Las resinas compuestas dentales (mejor denominadas " composites a base de resina " o simplemente " resinas rellenas ") son cementos dentales elaborados a base de resinas sintéticas . Las resinas sintéticas evolucionaron como materiales restauradores ya que eran insolubles, de buena apariencia dental, insensibles a la deshidratación, fáciles de manipular y económicas. Las resinas compuestas suelen estar compuestas de Bis-GMA y otros monómeros de dimetacrilato (TEGMA, UDMA, HDDMA), un material de relleno como la sílice y, en la mayoría de las aplicaciones, un fotoiniciador . También se suele añadir dimetilglioxima para lograr determinadas propiedades físicas, como la capacidad de fluidez. Se logra una mayor personalización de las propiedades físicas formulando concentraciones únicas de cada componente. [1]
Muchos estudios han comparado la menor longevidad de las restauraciones compuestas a base de resina con la longevidad de las restauraciones de amalgama de plata y mercurio . Dependiendo de la habilidad del dentista, las características del paciente y el tipo y ubicación del daño, las restauraciones compuestas pueden tener una longevidad similar a la de las restauraciones de amalgama. (Ver Longevidad y desempeño clínico.) En comparación con la amalgama, la apariencia de las restauraciones compuestas a base de resina es muy superior.
Los compuestos a base de resina están en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [2]
Los composites tradicionalmente a base de resina fraguan mediante una reacción química de fraguado mediante polimerización entre dos pastas. Una pasta que contiene un activador (no una amina terciaria, ya que causan decoloración) y la otra que contiene un iniciador ( peróxido de benzoilo ). [3] Para superar las desventajas de este método, como el corto tiempo de trabajo, en la década de 1970 se introdujeron los composites de resina fotopolimerizables. [4] Las primeras unidades de fotocurado utilizaban luz ultravioleta para fijar el material; sin embargo, este método tenía una profundidad de curado limitada y representaba un alto riesgo para pacientes y médicos. [4] Por lo tanto, las unidades de fotocurado UV fueron reemplazadas posteriormente por sistemas de fotocurado con luz visible que empleaban canforquinona como fotoiniciador. [4]
El período tradicional
A finales de la década de 1960, se introdujeron las resinas compuestas como una alternativa a los silicatos y las resinas no fabricadas, que los médicos utilizaban con frecuencia en ese momento. Las resinas compuestas mostraron cualidades superiores, ya que tenían mejores propiedades mecánicas que los silicatos y las resinas no cumplidas. También se consideró que las resinas compuestas eran beneficiosas porque la resina se presentaría en forma de pasta y, con una presión conveniente o una técnica de inserción masiva, facilitaría el manejo clínico. Los defectos de las resinas compuestas en ese momento eran que tenían mala apariencia, mala adaptación marginal, dificultades con el pulido , dificultades con la adhesión a la superficie del diente y, ocasionalmente, pérdida de forma anatómica. [5]
El período del microrelleno
En 1978, se introdujeron en el mercado europeo varios sistemas de microrellenos. [6] Estas resinas compuestas eran atractivas porque eran capaces de tener una superficie extremadamente lisa cuando estaban terminadas. Estas resinas compuestas de microrellenos también mostraron una mejor estabilidad clínica del color y una mayor resistencia al desgaste que los composites convencionales, lo que favoreció su apariencia similar al tejido dental, así como su eficacia clínica. Sin embargo, investigaciones posteriores mostraron una debilidad progresiva del material con el tiempo, lo que provocó microfisuras y pérdida de material escalonada alrededor del margen del compuesto. En 1981, los composites de microrellenos mejoraron notablemente en lo que respecta a la retención marginal y la adaptación. Después de más investigaciones, se decidió que este tipo de composite podría usarse para la mayoría de las restauraciones siempre que se utilizara la técnica de grabado ácido y se aplicara un agente adhesivo. [5]
El período híbrido
Los composites híbridos se introdujeron en la década de 1980 y se conocen más comúnmente como cementos de ionómero de vidrio modificados con resina (RMGIC). [3] El material consiste en un polvo que contiene un vidrio de fluoroaluminosilicato radioopaco y un líquido fotoactivo contenido en una botella o cápsula oscura. [3] El material se introdujo porque los composites de resina por sí solos no eran adecuados para las cavidades de Clase II . [5] En su lugar, se pueden utilizar RMGIC. Esta mezcla de resina e ionómero de vidrio permite fraguar el material mediante activación luminosa (resina), permitiendo un mayor tiempo de trabajo. [3] También tiene la ventaja de que el componente de ionómero de vidrio libera fluoruro y tiene propiedades adhesivas superiores. [3] Ahora se recomiendan los RMGIC en lugar de los GIC tradicionales para basar cavidades. [6] Existe una gran diferencia entre los primeros y los nuevos compuestos híbridos. [5]
Inicialmente, las restauraciones de composite a base de resina en odontología eran muy propensas a sufrir fugas y roturas debido a su débil resistencia a la compresión. En las décadas de 1990 y 2000, estos composites mejoraron enormemente y tienen una resistencia a la compresión suficiente para su uso en dientes posteriores .
