El vuelo 661 de Pakistan International Airlines fue un vuelo de pasajeros nacional paquistaní desde Chitral a Islamabad , operado por la aerolínea de bandera de Pakistán , Pakistan International Airlines . El 7 de diciembre de 2016, el avión que cubría la ruta, un ATR 42-500 biturbohélice , perdió el control de la aeronave y se estrelló cerca de Havelian después de una falla del motor. [1] [2] [3] Las 47 personas a bordo murieron, incluido el cantante convertido en predicador y empresario Junaid Jamshed , [4] y el Comisionado Adjunto del Distrito de Chitral . [5]
Cuatro años después del accidente, la Junta de Investigación de Accidentes Aéreos de Pakistán (AAIB) publicó el resultado de su investigación. En el informe final, el accidente se describió como un caso único y el primero de su tipo en toda la vida operativa de los aviones ATR . Una serie de fallas técnicas muy inusuales llevaron a la aparición repentina de una gran cantidad de resistencia en el lado izquierdo. La naturaleza extraña de la emergencia a la que se enfrentó la tripulación finalmente hizo que perdieran el control. La investigación reveló además que las prácticas de mantenimiento defectuosas dentro de PIA fueron las culpables de tales fallas y que el problema se había permitido debido a la débil supervisión de la compañía y el organismo regulador de la aviación del país. [6] : XI–XXXVI
La naturaleza compleja del accidente dio lugar a la emisión de varias recomendaciones, dos de las cuales eran lo suficientemente urgentes como para que se pidiera a las partes mencionadas que las cumplieran de inmediato. Tras el descubrimiento de lagunas en la supervisión de la CAA, la AAIB ordenó a las autoridades que impusieran un control más estricto en lo que respecta a la aeronavegabilidad y la operación de los aviones de pasajeros en el país. Se pidió que se renovase el sistema de formación CRM de Pakistán . Aunque era extremadamente remota, los investigadores también temían la posibilidad de otro accidente similar en el futuro. Se pidió al fabricante de la aeronave, ATR, que incluyera un procedimiento específico para recuperarse de la situación de forma segura. [6] : 156–158
El avión involucrado en el accidente fue un ATR 42-500 , número de serie 663, matrícula AP-BHO, entregado a Pakistan International Airlines (PIA) en 2007. [7] El avión era parte de la aeronave de reemplazo para la envejecida flota Fokker de PIA. [8]
En 2009, el avión sufrió daños durante un intento de aterrizaje en Lahore, pero posteriormente fue reparado y volvió a estar en servicio. [ cita requerida ] Sufrió una falla en el motor en 2014, pero el motor fue reemplazado y no se reportaron más problemas. [9] En el momento del accidente, había registrado más de 18.700 horas de vuelo desde que se unió a la flota de PIA y había sido certificado por última vez en octubre de 2016. [10]
Cuarenta y dos pasajeros, incluidos dos bebés, estaban a bordo del avión. [3] Treinta y nueve eran ciudadanos paquistaníes; el resto consistía en un austriaco, un chino y un surcoreano. [11] [12] Entre los pasajeros se encontraba el cantante paquistaní convertido en predicador Junaid Jamshed , que viajaba con su esposa Nahya Junaid. [13] Shahzada Farhad Azis, un miembro de la familia real tradicional de Chitral que volaba con su esposa e hija, [14] el Comisionado Adjunto del Distrito de Chitral Osama Ahmed Warraich [15] y dos alguaciles del cielo y un Ingeniero de Mantenimiento de Aeronaves también estaban entre los pasajeros. [16] Había 20 residentes locales de Chitral a bordo. [17]
El manifiesto de vuelo mostró que había cinco tripulantes de vuelo: el capitán Saleh Janjua, de 43 años, el primer oficial Ali Akram, de 40 años, el piloto en prácticas Ahmed Janjua, de 26 años (sin relación con el capitán), y dos asistentes de vuelo Sadaf Farooq y Asma Adil. [18] Se informó que el capitán Janjua era un piloto experimentado con más de 12.000 horas de vuelo durante su carrera. [10] También era instructor de tipo para aviones ATR. [19] El primer oficial Akram también era un piloto experimentado con más de 3.600 horas de vuelo en el ATR-42, mientras que el primer oficial en prácticas Ahmed Janjua se unió a PIA en 2014 y había acumulado una experiencia de vuelo total de más de 1.400 horas en el ATR-42. [20] [6]
El vuelo 661 era un vuelo desde Chitral, la capital del distrito de Chitral, ubicado en la región montañosa de Khyber Pakhtunkhwa , a la capital de Pakistán, Islamabad. El vuelo estaba programado para dos veces por semana y se esperaba que despegara a las 15:30 PST . La hora prevista de llegada al Aeropuerto Internacional Benazir Bhutto de Islamabad era alrededor de las 16:40 hora local. [6] : 2, 7
El avión despegó de la pista 20 del aeropuerto de Chitral a las 15:38, con el primer oficial en prácticas Ahmed Janjua como piloto a los mandos y el capitán Saleh Janjua como copiloto y piloto de control. El primer oficial en prácticas volaba para familiarizarse con la ruta, mientras que otro miembro de la tripulación de cabina, el primer oficial Akram, estaba sentado en la parte trasera de la cabina en el asiento de salto para observarlo también. El clima en la región era bueno y no se registró actividad significativa en el radar. [21] [6] : 4, 7
Navegando a FL135, la velocidad aerodinámica se estabilizó en 186 nudos. Una vez que todo estuvo listo, el capitán Janjua decidió hacer un anuncio a los pasajeros. [6] : 8
