El vuelo 301 de Palair Macedonian Airlines era un vuelo internacional regular de pasajeros de Skopje a Zúrich , operado por Palair Macedonian , la entonces aerolínea de bandera de Macedonia, ahora llamada Macedonia del Norte . El 5 de marzo de 1993, el avión que operaba el vuelo, un Fokker 100 , se estrelló poco después de despegar del aeropuerto de Skopje en condiciones de nieve. De los 97 pasajeros y tripulantes a bordo, sólo 14 sobrevivieron. En su momento, fue el desastre aéreo más mortífero en Macedonia del Norte. [2] [3]
La investigación del desastre concluyó que el accidente fue provocado por acumulación de hielo en las alas . El avión estaba estacionado en Skopje en condiciones de nieve. Durante el reabastecimiento de combustible, el hielo alrededor de las raíces de las alas se había derretido debido a la temperatura del combustible, mientras que el hielo en las puntas no. Mientras realizaban la inspección en tierra previa al despegue, la tripulación optó por no descongelar la aeronave , pensando que la mayor parte del hielo se había derretido y el resto era lo suficientemente seguro para volar. El avión finalmente tuvo problemas de control durante el despegue, lo que provocó que se estrellara. [1]
El avión implicado en el accidente era un Fokker 100 con código de matrícula PH-KXL y número de serie 11393. El avión era nuevo, construido en 1992 y fue enviado a Palair el 27 de enero de 1993. [ 4] [5] Estaba equipado con 2 Rolls Royce Tay 650-15 . Había acumulado un total de 188 horas de vuelo y 136 ciclos de vuelo. [1]
Según Fokker, el sistema de almacenamiento de combustible del avión estaba dividido en cuatro cámaras distintas. El tanque colector (CT) era el compartimento con la posición más interna, y los otros tres compartimentos (MT1, MT2 y MT3) estaban ubicados, respectivamente, de adentro hacia afuera. El compartimento MT3 estaba situado en la parte superior de las secciones en forma de pendiente y era el más exterior de los demás. Cada compartimento, a excepción del CT, tenía nervaduras para permitir la circulación del combustible. El CT estaría completamente lleno de combustible durante el reabastecimiento de combustible y el combustible adicional se distribuiría entre los compartimentos. Habrá menos combustible cuanto más lejos esté el compartimento del fuselaje. [1]
El compartimento de combustible más externo, el MT3, tenía más espacio para combustible adicional debido a la forma en que se construyó el avión, ya que estaba situado en la posición más externa y más alta. Como resultado, el nivel de combustible del tanque MT3 sería más bajo que el de los otros tanques durante el repostaje, lo que impedía que el revestimiento superior del ala entrara en contacto con el combustible de la aeronave. [1]
El vuelo 301 transportaba 92 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. La mayoría de los pasajeros eran kosovares que se dirigían a trabajar a Suiza. [1] El periódico holandés Reformatorisch Dagblad informó que también había varios ciudadanos holandeses y suizos a bordo del avión. [6]
El vuelo fue realizado por miembros de Aircraft Financing and Trading (AFT), una empresa con sede en los Países Bajos, en virtud de un contrato de arrendamiento. Ambos pilotos tenían el grado de capitán. El piloto al mando (piloto no volador (PNF), capitán de entrenamiento) era Peter Bierdrager, de 49 años, de nacionalidad holandesa. Había acumulado una experiencia de vuelo total de 11.200 horas, de las cuales 1.180 horas fueron en el Fokker 100. El capitán en formación (piloto de vuelo (PF) y capitán en funciones) era un piloto anónimo de 34 años de nacionalidad macedonia. Tuvo una experiencia de vuelo total de 5.580 horas, de las cuales 65 horas fueron en el Fokker. Antes de incorporarse a la AFT, fue piloto en el JAT yugoslavo . [1]
El avión llegó a Skopje a las 10:40 horas después de un vuelo procedente de Frankfurt, Alemania. Llegó tarde porque el vuelo anteriormente se había retrasado debido a un mal funcionamiento en la indicación de posición de los flaps. El avión debía volar a las 11:50 horas con la misma tripulación a Zúrich. Sin embargo, por temor a violar las normas de trabajo y descanso, se realizó un cambio de tripulación y se contrató a un nuevo grupo de pilotos. Para el vuelo a Zurich, el avión sería pilotado por el capitán Peter Bierdrager y su copiloto macedonio, que estaba recibiendo entrenamiento para transferir del Boeing 737 al Fokker 100. [1]