Las resinas compuestas actuales tienen una baja contracción de polimerización y bajos coeficientes de contracción térmica, lo que les permite colocarse a granel manteniendo una buena adaptación a las paredes de la cavidad. La colocación del composite requiere una atención meticulosa al procedimiento o puede fallar prematuramente. El diente debe mantenerse perfectamente seco durante la colocación o es probable que la resina no se adhiera al diente. Los composites se colocan mientras aún están en un estado blando, similar a una masa, pero cuando se exponen a la luz de una determinada longitud de onda azul (normalmente 470 nm [7] ), se polimerizan y se endurecen formando el relleno sólido (para obtener más información, consulte Resina activada por luz). ). Es un desafío endurecer todo el composite, ya que la luz a menudo no penetra más de 2 a 3 mm en el composite. Si se coloca una cantidad demasiado espesa de composite en el diente, el composite permanecerá parcialmente blando y este composite blando no polimerizado podría, en última instancia, provocar una lixiviación de monómeros libres con posible toxicidad y/o fuga de la articulación adherida, lo que provocaría una patología dental recurrente. El dentista debe colocar el composite en un empaste profundo en numerosos incrementos, curando completamente cada sección de 2 a 3 mm antes de agregar la siguiente. Además, el médico debe tener cuidado al ajustar la mordida del empaste compuesto, lo que puede resultar complicado. Si el relleno es demasiado alto, incluso en una cantidad sutil, podría provocar sensibilidad al masticar en el diente. Un composite colocado correctamente es cómodo, de buena apariencia, fuerte y duradero, y podría durar 10 años o más. [8]
La superficie de acabado más deseable para una resina compuesta puede proporcionarse mediante discos de óxido de aluminio . Clásicamente, las preparaciones de composite de Clase III debían tener puntos de retención colocados completamente en la dentina. Se utilizó una jeringa para colocar la resina compuesta porque se minimizó la posibilidad de atrapar aire en una restauración. Las técnicas modernas varían, pero la sabiduría convencional afirma que debido a que ha habido grandes aumentos en la fuerza de unión debido al uso de primers de dentina a finales de los años 1990, la retención física no es necesaria excepto en los casos más extremos. Los imprimadores permiten que las fibras de colágeno de la dentina queden "intercaladas" en la resina, lo que da como resultado una unión física y química superior del empaste al diente. De hecho, el uso de composites fue muy controvertido en el campo dental hasta que se estandarizó la tecnología de imprimación a mediados y finales de los años 1990. El margen de esmalte de una preparación de resina compuesta debe biselarse para mejorar la apariencia y exponer los extremos de las varillas de esmalte al ataque del ácido. La técnica correcta de grabado del esmalte antes de la colocación de una restauración de resina compuesta incluye grabado con ácido fosfórico al 30%-50% y enjuague minucioso con agua y secado únicamente con aire. Al preparar una cavidad para restauración con resina compuesta combinada con una técnica de grabado ácido, todos los ángulos de la superficie cavo del esmalte