Mientras hacía el anuncio, fue interrumpido por el primer oficial en prácticas, quien le informó que había aparecido de repente una alerta de una falla mecánica en el Control Eléctrico de la Hélice-1 (PEC-1). El capitán Janjua pidió a la tripulación que leyera la lista de verificación del procedimiento para tal problema y ordenó al primer oficial en prácticas que llamara al ingeniero de vuelo en la cabina a la cabina de mando. Volvió su atención de nuevo al sistema de megafonía para completar su anuncio. Después de completarlo, pidió a la tripulación que leyera la lista de verificación de nuevo. La tripulación decidió reiniciar el PEC-1. En ese momento, la velocidad aerodinámica había bajado a 146 nudos (270 km/h; 168 mph). [6] : 8
La alerta apareció por segunda vez. El primer oficial Akram, que estaba sentado en el asiento auxiliar de la cabina, pidió que la palanca del acelerador se moviera al 100% y que se anulara el PEC, mientras que el capitán Janjua le pidió al primer oficial en prácticas que leyera la lista de verificación una vez más. La palanca se movió al 100% mientras que el PEC se puso en reinicio nuevamente por tres veces, pero el error permaneció. Al no poder resolver el problema, decidieron apagar el PEC. Mientras tanto, la velocidad del aire comenzó a aumentar debido al ajuste de la palanca. [6] : 9
De acuerdo con la política de PIA, el capitán Janjua tomó los controles del primer oficial en prácticas mientras que el primer oficial Akram cambió su asiento con este último piloto, convirtiéndose en el copiloto durante el resto del vuelo. Poco después, el capitán Janjua informó al controlador en Cherat sobre su intención de cambiarse al control de Islamabad. El controlador aprobó su solicitud y pidió a la tripulación que informara de nuevo una vez que hubieran llegado a Islamabad. [6] : 10
Poco después, los pilotos comenzaron a notar un sonido anormal proveniente de los motores. El torque del motor izquierdo cayó rápidamente del 75% al 0%, mientras que la velocidad de la hélice izquierda se aceleró rápidamente al 102%. La velocidad aerodinámica cayó inmediatamente a 154 nudos (285 km/h; 177 mph) y el avión comenzó a desviarse hacia la izquierda. El capitán Janjua anunció que habían perdido el motor izquierdo e intentó ponerlo en bandera. Se cortó el flujo de combustible al motor y se apagó el motor. La tripulación logró reducir con éxito la pérdida de velocidad aerodinámica. La velocidad de la hélice izquierda luego disminuyó, flotando alrededor del 25%. [6] : 10–13
A las 16:11 hora local, el capitán Janjua ordenó al primer oficial Akram que solicitara permiso para que el vuelo descendiera y que hiciera una llamada de socorro. Durante este tiempo, la velocidad de la hélice izquierda todavía era relativamente baja, con una cantidad inferior al 25%. Luego, la velocidad aumentó gradualmente al 50% en 26 segundos antes de saltar repentinamente al 120-125% en solo 8 segundos. La tripulación de la cabina inicialmente no notó el cambio en el sonido de la hélice, pero cuando la hélice aceleró repentinamente, tomó a la tripulación por sorpresa ya que el ruido se intensificó rápidamente, lo que llevó al capitán Janjua a preguntar a la tripulación sobre el sonido. Mientras preguntaba, el sonido continuó haciéndose más fuerte y se había generado una fuerza de arrastre masiva en el lado izquierdo de la aeronave. [6] : 13
La fuerte resistencia hizo que se desconectara el piloto automático y que el avión comenzara a inclinarse gradualmente hacia la izquierda. A continuación, los pilotos pilotaron el avión manualmente. Debido a la enorme resistencia hacia la izquierda, el capitán Janjua tuvo que aplicar una fuerza excesiva al timón y al alerón para evitar que el avión se inclinara hacia la izquierda. A pesar de la enorme fuerza que había aplicado, sus esfuerzos fueron en vano, ya que el avión seguía moviéndose hacia la izquierda. Además, la velocidad aerodinámica disminuía constantemente, acercándose lentamente a la velocidad de pérdida del avión.
La tripulación no comprendió la razón del comportamiento inusual del avión. Se dieron cuenta de que su intento anterior de poner en bandera el motor izquierdo había fallado y decidieron intentarlo de nuevo, pero falló de nuevo. En su esfuerzo por estabilizar el vuelo, el capitán Janjua añadió más empuje al motor derecho varias veces, pero sus acciones de alguna manera agravaron la situación, ya que empeoraron la condición. [6] : 13–15
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El motor defectuoso se arregló de repente y la velocidad de la hélice izquierda cayó de más del 120 % a solo alrededor del 25 % en segundos. En un instante, la enorme fuerza de arrastre en el lado izquierdo de la aeronave desapareció. Cuando el capitán Janjua realizó entradas excesivas de giro a la derecha en la columna de control, la aeronave se inclinó inmediatamente hacia la derecha en un ángulo grande, tomando a la tripulación por sorpresa. La aeronave volcó, hizo un tonel y luego se precipitó durante 5100 pies (1554 m) con el ala derecha perpendicular al suelo. Esto duró un total de 24 segundos. Presa del pánico, la tripulación intentó repetidamente evitar que la aeronave se inclinara desviando el alerón hacia la izquierda. Finalmente lograron recuperar el control y nivelar las alas. [6] : 17
La tripulación estaba claramente traumatizada por el incidente, ya que se les podía escuchar hiperventilando y sus voces temblaban. El primer oficial Akram preguntó si había algún problema con la potencia. Los demás miembros de la tripulación todavía estaban confundidos sobre la causa exacta del extraño estado del avión. Estaban tan aterrorizados por la caída que no pudieron tener una discusión estructurada. Mientras tanto, la velocidad de la hélice izquierda se había estabilizado por debajo del 5%. A pesar de esto, se generó una resistencia masiva en el lado izquierdo nuevamente, ya que el paso de la pala estaba en un ángulo cercano a un ángulo de paso bajo. La palanca de potencia se movió hacia adelante, pero la velocidad aerodinámica siguió disminuyendo.