Mientras la tripulación de Frankfurt se alojaba en el hotel, el avión estaba estacionado en Skopje bajo la nieve. A continuación, un ingeniero de la estación de vuelo (FSE) vino a inspeccionar la aeronave. Se realizó una breve revisión en el exterior de la aeronave. Durante la inspección, a las 11:00 am la aeronave fue repostada con aproximadamente 2.000 litros (440 imp gal; 530 US gal) de combustible. La tripulación de reemplazo finalmente llegó a Skopje aproximadamente 30 minutos después del reabastecimiento de combustible e inmediatamente abordó el avión. A su llegada a Skopje, el capitán Peter solicitó al despachador de la compañía información sobre el tiempo. El despachador finalmente entró en la cabina e informó a la tripulación sobre el tiempo que se avecinaba. En respuesta a la información, el capitán Peter decidió agregar 907 kilogramos (2000 libras) adicionales de combustible. Sobre las 11:40 horas se inició el segundo repostaje y se realizó otra inspección exterior. [1]
Antes de la inspección, el despachador había comprobado brevemente la presencia de hielo y nieve en la aeronave. Después de pasar la mano por los bordes de ataque de las alas, descubrió que no había ni hielo ni nieve en las alas y que estaba particularmente húmedo porque todo el hielo y la nieve se habían derretido. Esto finalmente se confirmó nuevamente durante el segundo reabastecimiento de combustible cuando el FSE y los miembros del equipo de tierra de Palair realizaron un recorrido para verificar la presencia de hielo y nieve en el avión. De pie sobre un carrito de equipaje, el FSE realizó un "control táctil" pasando la mano por las alas. Se dio cuenta de que había algo de nieve derretida en el ala derecha y que el borde de ataque del ala estaba libre de hielo y nieve. Luego, uno de los miembros del equipo de tierra intentó confirmarlo y también realizó una verificación táctil, recogiendo un trozo de nieve del flap interior del ala derecha antes de mostrárselo al FSE. Teniendo en cuenta las condiciones meteorológicas, finalmente se debatió si se debía descongelar el avión. [1]
Después de una breve discusión con el personal de tierra, el FSE concluyó que no era necesario descongelar la aeronave. Regresó a la cabina y les contó a ambos pilotos sus hallazgos. Los pilotos aceptaron inmediatamente y continuaron con sus controles de rutina. [1]
El vuelo 301 era un vuelo internacional regular de pasajeros con origen en la capital macedonia de Skopje y con destino final a Zúrich , Suiza. La hoja de carga proporcionada por el agente del aeropuerto enumeraba un total de 91 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. Posteriormente se añadió el FSE como uno de los pasajeros. [1]
Después de haber estado estacionados en la nieve durante más de una hora y media, la tripulación se puso en contacto con Skopje para solicitar autorización de puesta en marcha. Poco después se realizó la puesta en marcha y la aeronave se preparó para el rodaje en la pista. Se activó el sistema antihielo del motor, el encendido se puso en automático y los flaps se colocaron en 8 grados. La tripulación recibió autorización para alinearse en la pista 34. Al llegar a la pista 34, la tripulación decidió utilizar la velocidad V R estándar de 134 nudos (248 km/h; 154 mph). [1]
A las 11:11 horas el avión recibió autorización para despegar con destino a Suiza. En ese momento, había nieve moderada y la visibilidad estaba limitada a 900 metros (3000 pies); La observación en tierra confirmó que la visibilidad era lo suficientemente pobre como para que no se pudiera ver el final de la pista desde la posición del vuelo 301. [1]
El vuelo 301 despegó 28 segundos después de su autorización de despegue y, según el ATC que presenció el despegue, desapareció más allá de la nieve. Apenas dos segundos después de despegar de la pista 34, la aeronave comenzó a temblar violentamente. El avión ascendía a una velocidad de 900 pies por minuto (270 m/min) y la tripulación indicó una velocidad de ascenso positiva. Mientras la tripulación anunciaba, el avión giró repentinamente hacia la derecha formando un ángulo de 11 grados, sorprendiendo a la tripulación. Luego, el primer oficial intentó contrarrestar esto aplicando una entrada del alerón derecho hacia arriba con toda su fuerza. Las alas volvieron lentamente a su posición anterior y el ángulo disminuyó gradualmente. [1]
