento, tradicionalmente se utilizaban procedimientos de apexificación que utilizaban la colocación inmediata de un tapón apical con agregado de trióxido mineral [3] o un tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [4] para tratar dientes permanentes inmaduros. Aunque estos tratamientos a menudo resuelven los signos y síntomas de la patología, brindan poco o ningún beneficio para el desarrollo continuo de la raíz. El procedimiento de apexificación impide un mayor crecimiento de la raíz, la nocicepción pulpar normal y la defensa inmunológica.
Para reemplazar el tejido vivo, se estimulan las células existentes del cuerpo para que vuelvan a generar el tejido nativo de la zona o se insertan sustancias bioactivas en la cámara pulpar. Estas incluyen terapia con células madre , factores de crecimiento , morfógenos, andamiajes tisulares y sistemas de administración biológicamente activos. [5]
Estrechamente relacionados con el campo de la endodoncia regenerativa, están los procedimientos clínicos de apexificación y apexogénesis. Cuando la pulpa dental de un diente adulto en desarrollo muere, la formación de la raíz se detiene dejando un ápice dental abierto . Intentar completar el tratamiento de conducto en un diente con un ápice abierto es técnicamente difícil y el pronóstico a largo plazo para el diente es malo.
La apexogénesis (que se puede utilizar cuando la pulpa está lesionada pero no necrótica) deja el tercio apical de la pulpa dental en el diente, lo que permite que la raíz complete su formación. La apexificación estimula las células en el área periapical del diente para que formen una sustancia similar a la dentina sobre el ápice . Ambas mejoran el pronóstico a largo plazo de un diente en formación sobre un conducto radicular únicamente. [6]
La pulpa necrótica y el ápice abierto se pueden revitalizar con fibrina rica en plaquetas . [7]
La endodoncia regenerativa se basa en el trabajo seminal del Dr. Ostby a principios de la década de 1960. Él planteó la hipótesis de que la presencia de un coágulo de sangre dentro del conducto radicular promueve la curación de la pulpa, manteniendo así la vitalidad de la pulpa. Esto puede ser bastante similar al papel del coágulo de sangre en otro sitio de lesión en el proceso de curación. Para probar esta hipótesis, los dientes maduros diagnosticados con enfermedad pulpar recibieron un desbridamiento del espacio pulpar seguido de una ampliación del foramen apical. Se colocó un apósito con medicamento y se provocó el sangrado intraconducto. Se colocó una obturación con Kloroperka coronal al coágulo de sangre formado. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel del coágulo de sangre apical en la curación de la periodontitis apical y la reparación pulpar.
Se hizo un seguimiento de los pacientes durante un período de 17 días a 3,5 años y luego se extrajeron los dientes tratados. Se examinó histológicamente el tejido recién formado. Se observó la resolución de los síntomas de inflamación relacionados con el agrandamiento del foramen y la sobreinstrumentación a los 17 días. Se demostró la resolución de la periodontitis apical y los signos y síntomas de inflamación y evidencia radiográfica de desarrollo radicular continuo y estrechamiento apical en todos los dientes.
Histológicamente, [8] [9] se observó un crecimiento interno de tejido conectivo en el espacio del conducto. Se identificaron diferentes niveles de tejido mineralizado a lo largo de las paredes del conducto. Se encontró tejido mineralizado incrustado en el tejido recién formado. La pulpa dental es rica en fibroblastos y este resultado fue prometedor. Se requirieron odontoblastos [10] para ayudar en la curación pulpar, pero estas células faltaban en este estudio pionero. Por otro lado, se encontraron tipos de células no deseadas como cementoblastos en el tejido. A pesar de las deficiencias, este estudio ha establecido una base sólida en el campo de la endodoncia regenerativa.
La expansión del campo de la endodoncia regenerativa también dependió de las contribuciones de importantes estudios sobre traumatismos dentales. Se ha demostrado que la vitalidad de la pulpa dental en dientes inmaduros se conserva y está libre de signos y síntomas de enfermedad, incluso aunque haya sufrido lesiones traumáticas como avulsión e intrusión. El éxito clínico es el resultado del restablecimiento del suministro de sangre al tejido pulpar dental isquémico pero no infectado. Luego debe seguir la reinervación de los axones sensoriales y es probable que los axones se recluten desde la región apical.
En 2011 se descubrió un importante descubrimiento en el campo de la endodoncia regenerativa. Los investigadores descubrieron que la afluencia de sangre en la zona apical a los conductos desinfectados coincidía con una transferencia clínicamente significativa de células madre mesenquimales [11] al sistema de conductos radiculares. Se estableció que estos procedimientos eran, en realidad, procedimientos basados en células madre.