El rendimiento del avión se había deteriorado en gran medida. A la tripulación le resultó imposible llegar a Islamabad a menos que iniciara un descenso gradual del avión, a pesar de que volaban sobre una zona montañosa. La tripulación descendió a regañadientes el avión para preservar la velocidad aerodinámica restante, que disminuía continuamente. A medida que se acercaban al suelo, la tripulación intentó reducir la velocidad de descenso, pero, como resultado, aumentó la tasa de disminución de la velocidad aerodinámica.
El primer oficial en prácticas que iba en la parte trasera, temiendo otra caída, recomendó repetidamente a la tripulación que no inclinara el avión. Pidió que el capitán mantuviera una altitud de 5.200 pies (1.585 m). El capitán Janjua intentó cumplir, pero tuvo que reducir la velocidad de descenso, lo que provocó que la velocidad aerodinámica disminuyera y se activara el vibrador de la palanca de mando. La tripulación entonces alertó al controlador en Islamabad y emitió múltiples llamadas de socorro solicitando un aterrizaje prioritario.
Al ver la montaña que se acercaba, el capitán Janjua intentó desesperadamente virar el avión hacia la derecha. Tuvo éxito, ya que el avión viró gradualmente, pero la velocidad aerodinámica continuó disminuyendo, lo que provocó que las advertencias de pérdida sonaran en el interior de la cabina. Inmediatamente después, el avión comenzó a virar hacia la izquierda nuevamente. Su velocidad aerodinámica era de 156 nudos (289 km/h; 180 mph) y su altitud era de 5280 pies (1609 m), con solo cientos de pies restantes del suelo. [6] : 18–19
El capitán Janjua intentó con gran esfuerzo evitar que el avión virase hacia la izquierda, ya que la gran resistencia en el lado izquierdo había obligado a la tripulación a hacer un gran esfuerzo en los controles hacia la derecha. Sin embargo, el giro se volvió más incontrolable y la velocidad aerodinámica continuó cayendo. El avión continuó perdiendo altitud y se acercó al terreno montañoso. El capitán Janjua intentó con todas sus fuerzas nivelar las alas y evitar las montañas haciendo un excesivo esfuerzo en el giro hacia la derecha y modulando el empuje en el motor derecho, pero no se dio cuenta de que en ese momento ya no era posible que el avión volara sobre las montañas. El TAWS advirtió a la tripulación sobre la inminente colisión con el terreno, mientras que la tripulación intentó desesperadamente salvar el avión de las montañas manteniendo la altitud. Al hacerlo, la velocidad aerodinámica continuó disminuyendo aún más. [6] : 19
El avión finalmente alcanzó una velocidad peligrosamente baja y la advertencia de pérdida sonó nuevamente dentro de la cabina. A 850 pies (259 m) sobre el suelo, el ala izquierda entró en pérdida por completo y el avión se inclinó 90 grados hacia la izquierda, cayendo en picada contra la montaña. Se estrelló contra el terreno a una velocidad de 138 nudos (256 km/h; 159 mph) y se desintegró. El avión se estrelló alrededor de las 16:15, dejando restos en llamas en la ladera de una colina entre los pueblos de Saddha Batolni y Gug, cerca de la Fábrica de Artillería de Pakistán en Havelian en la provincia de Khyber Pakhtunkhwa a unos 90 kilómetros (56 mi; 49 nmi) del aeropuerto. Se informó que los restos estaban esparcidos sobre un área de aproximadamente 2 kilómetros (1,2 mi) de ancho. [22] [6] : 19
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En el accidente murieron los 47 pasajeros y miembros de la tripulación. Se trata del séptimo accidente aéreo con pérdida de casco sufrido por PIA desde el año 2000. De los seis anteriores, uno resultó en víctimas mortales: el del vuelo 688 de Pakistan International Airlines en 2006, en el que murieron 45 personas. [23] [6]
Por coincidencia, el accidente ocurrió el Día de la Aviación Civil Internacional . [24]
Según un testigo ocular, Mohammad Haroon, el avión voló a muy baja altitud y emitió un ruido agudo, volando de forma errática, subiendo y bajando, antes de estrellarse contra la ladera de la montaña. "Se oyó un gran estruendo cuando el avión chocó contra la ladera de la montaña y se incendió". [25] Las mezquitas locales difundieron anuncios para movilizar a los habitantes de la aldea, que acudieron al lugar en busca de supervivientes, pero no pudieron acercarse debido al calor del incendio. [25] También se enviaron a la zona personal del ejército de Pakistán y helicópteros para realizar operaciones de búsqueda y rescate. Las ambulancias no pudieron llegar al lugar del accidente debido a la falta de acceso por carretera. Los equipos de rescate tuvieron que llevar los cuerpos hasta el punto de reunión situado más abajo. Los restos fueron trasladados por aire a laboratorios forenses de Islamabad y Rawalpindi para realizar pruebas de ADN que facilitaran su identificación. [22]
En la tarde del 8 de diciembre, la operación de rescate fue finalizada por los funcionarios cuando los rescatistas lograron recuperar a las 47 víctimas del lugar del accidente. [26]
El Primer Ministro de Pakistán, Nawaz Sharif, ofreció inmediatamente sus condolencias a las familias de las víctimas. Durante su discurso ante el Parlamento, ordenó que se realizara inmediatamente una investigación bajo la Junta de Investigación de Seguridad (SIB) de la CAA , prometiendo "sacar a la luz la verdad". Ordenó a los funcionarios de la PIA que se pusieran en contacto con las familias de las víctimas y les proporcionaran la asistencia necesaria. [27] Inmediatamente después, los trabajadores de la PIA y la CAA instalaron servicios de asistencia y una línea directa en el Aeropuerto Internacional Benazir Bhutto de Islamabad para los familiares de las víctimas. Se informó de que a los miembros de los medios de comunicación se les prohibió la entrada al aeropuerto. La dirección de la PIA declaró que se estaban realizando intentos de reservar 40 habitaciones de hotel para alojar a las familias en duelo que estaban esperando el proceso de identificación de los cadáveres. [28]