Con la intención de aumentar el ascenso, el copiloto levantó el morro a 10 grados. El tren de aterrizaje estaba retraído y el avión ascendía. Sin embargo, en un lapso de tres segundos, el vuelo 301 giró severamente hacia la izquierda con un ángulo de inclinación de 50 grados. Perturbado por la situación, el Capitán Peter exclamó "¡Ah, mierda!". La tripulación no entendía las anomalías a las que se enfrentaban en ese momento. Inmediatamente se aplicaron alerones y timón para corregir la actitud de la aeronave. El primer oficial intentó con todas sus fuerzas hacer rodar el avión hacia la derecha haciendo un movimiento completo del alerón derecho. [1]
Pensando que el piloto automático tenía la culpa, el Capitán Peter exclamó "¡Oh! ¡Deseleccionar!". Intentaron apagarlo, pero luego descubrieron que el piloto automático nunca se había activado. Mientras aplicaba toda la entrada del alerón derecho, el avión inmediatamente giró hacia la derecha en un ángulo peligroso de 63 grados. El FSE que estaba sentado en el asiento plegable de la cabina gritó "¡Nariz arriba!" mientras el avión se precipitaba hacia el suelo. [1]
Mientras el avión continuaba descendiendo, la tripulación llevó el elevador casi al máximo. El ángulo de ataque aumentó, pero la advertencia de pérdida comenzó a sonar dentro de la cabina. La aeronave finalmente alcanzó una velocidad de caída de 2.000 pies/min y el sistema de alarma advirtió a la tripulación sobre la velocidad de caída excesiva. [1]
La tripulación intentó recuperar el avión y pareció tener éxito ya que el ángulo recto comenzó a disminuir, hasta 15 grados. Sin embargo, a medida que se acercaba al suelo, el ala derecha volvió a descender, alcanzando los 90 grados. La punta finalmente entró en contacto con el suelo y rozó una carretera, cortando la valla perimetral del aeropuerto y desprendiéndose de la aeronave debido a la colisión. Mientras tanto, el avión se estrelló contra el suelo con su lado derecho y se partió. La cabina, partes de la cabina delantera y las superficies de cola se separaron de la estructura del avión, mientras que la parte delantera y todo el lado derecho de la aeronave fueron inmediatamente destruidos. La colisión resultante provocó que el combustible se encendiera y el avión estallara en llamas. [1]
Una parte sustancial del fuselaje de popa permaneció intacta después del accidente. Aquí era donde se encontraban la mayoría de los supervivientes. A pesar de ello, el motor derecho desprendido había penetrado la parte trasera del fuselaje durante el accidente, provocando un incendio que finalmente destruyó toda la sección. [7] [1]
El sonido del choque fue lo suficientemente fuerte como para ser escuchado por un piloto de fuerzas de paz de las Naciones Unidas que caminaba por una rampa cercana. Inmediatamente se ofreció a la Torre de Skopje por teléfono para investigar el origen del ruido. Con un Bell 212 se encontraron inmediatamente los restos del avión a casi 0,5 km del aeropuerto. Los restos se extendieron sobre un área de 220 x 40 metros. Después de aterrizar en el lugar del accidente, el personal notificó rápidamente a otros servicios de emergencia y a la base militar cercana de la UNPROFOR sobre el accidente y transportó a siete supervivientes desde la zona. El Bell 212 regresó al lugar del accidente dos veces más y evacuó a más supervivientes. Poco después, los servicios de emergencia macedonios llegaron al lugar y comenzaron la operación de búsqueda y rescate. Una veintena de supervivientes, cinco de ellos en estado crítico, fueron trasladados al hospital de Skopje. Sin embargo, cuatro supervivientes serían declarados muertos a su llegada. Varios otros sucumbieron a sus heridas. [8] [9] [10] Sorprendentemente, el único miembro superviviente de la tripulación, un asistente de vuelo, sufrió sólo heridas leves. [1]
Tras el accidente, el gobierno macedonio creó inmediatamente la Comisión Estatal de Investigación de Accidentes (SAIC), dirigida por el Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Yugoslavia. Al ser el Estado tanto del fabricante como del registro, los Países Bajos participaron en la investigación. También se invitó a asistir a representantes de Rolls-Royce y Swissair. La BEA francesa ayudó a codificar los contenidos de FDR y CVR. [1]