deben ser ángulos obtusos. Las contraindicaciones del composite incluyen barniz y óxido de zinc- eugenol . Las resinas compuestas para restauraciones de Clase II no estaban indicadas debido al desgaste oclusal excesivo en los años 1980 y principios de los 1990. Las técnicas de unión modernas y la creciente impopularidad del material de obturación de amalgama han hecho que los composites sean más atractivos para las restauraciones de Clase II. Las opiniones varían, pero se considera que el composite tiene una longevidad y características de desgaste adecuadas para usarse en restauraciones permanentes de Clase II. En 2008 se describió como tema de debate si los materiales compuestos duran tanto o tienen propiedades de fuga y sensibilidad similares en comparación con las restauraciones de amalgama de Clase II. [9]
Al igual que con otros materiales compuestos , un composite dental generalmente consta de una matriz oligómera a base de resina , como metacrilato de bisfenol A-glicidilo (BISGMA), dimetacrilato de uretano (UDMA) o policeram semicristalino (PEX), y un relleno inorgánico como como dióxido de silicio ( sílice ). Sin una carga, la resina se desgasta fácilmente, presenta una alta contracción y es exotérmica. Las composiciones varían ampliamente, con mezclas patentadas de resinas que forman la matriz, así como vidrios de relleno y vitrocerámicas diseñados . El relleno proporciona al compuesto mayor resistencia, resistencia al desgaste, menor contracción de polimerización, translucidez, fluorescencia y color mejorados, y una reacción exotérmica reducida durante la polimerización. Sin embargo, también hace que el compuesto de resina se vuelva más quebradizo con un módulo elástico aumentado. [10] Las cargas de vidrio se encuentran en múltiples composiciones diferentes, lo que permite mejorar las propiedades ópticas y mecánicas del material. Los rellenos cerámicos incluyen circonio-sílice y óxido de circonio.
Se ha demostrado que matrices como BisHPPP y BBP, contenidas en el adhesivo universal BiSGMA, aumentan la cariogenicidad de las bacterias, lo que conduce a la aparición de caries secundaria en la interfaz composite-dentina. BisHPPP y BBP provocan un aumento de la glicosiltransferasa en la bacteria S. mutans, lo que resulta en una mayor producción de glucanos pegajosos que permiten la adherencia de S. mutans al diente. Esto da como resultado biopelículas cariogénicas en la interfaz del composite y el diente. La actividad cariogénica de las bacterias aumenta con la concentración de los materiales de la matriz. Además, se ha demostrado que BisHPPP regula genes bacterianos, haciendo que las bacterias sean más cariogénicas, comprometiendo así la longevidad de las restauraciones compuestas. Los investigadores destacan la necesidad de desarrollar nuevos materiales compuestos que eliminen los productos cariogénicos contenidos en la resina compuesta y en los adhesivos universales. [11]
Se utiliza un agente de acoplamiento como el silano para mejorar la unión entre estos dos componentes. [ cita necesaria ] Un paquete iniciador (como: canforquinona (CQ), fenilpropanodiona (PPD) o lucirina (TPO)) comienza la reacción de polimerización de las resinas cuando se aplica luz azul. Varios aditivos pueden controlar la velocidad de reacción.