El capitán de grupo Naeem Ashraf Mirza fue el encargado de llevar a cabo la investigación de este accidente. Fue muy eficiente y completó la investigación y presentó resultados precisos. PIA anunció que se proporcionarían compensaciones de 500.000 rupias a las familias de las víctimas. Los funcionarios indicaron que se pidió a los gerentes de PIA de cada distrito que visitaran personalmente las casas de los familiares más cercanos. [29] Un funcionario del gobierno declaró que se distribuiría un total de 5,5 millones de rupias a los familiares. [30]
En Chitral, donde 20 de los pasajeros eran residentes de la ciudad, las autoridades municipales declararon tres días de luto. Se recitaron recitaciones del Corán en todas las mezquitas de Chitral. Todas las instituciones públicas, incluidas las escuelas, las oficinas gubernamentales y los mercados, cerraron en respuesta al accidente. Se celebraron funerales en ausencia para el popular comisionado del distrito de Chitral, Osama Warraich, y para otras víctimas. Los residentes de Chitral también se sorprendieron por la muerte de miembros de la familia real tradicional de Chitral. [31] Poco después del accidente, se suspendieron los vuelos desde Chitral. Los vuelos se reanudaron el 10 de diciembre. [32] Se informó de protestas en Chitral cuando los manifestantes instaron al presidente de PIA a dimitir en respuesta al accidente y pidieron a las autoridades que realizaran una investigación judicial sobre el accidente. [33] Finalmente, el público presentó una investigación judicial tras los indicios de mala conducta de la empresa. [34]
Antes del inicio del partido final del Trofeo Quaid-e-Azam 2016-2017 , se observó un momento de silencio por las víctimas en el Estadio Nacional de Karachi . [35]
Tras un incidente que afectó a un ATR 72 en el aeropuerto de Multan el 11 de diciembre, la PCAA ordenó que todos los aviones ATR pertenecientes a PIA se mantuvieran en tierra para su inspección. Cinco aviones ATR 42 y cinco ATR 72 se vieron afectados por la orden. [36] Los vuelos que utilizaban el ATR se suspenderían. Hubo conversaciones entre los funcionarios de PIA y la Fuerza Aérea de Pakistán para reemplazar temporalmente el ATR con aviones Hercules C-130 de la PAF . [37] [38]
La muerte de Junaid Jamshed y su segunda esposa, Nahya, causó conmoción entre las personalidades y el público paquistaníes. [39] El 12 de diciembre, su cuerpo fue identificado con éxito. [40] Su cuerpo fue trasladado en avión a Karachi , donde fue enterrado el 15 de diciembre. Miles de personas asistieron a su funeral, que contó con estrictas medidas de seguridad. Entre los asistentes se encontraban altos oficiales armados, políticos y celebridades paquistaníes. Mientras tanto, su esposa, Nayha, fue enterrada en Lahore . [41]
El 16 de diciembre, el Ministro de Estado para la Administración de la Capital, Tariq Fazal Chaudhry, anunció que se había identificado con éxito a las 47 víctimas. [30]
Tras el accidente, la PIA recibió críticas por sus prácticas y acusaciones de que no había investigado con la suficiente profundidad los defectos de las aeronaves. La madre del primer oficial del ATR 42 informó que éste le decía con frecuencia que las aeronaves de la PIA "no están en condiciones de volar y no se les debería permitir operar en rutas peligrosas". [42] Las organizaciones de la sociedad civil afirmaron que el accidente fue causado por la mala gestión y la corrupción dentro de la PIA. Hubo peticiones para que se hiciera pública la investigación. En Chowk, la gente exigió un aumento de la cantidad de indemnizaciones para los familiares de las víctimas a 10 millones de rupias. [32]
Dos días después del accidente, otro piloto de PIA se negó a volar un avión con un motor defectuoso, tras varios informes que indicaban que PIA tenía antecedentes de descuidar los problemas y de funcionar mal como aerolínea en general. PIA respondió que "es contrario al sentido común que los pilotos e ingenieros vuelen un avión que no cumple las normas de seguridad y arriesguen sus propias vidas". [43]
El presidente de PIA, Azam Saigol, renunció seis días después del accidente alegando motivos personales, aunque hubo informes de que había recibido presiones para que dimitiera. [44] Fue sustituido por Irfan Elahi, anteriormente secretario de Aviación Civil de Pakistán . [45]
Un año después del accidente, la PIA, junto con el gobierno paquistaní, se enfrentó a nuevas acusaciones en relación con la publicación de la investigación y el pago de las indemnizaciones. Uno de los familiares informó que la PIA había obligado a los familiares más próximos a firmar una declaración en la que se afirmaba que no emprenderían acciones legales contra la PIA si hubieran recibido indemnizaciones de la aerolínea. Aproximadamente 20 familias no habían recibido las supuestas indemnizaciones de la PIA. [46]