Los traumatismos [12] [13] han sido reconocidos como la causa más común de necrosis pulpar en dientes permanentes inmaduros. Hasta el 35 por ciento de los niños entre 7 y 15 años sufren lesiones dentales traumáticas cuando el desarrollo radicular de los dientes permanentes aún está incompleto. Es probable que la mitad de los dientes sean diagnosticados con necrosis pulpar con mayor incidencia en dientes que sufren lesiones graves como avulsiones [13] y lesiones combinadas. La vaina radicular epitelial de Hertwig (HERS) podría resultar dañada cuando la dentición joven en desarrollo sufre un traumatismo. Se ha demostrado que la HERS es esencial para la formación y maduración de las raíces al dirigir la proliferación y diferenciación de células madre multipotentes.
La presencia de dens evaginatus o dens invaginatus fue la segunda etiología más común de necrosis pulpar en dientes inmaduros. Dens evaginatus [14] [15] es más común entre estas 2 anomalías dentales. Se observa en el examen clínico y radiográfico como una cúspide adicional, que generalmente se proyecta hacia la tabla oclusal de un premolar mandibular. Se ha informado que la incidencia de dens evaginatus afecta hasta el 6% de la población, con mayor incidencia en ciertos grupos étnicos. Dens invaginatus es una anomalía dental rara en la que hay un repliegue del esmalte hacia la dentina.
La presencia de dens evaginatus [16] puede provocar una rápida necrosis pulpar cuando hay un traumatismo continuo por oclusión. Tanto en el dens evaginatus como en el dens invaginatus, la exposición directa de la pulpa al entorno bucal acabará provocando inflamación e infección de la pulpa.
La odontogénesis es un proceso múltiple y prolongado de organogénesis postnatal. Un diente necesita 3 años adicionales después de la erupción para completar la formación de la raíz y marcar el final del desarrollo dentario.
La pérdida temprana de dientes permanentes jóvenes e inmaduros puede ser perjudicial, ya que provoca pérdida de función e interferencias en la fonética. El desarrollo óseo maxilar y mandibular puede verse alterado, especialmente cuando el paciente aún está creciendo. La salud psicosocial de los pacientes jóvenes puede verse gravemente afectada. Los implantes pueden interferir en el crecimiento orofacial normal y, por lo tanto, están contraindicados en pacientes que aún están en proceso de desarrollo cráneoesquelético.
Tradicionalmente, se han utilizado procedimientos de apexificación [17] para tratar dientes con patología pulpar con el fin de resolver los signos y síntomas de la patología pulpar. Se ha realizado un tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [4] o la colocación de un tapón apical de agregado de trióxido mineral [3] . Sin embargo, estos tratamientos proporcionan poco o ningún beneficio para el desarrollo continuo de la raíz [18] , dejando una pared dentinaria delgada y frágil. Esto puede aumentar la susceptibilidad del diente a las fracturas y disminuir la tasa de supervivencia del diente.
Por lo tanto, es importante que los dentistas hagan todo lo posible para conservar la dentición natural, con suerte más allá de la etapa de maduración. Se deben tener en cuenta tanto las terapias vitales como las no vitales para conservar los dientes naturales durante el mayor tiempo posible.
Una regeneración tisular exitosa depende de una fuente adecuada de células madre progenitoras, factores de crecimiento y andamiajes para controlar el desarrollo del tejido específico. [19]
El primer componente de la ingeniería tisular es una fuente apropiada de células madre/progenitoras mediante el uso de células capaces de diferenciarse en el componente tisular deseado. El uso de células madre autólogas postnatales, especialmente las células madre mesenquimales, es óptimo en aplicaciones endodónticas regenerativas. Estas células madre mesenquimales se encuentran en la pulpa dental [20] [21] (DPSC), la papila apical [22] [23] (SCAP) e incluso en el tejido periapical inflamado [24] (iPAPC) recolectado durante procedimientos quirúrgicos endodónticos. Otras fuentes potenciales de células madre postnatales en el entorno oral son las células progenitoras de los gérmenes dentales (TGPC), las células madre del folículo dental (DFSC), las células madre de las glándulas salivales (SGSC), las células madre de los dientes deciduos exfoliados humanos (SHED), las células madre del ligamento periodontal (BMSC), las células madre epiteliales orales (OESC), las células madre mesenquimales derivadas de las encías (GMSC) y las células madre periósticas (PSC).
