La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debido a la estenosis de la arteria carótida (estrechamiento de la arteria carótida interna ). En la endarterectomía , el cirujano abre la arteria y elimina la placa. La placa forma y engrosa la capa interna de la arteria, o íntima , de ahí el nombre del procedimiento que simplemente significa la eliminación de parte de las capas internas de la arteria.
Un procedimiento alternativo es la colocación de un stent carotideo , que también puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en algunos pacientes.
La endarterectomía carotídea se utiliza para reducir el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares causados por la estenosis de la arteria carótida con el tiempo. La estenosis carotídea puede presentar síntomas (es decir, ser sintomática) o ser detectada por un médico en ausencia de síntomas (asintomática), y la reducción del riesgo a partir de la endarterectomía es mayor en pacientes sintomáticos que en pacientes asintomáticos.
La endarterectomía carotídea en sí misma puede causar accidentes cerebrovasculares, por lo que para ser beneficiosa en la prevención de accidentes cerebrovasculares a lo largo del tiempo, los riesgos combinados de mortalidad a 30 días y riesgo de accidente cerebrovascular después de la cirugía deben ser < 3% para personas asintomáticas y ≤ 6% para personas sintomáticas. [1]
La endarterectomía carotídea no trata los síntomas de accidentes cerebrovasculares previos. Existe controversia sobre si la endarterectomía carotídea puede mejorar la función cognitiva en algunos pacientes. [2]
Las personas sintomáticas han sufrido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio o amaurosis fugaz.
En pacientes sintomáticos con una estenosis del 70-99%, por cada seis personas tratadas, se evitaría un accidente cerebrovascular importante a los dos años (es decir, un número necesario a tratar de seis). [3]
A diferencia de los pacientes asintomáticos, las personas sintomáticas con estenosis carotídea moderada (50-69%) aún se benefician de la endarterectomía, aunque en menor grado, con un número necesario a tratar de 22 a los cinco años. Evidencias recientes demostraron que las placas ateroscleróticas carotídeas inestables son responsables de eventos y síntomas isquémicos cerebrales (accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio ) en estos pacientes. [4] [5] Además, la comorbilidad afecta negativamente el resultado: las personas con múltiples problemas médicos tienen una tasa de mortalidad postoperatoria más alta y, por lo tanto, se benefician menos del procedimiento. Para obtener el máximo beneficio, las personas deben ser operadas poco después de un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio, preferiblemente dentro de las primeras 2 semanas. [3]
Las personas asintomáticas presentan estrechamiento de las arterias carótidas, pero no han sufrido un ataque isquémico transitorio ni un ictus. El riesgo anual de ictus en pacientes con enfermedad carotídea asintomática es de entre el 1% y el 2%, aunque se considera que algunos pacientes tienen un riesgo mayor, como aquellos con placas ulceradas. Esta baja tasa de ictus significa que existe una menor reducción potencial del riesgo de ictus con la endarterectomía para pacientes asintomáticos en relación con los pacientes sintomáticos. Sin embargo, para los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea grave (80-99%), la endarterectomía carotídea más el tratamiento con estatinas y terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de ictus más que la medicación sola en los cinco años posteriores a la cirugía. [6]
La complicación más temida de la endarterectomía carotídea es el accidente cerebrovascular. Los riesgos de accidente cerebrovascular en el momento de la cirugía son mayores para los pacientes sintomáticos (3-5%) que para los asintomáticos (1-3%). [7]
También existen riesgos de sangrado, infección y lesión de los nervios craneales en el momento de la cirugía. Después de la cirugía, una complicación temprana poco frecuente es el síndrome de hiperperfusión cerebral , también conocido como síndrome de reperfusión, que se asocia con dolor de cabeza y presión arterial alta después de la cirugía.
Las complicaciones a largo plazo incluyen la reestenosis del lecho de la endarterectomía, aunque su importancia clínica es controvertida en pacientes asintomáticos.
El procedimiento debe evitarse cuando:
Los criterios de alto riesgo para la endarterectomía carotídea incluyen los siguientes:
La colocación de un stent en la arteria carótida es una alternativa a la endarterectomía carotídea en los casos en que la endarterectomía se considera demasiado riesgosa.
Se realiza una incisión en el lado medio del músculo esternocleidomastoideo . La incisión tiene entre 5 y 10 cm (2,0 y 3,9 pulgadas) de longitud. Se identifican cuidadosamente las arterias carótidas interna, común y externa, se controlan con asas vasculares y se pinzan. Se abre el lumen de la arteria carótida interna y se elimina la sustancia de la placa ateromatosa. La arteria se cierra con sutura con o sin parche para aumentar el tamaño del lumen . Se logra la hemostasia y se cierran las capas superpuestas con sutura. La piel se puede cerrar con sutura que puede ser visible o invisible (absorbible). Muchos cirujanos colocan una derivación temporal para asegurar el suministro de sangre al cerebro durante el procedimiento. El procedimiento puede realizarse bajo anestesia general o local . Esta última permite la monitorización directa del estado neurológico mediante contacto verbal intraoperatorio y evaluación neurológica. [8] Con anestesia general, se deben utilizar métodos indirectos para evaluar la perfusión cerebral. La electroencefalografía (EEG), el análisis Doppler transcraneal, la oximetría cerebral o la monitorización de la presión del muñón de la arteria carótida pueden guiar la colocación de una derivación, o bien se puede utilizar una derivación de forma rutinaria. En la actualidad, todavía existe un debate en curso relacionado con la diferencia de resultados entre la anestesia local y la general, y los métodos para determinar la necesidad de una derivación. [3] Sin embargo, se pueden lograr excelentes resultados realizando una endarterectomía carotídea con anestesia local . [9]
El procedimiento de endarterectomía fue desarrollado y realizado por primera vez por el cirujano portugués Joao Cid dos Santos en 1946, cuando operó una arteria subsartorial ocluida, en la Universidad de Lisboa . En 1951, un cirujano argentino reparó una oclusión de la arteria carótida mediante un procedimiento de bypass. La primera endarterectomía fue realizada con éxito por Michael DeBakey alrededor de 1953, en el Methodist Hospital en Houston, TX, aunque la técnica no se informó en la literatura médica hasta 1975. [10] El primer caso que se registró en la literatura médica fue en The Lancet en 1954; [10] [11] el cirujano fue Felix Eastcott, cirujano consultor y subdirector de la unidad quirúrgica del St Mary's Hospital, Londres , Reino Unido. [12] El procedimiento de Eastcott no fue estrictamente una endarterectomía como la entendemos ahora; extirpó la parte enferma de la arteria y luego volvió a suturar los extremos sanos. [ cita requerida ] Finalmente se demostró que la endarterectomía carotídea es eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares después de un ensayo clínico de referencia [13] encabezado por el científico clínico canadiense Dr. Henry Barnett . Desde entonces, se han acumulado pruebas de su eficacia en diferentes grupos de pacientes. En 2003 se realizaron casi 140.000 endarterectomías carotídeas en los EE. UU., sin embargo, el número de procedimientos ha seguido disminuyendo con el tiempo. [14]