El accidente fue investigado por miembros de la Junta de Investigación de Seguridad (que más tarde se convirtió en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación). Según el periódico paquistaní The Express Tribune , el accidente del vuelo 661 fue la primera investigación de accidentes que llevaría a cabo una Junta de Investigación de Seguridad independiente. Según la decisión que habían tomado las autoridades, la Junta de Investigación de Seguridad se separaría del control de la CAA, que operaba bajo el Ministerio de Defensa. En su lugar, la Junta de Investigación de Seguridad informaría directamente a la División de Aviación. [47]
La BEA francesa y la ATR proporcionarían asistencia . La NTSB de los Estados Unidos también tuvo un papel activo en la investigación, ya que las hélices fueron fabricadas por Woodward Propellers, con sede en los Estados Unidos . Posteriormente, la TSB canadiense también participó en la investigación, ya que los motores fueron fabricados por Pratt & Whitney Canada . [48] [6] El 12 de diciembre, los nueve miembros del equipo de investigación, tres representantes de ATR, tres de Pratt & Whitney Canada y tres de Pakistán, visitaron el lugar del accidente para examinar los restos. [49]
Los investigadores recuperaron la grabadora de vuelo del avión poco después del accidente y la enviaron a Francia para decodificarla. [10] Se dice que un informe inicial sobre el accidente realizado por la Autoridad de Aviación Civil de Pakistán (PCAA) determinó que el motor izquierdo del avión falló a una altitud de 13.375 pies (4.077 m). El piloto informó de la falla del motor a las 16:12, a lo que siguió un rápido descenso descontrolado y la desaparición del avión del radar de tierra unos minutos después. Sin embargo, la comunicación por radio continuó con el radar incluso después de desaparecer de la pantalla del radar. [9]
Los primeros informes especularon que el motor averiado explotó y comprometió la estructura del avión, [9] lo que provocó el accidente, pero no se han confirmado. El director del aeropuerto de Chitral declaró que no se encontró ningún fallo en el interior del avión, ya que los trabajadores de tierra lo habían revisado por completo. [50] El presidente de PIA también afirmó que el avión estaba "técnicamente en buen estado", mientras que el portavoz de PIA, Danyal Gilani, acusó además a los medios de comunicación de "acusaciones infundadas", afirmando que "desafía el sentido común que los pilotos vuelen aviones con defectos". [51] El análisis de los datos de la caja negra continuó hasta enero de 2017, y aún se desconoce el motivo por el que el avión no pudo aterrizar de forma segura con el motor en funcionamiento. [52] Un informe preliminar de una página de la Junta de Investigación de Seguridad encontró un "error" por parte de PIA y una "falta de supervisión" por parte de la PCAA. [53]
A pesar de las afirmaciones del presidente de PIA de que el avión estaba en condiciones de volar y que sus empleados lo habían revisado correctamente, los resultados de la investigación revelaron que el avión tenía, de hecho, tres problemas técnicos preexistentes: una pala de turbina fracturada en el motor izquierdo, un pasador fracturado en el interior de los contrapesos del regulador de exceso de velocidad (OSG) del motor izquierdo y restos en el interior de la línea de exceso de velocidad del módulo de la válvula de la hélice (PVM). Los tres defectos habían contribuido directamente al comportamiento inusual del avión durante el accidente.
Una de las palas del interior de la turbina se había fracturado en algún momento antes del vuelo del 7 de diciembre. Durante el vuelo, la pala fracturada generó vibración que se propagó por el eje de la turbina. La vibración permitió el contacto físico (roce) entre los componentes, uno de los cuales era el cojinete de sellado n.° 6. El contacto entre el eje de la turbina y el cojinete provocó daños en el cojinete, lo que provocó que algunas escamas de metal del cojinete entraran en el sistema de aceite del motor. El motor finalmente se degradó, pero aún no había fallado, ya que la turbina todavía podía producir energía.
Si el motor no funcionara correctamente, en lugar de ser girado por los motores, las hélices serían golpeadas por el flujo de aire que se aproximaba desde el frente. Cuando esto ocurría, el paso de las palas disminuiría. Simultáneamente con la disminución del ángulo de paso de las palas, la velocidad de la hélice aumentaría ya que la disminución del ángulo de la hélice haría que la hélice atrapara el viento con mayor facilidad. Si las hélices lograran girar por el flujo de aire, esto pondría en peligro el vuelo ya que generaría resistencia, haciendo que la velocidad aerodinámica disminuyera. El fenómeno se conoce como molino de viento . Para evitar que el paso de las palas alcance un ángulo bajo y la velocidad de la hélice supere el valor de sobrevelocidad , el avión estaba equipado con un dispositivo llamado regulador de sobrevelocidad (OSG) .
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El sistema de protección del regulador de exceso de velocidad se activará cuando se abra la válvula de exceso de velocidad. Para abrir la válvula de exceso de velocidad, el avión está equipado con contrapesos. En caso de una falla del motor, estos contrapesos abrirán la válvula empujando un émbolo hacia arriba. El émbolo se encuentra directamente sobre los contrapesos y generalmente gira en tándem con la hélice, junto con los contrapesos y la parte giratoria del regulador de exceso de velocidad. Para girar simultáneamente de manera segura, el émbolo está equipado con un pasador giratorio para conectarlo con los contrapesos y la parte giratoria del regulador de exceso de velocidad.