El segundo componente de la ingeniería tisular se centra en los factores de crecimiento u otros mediadores inductores de tejido. Por definición, las células madre son capaces de diferenciarse en varios fenotipos celulares en función de su linaje y exposición a los estímulos ambientales, por ejemplo, factores de crecimiento, matriz extracelular, hipoxia u otras condiciones. [24] [25] [26] [27 ] [28] [29] [30] Por lo tanto, el medio ambiente es un factor importante en la regulación de la diferenciación tisular. El procedimiento clínico de laceración de la papila apical y posterior administración de una alta concentración local de células madre en el espacio del conducto radicular puede no ser adecuado para dirigir su diferenciación en células del complejo pulpar-dentina. Los factores de crecimiento deben considerarse en cambio como complementos importantes. Es importante recordar este concepto clave al interpretar los estudios histológicos después de los procedimientos regenerativos, donde la falta de control de los factores de crecimiento endógenos puede dar lugar a signos histológicos de reparación tisular en lugar de regeneración. Esta cuestión es importante para los procedimientos regenerativos, ya que las proteínas no colágenas contenidas en la dentina incluyen varios factores de crecimiento cruciales como el TGF-β. [31]
El tercer componente de la ingeniería de tejidos es un andamio. Los andamios desempeñan un papel importante en la regulación de la diferenciación de las células madre mediante la liberación local de factores de crecimiento o mediante la cascada de señalización que se desencadena cuando las células madre se unen a la matriz extracelular y entre sí. [32] [30] [33] [34] Los andamios pueden ser endógenos, como el colágeno, la dentina, etc., o sustancias sintéticas, como hidrogeles, agregados de trióxido mineral u otros compuestos. [35] [36] Este es un principio esencial en la interpretación de estudios regenerativos clínicos. Por ejemplo, la instrumentación de cilindros de dentina seguida de irrigación con NaOCl al 5,25 % y un lavado extenso da como resultado una superficie de dentina que promueve la diferenciación de células en células similares a clásticas que reabsorben la dentina. Por el contrario, si los cilindros de dentina se irrigan con EDTA al 17%, ya sea solo o después del tratamiento con NaOCl, se produce una superficie dentinaria que promueve la diferenciación celular en células que expresan un marcador apropiado para un fenotipo mineralizante, como la sialoproteína dentinaria. Por lo tanto, la selección de irrigantes, así como su secuencia, pueden desempeñar un papel esencial en el acondicionamiento de la dentina para convertirla en una superficie capaz de soportar la diferenciación de un fenotipo celular deseado.
El concepto de migración celular en la regeneración de la pulpa dental y la dentina se propuso por primera vez en 2010. En la regeneración tisular, la migración celular consiste en dos procesos celulares distintos: el reclutamiento y la diferenciación celular. El reclutamiento es la migración celular direccional hacia una lesión o defecto tisular, mientras que la diferenciación es el proceso de transformación de células madre/progenitoras en células progresivamente maduras y de síntesis de matriz. Las células madre/progenitoras son capaces de diferenciarse en odontoblastos, fibroblastos pulpares y otras células de nicho en la regeneración de la pulpa dental y la dentina. Para asegurar el éxito de la regeneración de la pulpa dental y la dentina en el adulto, los factores de crecimiento administrados exógenamente y/o endógenos deben inducir el brote de fibrillas neuronales y células endoteliales junto con otras células residentes en los vasos sanguíneos. [37]
Existe cierta controversia sobre los términos “regeneración” versus “revascularización”. [38] El término revascularización surgió de la literatura sobre traumatología y de la observación de que la pulpa de los dientes con isquemia transitoria o permanente podría restablecer su suministro de sangre en casos particulares. Estas literaturas proporcionaron el conocimiento fundamental de los factores esenciales para que se produzca la revascularización, en particular la evidencia de que los dientes con raíces inmaduras y ápices abiertos tenían tasas elevadas de revascularización y desarrollo radicular continuo. Sin embargo, estos hallazgos no incluyen el uso intencional de los principios de ingeniería de tejidos a pesar de su influencia significativa en el desarrollo de los procedimientos de endodoncia regenerativa contemporáneos. Por el contrario, los procedimientos de endodoncia regenerativa contemporáneos consideran la presencia de una fuente enriquecida de células madre dentro de los tejidos apicales, su entrega a los sistemas de conductos radiculares y la liberación y el uso intencionales de factores de crecimiento locales incrustados en la dentina. Por lo tanto, la endodoncia regenerativa contemporánea se origina en la literatura sobre traumatología y se embarca en el campo de la ingeniería de tejidos.