La masilla de resina puede estar hecha de vidrio o cerámica. Las cargas de vidrio suelen estar hechas de sílice cristalina, dióxido de silicona, vidrio de litio/bario-aluminio y vidrio de borosilicato que contiene zinc/estroncio/litio. Los rellenos cerámicos están hechos de circonio-sílice u óxido de circonio. [12]
Los rellenos se pueden subdividir según el tamaño y la forma de sus partículas, como por ejemplo:
Los rellenos macrorellenos tienen un tamaño de partícula que oscila entre 5 y 10 µm. Tienen buena resistencia mecánica pero poca resistencia al desgaste. La restauración final es difícil de pulir adecuadamente dejando superficies rugosas y, por lo tanto, este tipo de resina retiene la placa. [12]
Los rellenos microrrellenos están hechos de sílice coloidal con un tamaño de partícula de 0,4 µm. La resina con este tipo de relleno es más fácil de pulir en comparación con el macrorelleno. Sin embargo, sus propiedades mecánicas se ven comprometidas ya que la carga de relleno es menor que en los convencionales (sólo un 40-45% en peso). Por tanto, está contraindicado para situaciones de carga y tiene poca resistencia al desgaste. [12]
El relleno híbrido contiene partículas de varios tamaños con una carga de relleno del 75-85% en peso. Fue diseñado para obtener los beneficios de los rellenos macrorellenos y microrellenos. Las resinas con carga híbrida tienen una expansión térmica reducida y una mayor resistencia mecánica. Sin embargo, tiene una mayor contracción de polimerización debido a un mayor volumen de monómero diluyente que controla la viscosidad de la resina. [12]
El compuesto de nanorelleno tiene un tamaño de partícula de relleno de 20-70 nm. Las nanopartículas forman unidades de nanoracimos y actúan como una sola unidad. [13] Tienen una alta resistencia mecánica similar al material híbrido, alta resistencia al desgaste y se pulen fácilmente. [14] [15] Sin embargo, las resinas nanorellenos son difíciles de adaptar a los márgenes de la cavidad debido al alto volumen de relleno. [12]
El relleno a granel está compuesto por partículas de sílice y circonio no aglomeradas. Posee partículas nanohíbridas y carga de relleno del 77% en peso. Diseñado para disminuir los pasos clínicos con posibilidad de fotopolimerización con una profundidad incremental de 4 a 5 mm y reducir la tensión en el tejido dental restante. Desafortunadamente, no es tan fuerte en compresión y tiene una menor resistencia al desgaste en comparación con el material convencional. [dieciséis]
Recientemente, los rellenos nanohíbridos han despertado un gran interés. [17]
Ventajas de los composites:
El dentista coloca los composites dentales directos en un entorno clínico. La polimerización se logra típicamente con una lámpara de polimerización manual que emite longitudes de onda específicas adaptadas a los paquetes de iniciador y catalizador involucrados. Cuando se utiliza una lámpara de polimerización, ésta se debe sostener lo más cerca posible de la superficie de la resina y se debe colocar una protección entre la punta de la lámpara y los ojos del operador. Se debe aumentar el tiempo de curado para tonos de resina más oscuros. Las resinas fotopolimerizables proporcionan una restauración más densa que las resinas autopolimerizables porque no es necesario mezclarlas, lo que podría introducir porosidad por burbujas de aire .
Los composites dentales directos se pueden utilizar para:
Tipos de mecanismos de fijación:
El compuesto de resina curado químicamente es un sistema de dos pastas (base y catalizador) que comienza a fraguar cuando la base y el catalizador se mezclan.
Los composites de resina fotopolimerizables contienen un fotoiniciador (p. ej., canforquinona) y un acelerador. El activador presente en el compuesto activado por luz es metacrilato de dietil-amino-etilo (amina) o dicetona. Interactúan cuando se exponen a luz a una longitud de onda de 400 a 500 nm, es decir, la región azul del espectro de luz visible. El compuesto fragua cuando se expone a la energía luminosa en una longitud de onda de luz determinada. Los composites de resina fotopolimerizable también son sensibles a la luz ambiental y, por lo tanto, la polimerización puede comenzar antes de utilizar la lámpara de polimerización.
El composite de resina de curado dual contiene fotoiniciadores y aceleradores químicos, lo que permite que el material fragüe incluso cuando no hay suficiente exposición a la luz para fotopolimerizar.
Se añaden inhibidores químicos de la polimerización (por ejemplo, éter monometílico de hidroquinona) al compuesto de resina para evitar la polimerización del material durante el almacenamiento, aumentando su vida útil.