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El pasador del interior del ATR-42 involucrado se había roto antes del vuelo 661. Debido al pasador roto, el émbolo perdió su conexión con la hélice. Sin embargo, los contrapesos aún podían girar en tándem con la hélice. Como resultado, las esquinas del émbolo quedaron atrapadas con los contrapesos. Esto provocó fatiga del metal en los contrapesos, uno de los cuales se había roto antes del vuelo debido a una tensión excesiva. En el vuelo 661, la pala fracturada hizo que las escamas de metal entraran en la línea de exceso de velocidad, acumulándose cerca de la válvula de exceso de velocidad. Esto puso más tensión en los contrapesos, ya que endureció la rotación del émbolo. La carga excesiva tiró de los contrapesos hacia arriba un poco, lo que hizo que empujara el émbolo hacia arriba un poco, abriendo parcialmente la válvula OSG. La apertura parcial logró reducir la velocidad de la hélice. En este punto, el motor aún no había fallado.
El Control Eléctrico de la Hélice (PEC) detectó una anomalía en la velocidad de la hélice e intentó cambiar el paso de las palas para aumentar la velocidad de la hélice. No lo logró porque el paso de las palas ya estaba controlado por el OSG, no por el PEC. El PEC luego envió mensajes sobre la falla a la tripulación. Mientras tanto, la válvula OSG se cerró nuevamente cuando los últimos contrapesos restantes comenzaron a romperse debido a la fatiga, lo que provocó que el paso de las palas disminuyera y la velocidad de la hélice se acelerara. El cambio repentino en la velocidad de la hélice generó un sonido lo suficientemente fuerte como para que la tripulación lo notara. Como los contrapesos se enfrentaron a una enorme resistencia por la rotación endurecida por otro tiempo, los contrapesos se levantaron nuevamente, lo que provocó que el émbolo también subiera y se abriera la válvula OSG. La velocidad de la hélice comenzó a disminuir nuevamente. Minutos después, el torque del motor izquierdo cayó a 0% en segundos y el capitán declaró que el motor izquierdo había fallado. Para evitar que la hélice girara como un molino de viento, la tripulación tuvo que ponerla en bandera. La tripulación inició entonces el procedimiento de puesta en bandera de la hélice, que involucró el solenoide de bandera y la válvula de protección.
En principio, la activación del solenoide de puesta en bandera proporcionará protección en el proceso de puesta en bandera, asegurando que las hélices siempre estarán en bandera y preservando así la velocidad aerodinámica. Para activar el sistema de protección, el solenoide de puesta en bandera recuperará aceite de la abertura de la válvula de protección. La válvula tiene dos modos: modo desprotegido y modo protegido. En el modo protegido, la válvula se abrirá y entrará aceite de la línea de sobrevelocidad. Como resultado, la presión calculada dentro de la línea OSG disminuirá, mientras que una cámara cercana registrará un aumento de presión. Esta diferencia de presión forzará el paso de las palas a aumentar, reduciendo así la velocidad de la hélice. En el vuelo 661, la línea que conectaba el solenoide de puesta en bandera con el aceite se había contaminado con residuos de origen desconocido. Cuando el aceite pasó por la línea, recogió los residuos y provocó que se amontonaran en un cuello de botella. Esto restringió el flujo de aceite al solenoide de puesta en bandera, haciendo que la válvula de protección cambiara del modo protegido al modo desprotegido. Por lo tanto, la hélice no pudo ponerse en bandera.
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En el OSG, los contrapesos habían fallado porque el émbolo los había atravesado. Como no estaba ubicado en la parte superior de los contrapesos, el émbolo ya no podía ser empujado por los contrapesos y, como resultado, la válvula OSG se cerró y nunca más pudo abrirse, lo que permitió que el paso de las palas superara el ángulo mínimo permitido y que la velocidad de la hélice se acelerara. Como todo el sistema de emplumado de la hélice se había visto comprometido, la hélice no podía emplumarse correctamente y la velocidad aerodinámica seguía disminuyendo. La hélice sin emplumar del motor izquierdo generaba una enorme cantidad de resistencia. Además, el empuje no era simétrico y, por lo tanto, el avión fue arrastrado hacia la izquierda.
Mientras la hélice izquierda giraba como un molino, también hacía girar la turbina del motor izquierdo en la misma dirección. A medida que el paso de las palas se acercaba a cero, el motor logró absorber las fuerzas que hacían girar la hélice, lo que hizo que la velocidad de la hélice disminuyera gradualmente. La fuerza del flujo de aire que golpeaba finalmente no pudo soportar las fuerzas de fricción de la turbina del motor y la hélice se detuvo de repente en su trayectoria. La caída repentina de la velocidad de la hélice tomó a la tripulación por sorpresa, lo que provocó que el avión girara en tonel debido al exceso de esfuerzo que había realizado la tripulación.