El resultado de la lectura del registrador de vuelo se presentaría eventualmente en una simulación de vuelo, que tardaría meses en completarse, señaló el gobierno holandés. Sin embargo, el gobierno macedonio deseaba concluir la investigación lo antes posible. El informe final sobre el accidente fue publicado por la SAIC en mayo de 1993, apenas un mes después de la catástrofe. El gobierno holandés llevó a cabo investigaciones adicionales tras no estar satisfecho con el borrador final del informe. El gobierno holandés se reunió con representantes suizos después de que los medios informaran que el presidente de SAIC había declarado terminada la investigación e instó al gobierno macedonio a continuar la investigación, lo cual fue aceptado por el gobierno, aunque a regañadientes. [1]
En enero de 1994, tras una reunión convocada por representantes del equipo de investigación, las partes implicadas en la investigación acordaron publicar en la prensa el resumen de la investigación y la causa probable del accidente. Aún persistían desacuerdos sustanciales entre ambas partes y se llevaron a cabo nuevas reuniones. En enero de 1996, los representantes macedonios finalmente respondieron a la pregunta de los Países Bajos sobre el informe final oficial, quienes explicaron que se habían ignorado otras conclusiones de los Países Bajos y agregaron que el informe final de mayo de 1993 que había sido proporcionado por el gobierno macedonio sería declaró el informe final oficial y sería presentado a la OACI. Finalmente, el gobierno holandés decidió elaborar un informe de investigación separado sobre el accidente, y la investigación sería más tarde la única que se haría pública. [1]
El avión se estrelló inmediatamente después del despegue de forma violenta, siendo su ala derecha la primera en tocar el suelo en un ángulo perpendicular. El relato de la azafata superviviente sugirió que el avión había sufrido problemas de control durante el despegue. Se podía sentir que el avión temblaba mientras despegaba de Skopje y segundos después comenzó a balancearse violentamente hacia la izquierda y hacia la derecha antes de caer en picado hacia el suelo. [1]
El resultado de la lectura del registrador de vuelo confirmó que la aeronave había tenido problemas con sus controles inmediatamente después del despegue. Apenas unos segundos después de despegar, el avión empezó a temblar y el ala derecha empezó a caer. Después de regresar lentamente al nivel de las alas, las alas comenzaron a descender nuevamente y el avión se balanceó hacia la izquierda. La tripulación intentó recuperar la aeronave realizando un giro a la derecha, pero de repente la aeronave giró hacia la derecha con un ángulo de alabeo peligroso. Los problemas que enfrentaba la tripulación no pudieron resolverse y finalmente perdieron el control del avión. [1]
Los datos meteorológicos recopilados por los investigadores mostraron que hubo nieve de ligera a moderada antes y durante el accidente. Los trabajadores del aeropuerto informaron que la nieve se derritió cuando tocó el suelo. Antes del accidente no había nieve visible en la pista, calle de rodaje ni plataforma. Los investigadores confirmaron que se trataba de nieve húmeda, es decir, nieve mezclada con lluvia. Se registró que la temperatura en el aeropuerto era de 0 °C (32 °F), mientras que la propia aeronave experimentaba un efecto de enfriamiento por evaporación, demostrado por el valor de temperatura total del aire registrado de -2 °C (28 °F). El avión estuvo expuesto a nieve húmeda y la temperatura era inferior al punto de rocío, una condición propicia para la formación de hielo en la estructura del avión. [1]
La presencia de nieve en las alas acabó afectando a la aerodinámica del avión. Los datos registrados indicaron que debido a la contaminación, la capacidad de elevación del avión se limitó a la mitad de lo que era capaz de hacer. Normalmente, el avión no entraría en pérdida si el ángulo del morro era inferior a 16,5, pero el día del accidente, el avión ya estaba luchando por despegar cuando el ángulo de ataque apenas había alcanzado los 10 grados. Cuando el ángulo de ataque superó los 10 grados, la aeronave comenzó a entrar en pérdida y se notaron vibraciones. Cada vez que se bajaba el morro por debajo de los 10 grados, el avión lograba generar flujo de aire y se recuperaba de la situación. [1]