Esta clasificación divide los compuestos de resina en tres categorías amplias según sus características de manipulación:
Los fabricantes manipulan las características de manipulación alterando los componentes del material. Generalmente, los materiales más rígidos (compactables) exhiben un mayor contenido de relleno mientras que los materiales fluidos (fluibles) exhiben una menor carga de relleno.Universal: Esta es la presentación tradicional de los composites de resina y funciona bien en muchas situaciones. Sin embargo, su uso está limitado en la práctica especializada donde se realizan tratamientos estéticos más complejos. Las indicaciones incluyen: la restauración de clase I, II, III y IV donde la estética no es primordial, y la reparación de lesiones de pérdida de superficie dental no cariosa (NCTSL). Las contraindicaciones incluyen: restauración de cavidades ultraconservadoras, en áreas donde la estética es crítica y donde no hay suficiente esmalte disponible para grabar.Fluidos: Los composites fluidos representan un subconjunto relativamente nuevo de materiales compuestos a base de resina, que se remonta a mediados de la década de 1990. En comparación con el composite universal, los fluidos tienen un contenido de relleno reducido (37-53%), por lo que presentan facilidad de manipulación, menor viscosidad, resistencia a la compresión, resistencia al desgaste y mayor contracción de polimerización. Debido a las peores propiedades mecánicas, los composites fluidos deben usarse con precaución en zonas que soportan altas tensiones. Sin embargo, debido a sus favorables propiedades humectantes, puede adaptarse íntimamente a las superficies del esmalte y la dentina. Las indicaciones incluyen: restauración de cavidades pequeñas de clase I, restauraciones preventivas con resina (PRR), selladores de fisuras, revestimientos de cavidades, reparación de márgenes de amalgama deficientes y lesiones de clase V (abfracción) causadas por NCTSL. Las contraindicaciones incluyen: en áreas que soportan mucha tensión, restauración de grandes cavidades de múltiples superficies y si no se puede lograr un control eficaz de la humedad.
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Empaquetables: Los composites empacables fueron desarrollados para ser utilizados en situaciones posteriores. A diferencia del composite fluido, exhiben una mayor viscosidad, por lo que necesitan una mayor fuerza al aplicarlos para "empaquetar" el material en la cavidad preparada. Sus características de manipulación son más similares a las de la amalgama dental, en el sentido de que se requiere una mayor fuerza para condensar el material en la cavidad. Por lo tanto, se las puede considerar como una “amalgama del color de los dientes”. El aumento de la viscosidad se logra mediante un mayor contenido de relleno (>60 % en volumen), lo que hace que el material sea más rígido y más resistente a la fractura, dos propiedades ideales para los materiales que se utilizarán en la región posterior de la boca. La desventaja del mayor contenido de relleno asociado es el riesgo potencial de introducir huecos a lo largo de las paredes de la cavidad y entre cada capa de material. Para sellar cualquier deficiencia marginal, se recomienda el uso de una sola capa de composite fluido en la base de una cavidad cuando se realizan restauraciones posteriores con composite de Clase II cuando se utiliza composite empacable.
El composite indirecto se cura fuera de la boca, en una unidad de procesamiento que es capaz de ofrecer intensidades y niveles de energía más altos que los que pueden ofrecer las luces portátiles. Los composites indirectos pueden tener niveles de relleno más altos, se curan durante más tiempo y la contracción del curado se puede manejar mejor. Como resultado, son menos propensos a sufrir tensiones de contracción y espacios marginales [28] y tienen niveles y profundidades de curado más altos que los composites directos. Por ejemplo, se puede curar una corona entera en un solo ciclo de proceso en una unidad de curado extraoral, en comparación con una capa milimétrica de un empaste.
Como resultado, se pueden fabricar coronas completas e incluso puentes (que reemplazan varios dientes) con estos sistemas.
Los composites dentales indirectos se pueden utilizar para:
En principio se espera un producto más resistente, resistente y duradero. Pero en el caso de las incrustaciones, no todos los estudios clínicos a largo plazo detectan esta ventaja en la práctica clínica (ver más abajo).