Después de la primera caída, la velocidad de la hélice logró estabilizarse en un valor inferior al 5%. A pesar de ello, el paso de las palas había alcanzado un valor inferior a cero, conocido como ángulo inverso. Este ángulo de las palas habría sido evitado por la función de seguridad del ATR-42, el sistema de protección SLPS. Sin embargo, el sistema fue anulado antes por la línea de sobrevelocidad contaminada y, por tanto, no pudo evitar que el paso de las palas alcanzara un ángulo bajo. El ángulo inverso, normalmente utilizado para el aterrizaje, generó una enorme resistencia con un valor de alrededor de 2.000 libras-fuerza (8.900 N), siete veces mayor que la resistencia normal de la hélice en una operación con un solo motor. Esto comprometió aún más la velocidad aerodinámica, haciendo que cayera continuamente a pesar de que la palanca del motor derecho se había avanzado significativamente hacia delante. En este punto, era imposible para la tripulación mantener su altitud. [6]
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Según el fabricante del motor, Pratt and Whitney, había un problema conocido en las palas de los motores PW127 . Si la turbina hubiera superado las 10.000 horas de vida útil, habría fracturas en las palas. El problema se había notificado desde 2007, casi 10 años antes del accidente. La compañía emitió entonces un boletín de servicio en octubre de 2015 para la renovación del diseño de las palas y el boletín de servicio se transmitió a todos los operadores del motor. El boletín de servicio establecía que el operador del motor debía sustituir las palas en la primera oportunidad disponible para cambiarlo. Pakistan International Airlines confirmó que conocía el boletín de servicio, pero decidió no seguirlo.
Aproximadamente 93 horas antes del accidente, la aeronave involucrada, AP-BHO, fue llevada a las instalaciones de mantenimiento de PIA para una reparación. Los motores fueron desmontados y los trabajadores tuvieron acceso a las palas de la turbina. Según los investigadores, esta fue la primera oportunidad para que PIA reemplazara las palas de la turbina. Las palas de la aeronave involucrada habían acumulado un total de 10.004,1 horas, superando el umbral que había sido establecido por el fabricante, pero PIA no las reemplazó por las nuevas palas. La aeronave fue puesta nuevamente en servicio con las palas viejas. Una de las palas finalmente se fracturó, lo que desencadenó toda la secuencia del accidente.
Si bien PIA era responsable del mantenimiento de los motores, no se le permitía realizar tareas de mantenimiento en el OSG de la aeronave, que incluía los contrapesos y el émbolo. Según PIA, los componentes figuraban como elementos de reparación en el extranjero, en los que dichos componentes debían enviarse al extranjero para su mantenimiento. El OSG había recibido mantenimiento al menos tres veces y el último mantenimiento se realizó en 2015. En el momento del accidente, los contrapesos y el émbolo no funcionaban con normalidad porque el pasador giratorio del émbolo se había roto.
Según el fabricante, Woodward Propellers, el análisis de los componentes del OSG del avión reveló que se había producido un montaje inadecuado en la parte inferior del cuerpo del OSG. Según el análisis, los componentes se vieron obligados a funcionar juntos. La revisión también indicó que la técnica que se utilizó durante el montaje inadecuado del OSG había requerido mucho más tiempo y trabajo que la técnica normal. Por lo tanto, es de suponer que el mantenimiento lo realizó alguien que no entendía cómo montar los contrapesos y el émbolo, pero lo hizo de todos modos. El pasador giratorio del émbolo finalmente se rompió, dañando los contrapesos.
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Lamentablemente, los investigadores no pudieron determinar cuándo ni dónde se llevó a cabo este mantenimiento no autorizado. La empresa afirmó que siempre se había realizado una serie de pruebas para comprobar si los componentes fabricados por la empresa se encontraban en un nivel aceptable. Según la investigación, esta era la primera vez que la empresa recibía un OSG defectuoso, ya que los registros de 1994 mostraban que prácticamente no había habido quejas similares. Los investigadores concluyeron que era poco probable, aunque no imposible, que el mantenimiento hubiera sido realizado por un técnico no capacitado de Woodward Propellers.
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Los residuos dentro de la línea de sobrevelocidad eran lo suficientemente grandes como para no poder pasar por los filtros ni por una zona estrecha dentro de la línea. Se concluyó que los residuos no se habían originado a partir de las escamas de metal que se habían producido por el motor defectuoso. Según los investigadores, es probable que los residuos se introdujeran en la línea de sobrevelocidad cuando se instaló la LRU de la hélice en la caja de cambios. Sin embargo, los investigadores no pudieron determinar cuándo ni dónde se realizó dicho mantenimiento. [6]
Como los hallazgos indicaron que hubo errores durante el mantenimiento de la aeronave, fue necesario realizar más investigaciones sobre el papel de los factores estructurales en el accidente.
El mantenimiento del avión lo hacía PIA en las instalaciones de mantenimiento, reparación y revisión (MRO) de la aerolínea en Karachi. El informe describía las instalaciones de mantenimiento de PIA como una de las pioneras de la región en lograr una certificación de alto nivel, incluida la de la Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA). Las instalaciones de MRO de PIA en el Aeropuerto Internacional Jinnah de Karachi incluso habían prestado servicios a países de Oriente Medio , Asia Central , Extremo Oriente y Sudeste Asiático . La revisión operativa de los investigadores reveló que se necesitaban algunas mejoras en varios campos, incluido el montaje y desmontaje de motores, la inspección de cojinetes y el manejo de materiales. Sin embargo, como era necesario un análisis más profundo sobre la aeronavegabilidad de la flota de PIA, se solicitó una revisión de Pratt and Whitney para comparar la fiabilidad de la flota ATR/motores PW127 que habían sido operados por PIA. El resultado mostró que los motores ATR/PW127 de PIA tenían una fiabilidad muy baja en comparación con la otra flota ATR en todo el mundo. Incluso cuando los investigadores compararon a PIA con otros aviones de pasajeros en entornos operativos casi similares, la confiabilidad de los motores ATR/PW127 de PIA todavía era considerablemente menor.