Los análisis realizados por los investigadores sugirieron que la contaminación por hielo probablemente se encontraba en la parte delantera del ala, particularmente cerca de los bordes de ataque del avión. Esto quedó indicado por el aumento masivo de la resistencia y la pérdida de control en la amortiguación del balanceo y el control del balanceo cuando el ángulo de ataque excedía los 10 grados. El análisis sugirió además que las partes exteriores de las alas fueron probablemente las que se contaminaron, aunque no excluyó la posibilidad de contaminación en las partes interiores de las alas. [1]
Las estimaciones realizadas por los investigadores mostraron que la aeronave había estado expuesta a precipitaciones ligeras, que luego aumentaron a moderadas, durante 1 hora y 15 minutos, con un espesor no especificado. Durante otros 15 a 20 minutos después de la inspección, el avión quedó aún más expuesto a la nieve, lo que presumiblemente empeoró la contaminación del ala. Debido a las condiciones meteorológicas reinantes, los investigadores creyeron que la superficie superior del ala del avión estaba cubierta por una fina capa de nieve y posiblemente congelada hasta la piel. [1]
Según los datos disponibles, no había indicios de que se hubiera producido un fallo técnico a bordo. Muchas personas habían logrado observar la aeronave y afirmaron que no había daños en las alas, y los restos indicaban que no había daños preexistentes. Los datos, sin embargo, respaldaron la teoría de que había contaminación en las alas a bordo. El problema no podría haber aparecido si la tripulación hubiera descongelado el avión antes del despegue. [1]
La comisión de investigación opinó que, basándose en los datos meteorológicos y la información de la aeronave, se justificaba un procedimiento de deshielo para la aeronave. Previo al deshielo, el manual establecía que uno de los miembros de la tripulación, ya fuera el FSE o el capitán, sería quien realizaría la inspección externa de la aeronave. Sin embargo, la decisión de descongelar el avión recaería en el capitán, como comandante del vuelo. [1]
La tripulación había revisado el avión en busca de signos de nieve y hielo al menos dos veces antes del despegue. La primera inspección se realizó durante el primer reabastecimiento de combustible y, según los hallazgos, se concluyó que no era necesario descongelar la aeronave. Tras el segundo repostaje se realizó otra revisión, con la misma conclusión de que no era necesario realizar un deshielo. [1]
La inspección estuvo a cargo del FSE acompañado de tres dotaciones de tierra. Según informes del equipo de tierra, en lugar de distribuirse uniformemente, la inspección parece haberse centrado principalmente en la parte interior de las alas, que se encontraba cerca de las raíces de las alas, particularmente en el lado derecho. Inicialmente, el FSE revisó el ala caminando de adelante hacia atrás antes de usar un carrito de equipaje para observar más de cerca la superficie del ala. Al tocar sus manos con el ala, descubrió que la nieve se había derretido y sintió que tenía las manos mojadas. Tras finalizar la breve comprobación, se habló de la posibilidad de utilizar deshielo en la aeronave. En ese momento, otro equipo de tierra tomó aguanieve de uno de los flaps y se lo mostró al FSE. Pensando que el avión estaba lo suficientemente limpio de hielo y que el hielo restante se deslizaría durante el despegue, decidió que no era necesario descongelar el avión. [1]
Según la investigación, el FSE no pudo comprobar minuciosamente si había hielo en el ala, ya que la posición del FSE durante la inspección exterior con el carro de equipaje estaba cerca de las raíces del ala. Su decisión se basó en los hallazgos durante el control de las raíces de las alas y la parte interior de las alas en lugar de las partes exteriores, que probablemente habían sido contaminadas por hielo. [1]