La supervivencia clínica de las restauraciones compuestas colocadas en dientes posteriores está en el rango de las restauraciones de amalgama, y algunos estudios observan un tiempo de supervivencia ligeramente menor [29] o ligeramente mayor [30] en comparación con las restauraciones de amalgama. Las mejoras en la tecnología de los composites y en las técnicas de aplicación hacen de los composites una muy buena alternativa a la amalgama, mientras que su uso en grandes restauraciones y en situaciones de recubrimiento de cúspides aún es objeto de debate. [9]
Según un artículo de revisión de 2012 de Demarco et al. cubriendo 34 estudios clínicos relevantes, "el 90% de los estudios indicaron que se pueden lograr tasas de fracaso anual entre el 1% y el 3% con restauraciones compuestas [dientes posteriores] posteriores de Clase I y II dependiendo de la definición de fracaso y de varios factores como como tipo y ubicación de diente, operador [dentista] y elementos socioeconómicos, demográficos y de comportamiento". [31] Esto se compara con una tasa media de fracaso anual del 3% informada en un artículo de revisión de 2004 de Manhart et al. para restauraciones de amalgama en cavidades posteriores que soportan tensiones. [32] [33]
La revisión de Demarco encontró que las principales razones citadas para el fracaso de las restauraciones posteriores de composite son la caries secundaria (es decir, cavidades que se desarrollan después de la restauración), la fractura y el comportamiento del paciente, en particular el bruxismo (rechinar/apretar). en Manhart et al. La revisión también incluye caries secundaria, fractura (de la amalgama y/o del diente), así como saliente cervical y hundimiento marginal. [33] El estudio Demarco et al. Una revisión de los estudios de restauración compuesta señaló que los factores del paciente afectan la longevidad de las restauraciones: en comparación con los pacientes con una salud dental generalmente buena, los pacientes con una salud dental peor (posiblemente debido a una mala higiene dental, dieta, genética, frecuencia de controles dentales, etc.) experimentan una mayor experiencia. Tasas de fracaso de restauraciones compuestas debido a caries posteriores. [31] Los factores socioeconómicos también influyen: "Las personas que siempre habían vivido en el estrato más pobre [ sic ][¿estrato?] de la población tuvieron más fracasos en la restauración que aquellos que vivían en el estrato más rico". [31]
La definición de fracaso aplicada en los estudios clínicos puede afectar las estadísticas reportadas. Demarco et al señalan: "La mayoría de los médicos tratan habitualmente las restauraciones fallidas o que presentan pequeños defectos mediante el reemplazo. Debido a esto, durante muchos años, el reemplazo de las restauraciones defectuosas se ha informado como el tratamiento más común en la práctica dental general... " [31] Demarco et al observan que cuando tanto las restauraciones reparadas como las reemplazadas se clasificaron como fallas en un estudio, la tasa anual de fallas fue del 1,9%. Sin embargo, cuando las restauraciones reparadas se reclasificaron como éxitos en lugar de fracasos, el AFR disminuyó al 0,7%. Reclasificar los defectos menores reparables como éxitos en lugar de fracasos es justificable: "Cuando se reemplaza una restauración, se elimina una cantidad significativa de estructura dental sana y se agranda la preparación [es decir, el orificio]". [34] [35] La aplicación de una definición más estricta de fracaso mejoraría la longevidad reportada de las restauraciones de composite: las restauraciones de composite a menudo se pueden reparar o ampliar fácilmente sin perforar ni reemplazar todo el empaste. Los composites de resina se adherirán al diente y al material composite anterior que no esté dañado. Por el contrario, los empastes de amalgama se mantienen en su lugar por la forma del vacío que se llena más que por la adhesión. Esto significa que a menudo es necesario perforar y reemplazar una restauración de amalgama completa en lugar de agregar más amalgama restante.
Se podría esperar que la técnica indirecta, más costosa, conduzca a un mayor rendimiento clínico; sin embargo, esto no se observa en todos los estudios. Un estudio realizado a lo largo de 11 años informa tasas de fracaso similares de obturaciones compuestas directas e incrustaciones indirectas de composite. [28] Otro estudio concluye que, aunque existe una menor tasa de fracaso de las incrustaciones de composite, sería insignificante y, en cualquier caso, demasiado pequeña para justificar el esfuerzo adicional de la técnica indirecta. [36] Tampoco en el caso de las incrustaciones cerámicas se puede detectar una tasa de supervivencia significativamente mayor en comparación con los empastes directos de composite. [37]
En general, la literatura de revisión (a partir de 2013) no pudo establecer una clara superioridad de las incrustaciones del color del diente sobre los empastes directos de composite. [38] [39] [40]
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Medios relacionados con empastes compuestos en Wikimedia Commons