La regeneración indica un objetivo general de reproducir la histología y función del tejido original. Hasta la fecha, la ingeniería de tejidos parece ofrecer la mayor oportunidad para la regeneración. Dado que se administran altas concentraciones de células madre en el espacio del conducto radicular al lacerar la papila apical en el diente permanente inmaduro, [39] este procedimiento clínico logra un elemento importante de la tríada de la ingeniería de tejidos. La investigación en curso ha evaluado combinaciones de células madre, factores de crecimiento y andamios que dan como resultado la regeneración histológica de los tejidos pulpares. [40] [41] [42] Por el contrario, el concepto de revascularización se centra solo en el suministro de sangre al espacio del conducto radicular para permitir que el espacio pulpar se llene con tejido vital como un medio para estimular la cicatrización de la herida. [43] Por lo tanto, un enfoque en la "revascularización" haría caso omiso del papel potencial de los factores de crecimiento y los andamios en la recapitulación histológica del complejo pulpar-dentina. Aunque la angiogénesis y el establecimiento de un suministro sanguíneo funcional es una característica clave en el mantenimiento y la maduración de un tejido en regeneración, se han reportado respuestas positivas a pruebas de sensibilidad pulpar como el frío o la EPT en algunos de los casos publicados. [44] Esto indica que un espacio que estaba previamente vacante (conducto radicular desbridado) puede poblarse con un tejido inervado sostenido por vascularidad. En conjunto, los conceptos básicos de la ingeniería de tejidos distinguen un paradigma de tratamiento regenerativo de una filosofía de revascularización. [19]
La principal preocupación en la endodoncia regenerativa es promover la curación de los tejidos enfermos, la prevención de la recaída o recurrencia de la enfermedad y el bienestar del paciente (centrado en el paciente). Por lo tanto, el objetivo terapéutico principal de los procedimientos de endodoncia regenerativa es promover la curación, la supervivencia y la función del diente. Un estudio mostró que los procedimientos de endodoncia regenerativa tuvieron mejores resultados clínicos en comparación con los procedimientos de apexificación, tanto con agregado de trióxido mineral e hidróxido de calcio como en aspectos de ausencia de dolor, hinchazón y trayectos sinusales. [45] [46]
El objetivo terapéutico secundario de los procedimientos endodóncicos regenerativos es el desarrollo continuo de las raíces. Un estudio ha demostrado que los dientes tratados con revascularización mostraron un aumento porcentual significativamente mayor en la longitud de la raíz en comparación con los dientes tratados con agregado de trióxido mineral o apexificación con hidróxido de calcio. Los procedimientos regenerativos promovieron una disminución en el diámetro apical (cierre apical). El desarrollo de las raíces permite el aumento de la resistencia a la fractura y mejora la tasa de supervivencia del diente. [46]
El objetivo terapéutico terciario de los procedimientos endodóncicos regenerativos es el retorno de la vitalidad pulpar. Los procedimientos endodóncicos regenerativos sugieren que las terminaciones nerviosas libres del extremo radicular son guiadas hacia el conducto por señales químicas específicas. No obstante, la presencia de terminaciones nerviosas sugiere la presencia de un tejido vital inmunocompetente debido a la íntima asociación de inervación con los vasos sanguíneos y el sistema inmunológico. También sugiere la recuperación de la sensibilidad, que es importante para la detección de lesiones reales o potenciales en el órgano dentario. [46]
Los procedimientos endodóncicos regenerativos son una nueva opción de tratamiento que debe compararse objetivamente con los procedimientos de tratamiento endodóncico más tradicionales y establecidos desde hace más tiempo para dientes inmaduros, conocidos como procedimientos de apexificación.