Tras su decisión de no descongelar el avión, el FSE entró en la cabina para informar a la tripulación, que inmediatamente aceptó sin hacer preguntas. Al parecer, debido a sus prestigiosas habilidades y al hecho de que era el representante de Swissair, que tenía buena reputación por su seguridad, la tripulación decidió inmediatamente confiar en su criterio sin ninguna crítica. La tripulación no abandonó la cabina para confirmar el resultado de la verificación y centró su atención en los instrumentos y otros preparativos para el despegue. [1]
La investigación también opinó que tanto la tripulación como el FSE podrían haber malinterpretado las condiciones meteorológicas en ese momento. La nieve acababa de empezar a caer cuando llegaron al aeropuerto en coche. Durante el viaje nevaba ligeramente y la mayor parte se derretía inmediatamente al tocar el suelo. Después de llegar al avión, los pilotos entraron inmediatamente a la cabina para prepararse para el vuelo y no prestaron mucha atención al clima. El FSE, que acababa de comprobar las alas y concluyó que sólo había nieve derretida en ellas, reforzó aún más la creencia de la tripulación de que las condiciones meteorológicas eran inofensivas. Durante el rodaje, aunque la tripulación notó que la nieve se había intensificado, pensaron que todavía era lo suficientemente seguro para volar ya que la nieve se derritió inmediatamente al tocar el suelo. Probablemente no pensaron que la nieve que caía podría congelarse en las alas. [1]
Finalmente, debido a la creencia tanto del FSE como de la tripulación de vuelo de que la nieve no era peligrosa para la operación del vuelo, la aeronave no fue deshielo. [1]
La tripulación decidió no realizar el procedimiento de deshielo después de pensar aparentemente que la mayor parte de la nieve del avión se había derretido y que todo lo que quedaba era nieve espesa, que se esperaba que se deslizara durante el despegue y no era peligrosa para el vuelo. . Aunque el hielo cerca de las raíces de las alas se había derretido, el resto, que se encontraba en las partes exteriores, no. Probablemente esto se debió al mecanismo del sistema de distribución de combustible del Fokker 100. [1]
Después de estar expuesto a bajas temperaturas a altitudes muy elevadas, el combustible de los tanques se enfrió más que la temperatura ambiente. Cuando llegaron al aeropuerto, la temperatura estaba bajo cero. Esto permitió que la nieve que caía se congelara en las alas. Durante el reabastecimiento de combustible, los combustibles recién agregados estaban lo suficientemente calientes como para derretir el hielo que se había acumulado durante el vuelo, ya que la temperatura de la piel del ala era más baja que la del combustible. La superficie del CT y MT 1 respondió rápidamente al combustible agregado y el hielo se derritió inmediatamente de la piel. Sin embargo, debido a la distribución del combustible, el efecto de calentamiento no alcanzó las partes exteriores de las alas. [1]
Los compartimentos de combustible se diseñaron en cámaras inclinadas, siendo el MT3 el más alejado del fuselaje principal, ubicado cerca de la punta del ala. Cada compartimento estaba equipado con largueros que limitarían el movimiento del combustible. El combustible llenaría progresivamente cada tanque, pero ninguno recibiría el mismo combustible. Cada compartimento tendría un nivel de combustible diferente debido al diseño de los depósitos de combustible. En consecuencia, cada compartimento tendría un efecto de calentamiento diferente. Esto fue confirmado por una prueba realizada por Fokker. La prueba, llamada "prueba de temperatura del combustible" por Fokker, sugirió que cuanto más lejos estuvieran los compartimentos del fuselaje, más lentamente aumentaría la temperatura. Los compartimentos cerca de las raíces de las alas serían más cálidos que los compartimentos ubicados más lejos en las puntas de las alas, que no se vieron afectados significativamente por el combustible añadido. El hielo de esta zona finalmente no se derritió. [1]
El efecto de calentamiento del primer reabastecimiento de combustible duró hasta el segundo y esto provocó que el hielo en las raíces de las alas se derritiera continuamente del avión. Esto podría haber hecho pensar a los observadores que la mayor parte del hielo del avión se había derretido, aunque el hielo en la parte exterior de las alas no se benefició del efecto de calentamiento debido al defectuoso sistema de distribución de combustible. Se observó que el derretimiento de la nieve en el ala interior desaparecería de todos modos debido a la activación de las bombas de refuerzo más adelante. [1]