El libro de registro de 2008 a 2016 mostró que hubo varios casos de parada de motores en vuelo. A pesar de esto, ni PIA ni CAA habían tomado medidas proactivas ni realizado análisis adicionales. Los investigadores también observaron que hubo desviaciones del procedimiento que había sido emitido por Pratt and Whitney. Dichas desviaciones fueron documentadas o registradas por el sistema de aeronavegabilidad de CAA.
Otro problema relacionado con la emisión de licencias de piloto dudosas también comenzó a aparecer. Las irregularidades en la asistencia física de los pilotos durante los exámenes de licencia y el número registrado de participantes durante un período de tiempo específico dieron lugar a la sospecha. Los nombres del capitán Janjua y del primer oficial Akram inicialmente figuraban en la lista de pilotos sospechosos de tener esas licencias dudosas, pero la cuestión finalmente dejó de ser relevante para la causa del accidente, ya que la AAIB concluyó que las acciones de la tripulación durante el vuelo habían sido acordes con su respectiva formación y experiencia. El hallazgo, sin embargo, seguía siendo preocupante.
Además de que PIA no había cumplido deliberadamente con el boletín de servicio emitido por el fabricante, la CAA de Pakistán, que era responsable de la supervisión de la seguridad aérea del país, fue cuestionada por su supervisión. Las auditorías anuales de PIA de 2014 a 2018 revelaron que existían lagunas y lagunas en el seguimiento y la evaluación de la aeronavegabilidad y el espectro de seguridad de las aeronaves y que la CAA no pudo identificar los problemas. Los investigadores describieron a la CAA como incapaz de demostrar conclusiones proporcionadas, identificar las tendencias y emprender intervenciones proactivas. El informe concluyó que el mecanismo de supervisión que habían establecido PIA y CAA era inadecuado o ineficaz para identificar las áreas débiles dentro del alcance del sistema.
El 18 de noviembre de 2020, la AAIB publicó el informe final. La causa del accidente fue la fractura de un álabe de la turbina del motor turbohélice número uno (lado izquierdo) como resultado de un mantenimiento inadecuado. Esto provocó la falla inicial del motor. Un pasador fracturado en el regulador de exceso de velocidad permitió que la hélice alcanzara velocidades de rotación superiores al 120%. Las velocidades de la hélice, muy variables, dieron lugar a características aerodinámicas que cambiaban rápidamente. La hélice acabó adoptando una configuración de resistencia muy alta. El comportamiento del ATR-42 fue diferente de la pérdida "típica" de un solo motor y el vuelo nivelado se volvió imposible. El informe señala: "Fue excepcionalmente difícil para los pilotos comprender la situación y, por lo tanto, posiblemente controlar la aeronave". También se señaló que la gestión de los recursos de la tripulación fue ineficaz, pero no contribuyó al accidente.
La AAIB emitió varias recomendaciones a las partes involucradas. La primera parte consistió en dos recomendaciones urgentes, que se emitieron durante el progreso de la investigación. La primera recomendación se emitió en enero de 2019, en la que se solicitó a PIA que inspeccionara toda su flota de ATR para cambiar las palas que habían cumplido con los criterios de reemplazo. La segunda recomendación se emitió en agosto de 2019, a raíz de la solicitud de la NTSB y Collins Aerospace. La recomendación establecía que PIA debería inspeccionar todos los OSG dentro de su flota de ATR y que los OSG deberían enviarse a Estados Unidos después de dicha inspección, tras el descubrimiento de un ensamblaje inadecuado.
La segunda parte de las recomendaciones se dio después de la finalización de la investigación. Entre ellas, se solicitó a PIA que garantizara el estricto cumplimiento del boletín de servicio emitido, que realizara mejoras en las áreas débiles de sus instalaciones de MRO y que identificara indicadores críticos de desempeño dentro de sus operaciones de aeronavegabilidad y seguridad de vuelo. Se solicitó que se modernizara el sistema de capacitación en gestión de recursos de cabina de PIA y del país. También se ordenaron mejoras para la CAA en relación con su sistema de supervisión.
Según el informe final, el fabricante de la aeronave, ATR, debía considerar la inclusión de un procedimiento específico en el futuro programa de entrenamiento de la aeronave, en caso de posibles características aerodinámicas similares a las encontradas por la tripulación del vuelo 661. La FAA y Collins Aerospace afirmaron que estaban considerando una revisión del sistema y también una posible mejora de la filtración dentro del sistema de aceite para evitar que se obstruya con residuos no deseados. [6]
El accidente fue el punto de partida para la creación de un organismo independiente de investigación de accidentes de aviación en Pakistán. Tras múltiples quejas de los familiares de las víctimas sobre la demora en la publicación del resultado de la investigación, el gobierno de Pakistán creó un nuevo proyecto de ley. Bajo el gobierno de Imran Khan , el gobierno emitió el proyecto de ley de Política Nacional de Aviación de 2019 que incluía la creación de un organismo independiente de investigación de accidentes de aviación que se llamaría Junta de Investigación de Accidentes de Aviación (AAIB). El organismo sería completamente independiente de otras instituciones gubernamentales y ya no estaría bajo las órdenes de la Autoridad de Aviación Civil (CAA). En lugar de informar el resultado de la investigación al Ministerio de Defensa , que supervisaba el funcionamiento de la CAA, la AAIB informaría el resultado directamente a la división de aviación de Pakistán . [54] [55]
42 (hombres: 31, mujeres: 09, bebés: 02) incluidos 02 austriacos y 01 chino