El objetivo principal de cualquier tratamiento endodóntico es la resolución de la infección y de los signos y síntomas de inflamación que conducen a la periodontitis apical. Los procedimientos endodóncicos regenerativos dependen de una desinfección química eficaz y potente, a la que luego le sigue la reparación y el crecimiento del diente que promueve el desarrollo continuo de la raíz y el restablecimiento de las funciones nerviosas del diente. [47]
Sin embargo, la necrosis pulpar en dientes inmaduros a menudo da como resultado un desarrollo radicular incompleto. Estos dientes a menudo tienen paredes delgadas del conducto radicular que son susceptibles a fracturarse después del tratamiento. Por lo tanto, la limpieza y el modelado completos, así como la obturación de estos dientes, son difíciles o, a veces, imposibles, debido al alto riesgo de fractura durante el procedimiento [48]. El resultado clínico de la endodoncia regenerativa se puede observar dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento, como la ausencia de dolor, hinchazón de los tejidos blandos o trayecto sinusal. Los resultados radiográficos, como la resolución de la radiolucidez apical, a menudo se observan a los 6 meses (AAE). Varios estudios sobre endodoncia regenerativa han demostrado la resolución de la radiolucidez periapical a los 6 meses de seguimiento. [49]
La endodoncia regenerativa tiene 3 pasos críticos: desinfección adecuada del sistema de conductos radiculares, inducción de sangrado a través de sobreinstrumentación para crear un andamio para células madre y sellado coronal del coágulo sanguíneo con un material biocompatible, como el agregado de trióxido mineral.
El procedimiento se aplica en dos visitas de la siguiente manera: [50]
En la primera visita, después de la inyección de anestesia local, se aísla el diente con un dique de goma y se accede con un instrumento cortante, que es una fresa redonda, para retirar la pulpa muerta. Luego, se irriga el conducto con solución de hipoclorito de sodio y suero fisiológico, que luego se seca y se coloca un medicamento intraconducto (como pasta triple antibiótica) en el conducto. El diente se sella temporalmente durante 1 a 4 semanas.
Durante la segunda visita, que se realiza después de 3 semanas, se examina el diente para detectar cualquier signo o síntoma. Por lo tanto, el diente asintomático se pasa al siguiente paso del tratamiento endodóntico regenerativo. Se induce el sangrado mediante la sobreinstrumentación más allá de la raíz con un instrumento delgado (conocido como lima) para formar un coágulo de sangre. Luego, se coloca una barrera de colágeno absorbible sobre el coágulo de sangre seguido de agregado de trióxido mineral y cemento de ionómero de vidrio. Luego, se vuelve a consultar al paciente después de 7 días para asegurar el fraguado del material de relleno de agregado de trióxido mineral y el reemplazo del cemento de ionómero de vidrio con resina compuesta.
Las imágenes radiográficas, antes y después del procedimiento, se utilizan para evaluar el resultado del tratamiento. Los pacientes tienen citas de seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses después de completar la terapia. Se accede al diente para diferentes aspectos, como dolor, hinchazón, trayecto sinusal, movilidad, decoloración del diente y la relación oclusal. En el seguimiento de los 12 meses, se toman imágenes CBCT para analizar el desarrollo radicular, en específico para acceder para la desaparición de la radiolucidez apical, aumento de la longitud de la raíz o disminución del foramen apical, o ambos. [51]
Clínicamente, el tratamiento endodóntico regenerativo se lleva a cabo en dientes con pulpas necróticas y ápices inmaduros. [52] Para promover la regeneración pulpar en conductos radiculares infectados, se requiere una mayor eficiencia de desinfección. Los agentes desinfectantes para procedimientos regenerativos incluyen hipoclorito de sodio, antibióticos o apósitos de hidróxido de calcio. [53] Aunque el hipoclorito de sodio tiene efecto antimicrobiano, tiene efectos perjudiciales para las células madre en el extremo del diente, lo que puede dificultar la supervivencia y la diferenciación de estas células. Por lo tanto, se recomienda utilizar hipoclorito de sodio en una concentración más baja para lograr el efecto óptimo para la actividad antimicrobiana y la diferenciación de las células madre. Además, el agregado de trióxido mineral se utiliza como barrera coronal en el coágulo de sangre debido a su biocompatibilidad y su capacidad para promover la diferenciación celular y la producción de tejido duro sin reacciones tisulares adversas.
Existen algunos beneficios de la endodoncia regenerativa como: revitalización del diente, desarrollo continuo de la raíz y, potencialmente, aumento de la resistencia a las fracturas.
El tratamiento endodóntico regenerativo ayuda a la regeneración pulpar verdadera y al restablecimiento del complejo pulpar-dentinario, lo que conduce a la revitalización del diente. Puede ser una opción de tratamiento alternativa en el manejo de la reabsorción radicular, especialmente cuando el pronóstico se considera malo debido a una reabsorción grave.[1]
El King's College de Londres publicó en enero de 2017 un artículo sobre la regeneración de la dentina con una esponja de colágeno rellena con glucógeno sintasa quinasa ( GSK-3 ). [54]