Fokker realizó múltiples estudios sobre los efectos del hielo en sus aviones. Utilizando de 1 a 2 milímetros (0,039 a 0,079 pulgadas) de hielo repartidos por todo el ala, se llevó a cabo un análisis sobre su efecto en la sustentación de la aeronave. El resultado indicó que incluso con hielo tan fino, el avión perdió un total del 35% de su sustentación máxima del ala obtenible, y el morro nunca podría exceder los 5-6 grados. Si se distribuyera la misma cantidad de hielo cerca de los bordes de ataque y las partes exteriores de las alas, los efectos serían aún más graves. [1]
Desafortunadamente, los efectos devastadores de la formación de hielo en los aviones Fokker ya eran bien conocidos en la industria de la aviación. El diseño tanto del Fokker F100 como de su nave hermana, el Fokker F28 Fellowship, hizo que ambos aviones fueran más vulnerables a la formación de hielo que cualquier otro tipo, ya que cantidades relativamente pequeñas de hielo podrían producir efectos extremos en la controlabilidad del avión. Era más probable que el avión perdiera más sustentación debido a sus alas muy barridas que no estaban equipadas con listones en el borde de ataque, lo que lo hacía más susceptible a cantidades más pequeñas de hielo. El problema había causado múltiples accidentes mortales en el pasado. Los accidentes notables que se citaron en el informe final incluyeron los accidentes del vuelo 1363 de Air Ontario cerca de Dryden en 1989 y del vuelo 405 de USAir cerca del aeropuerto de LaGuardia en 1992. El último accidente resultó en la publicación de un informe personal sobre estudios recientes sobre los efectos de la contaminación. alas de Fokker, destacando el peligroso efecto que una pequeña cantidad de hielo podría tener en la capacidad de control de sus aviones. [1]
La investigación finalmente reveló que el operador de la aeronave, AFT, no incluía procedimientos de deshielo en condiciones climáticas adversas en su manual del Fokker F100. El procedimiento operativo estándar (SOP) y el manual de operación del operador tampoco publicaron ningún procedimiento de deshielo que fuera aplicable para operaciones terrestres durante condiciones climáticas adversas. Además, ni el Procedimiento operativo estándar (SOP) del operador ni el manual de operación publicaron ninguna técnica de deshielo que pudiera usarse para operaciones terrestres en condiciones climáticas adversas. El manual proporciona explicaciones genéricas sobre el significado de formación de hielo y otros conceptos relevantes, pero carece de orientación específica sobre cuándo se debe aplicar el anticongelante. La junta dictaminó que cada operador debía publicar políticas o procedimientos particulares con respecto a las operaciones de aeronaves en climas fríos y presentarlos antes de la operación. [1]
La junta de investigación concluyó la causa del accidente de la siguiente manera:
La Junta determinó que el impacto con el suelo en una pendiente derecha poco después del despegue se debió a la pérdida de control del balanceo debido a la contaminación de las alas con hielo. Esta situación se debió a la omisión de realizar fumigaciones a la aeronave con líquido descongelante o antihielo en condiciones meteorológicas propicias para la formación de hielo, debido a la falta de conocimiento sobre el hielo por parte de la tripulación de vuelo y del ingeniero de la estación de vuelo. Los factores que contribuyeron fueron la falta de antecedentes y procedimientos comunes en un entorno operativo difícil de múltiples fuentes". [1]
La junta publicó un total de seis recomendaciones, que cubren cuestiones relacionadas con la capacitación de la tripulación y la inclusión de procedimientos de deshielo más específicos, la revisión de las regulaciones existentes con respecto a la operación aérea y una mayor limpieza de procedimientos. A raíz del accidente, la agencia de investigación holandesa RLD emitió una directiva de aeronavegabilidad que establecía que cada operador del Fokker 100 tenía el mandato de realizar comprobaciones físicas para detectar una posible contaminación por hielo en el borde de ataque y las superficies superiores del ala. [1]