El síndrome de dolor patelofemoral ( PFPS ; que no debe confundirse con la rodilla del saltador ) es un dolor de rodilla como resultado de problemas entre la rótula y el fémur . [4] El dolor generalmente se localiza en la parte delantera de la rodilla y aparece gradualmente. [2] [4] El dolor puede empeorar al sentarse con la rodilla doblada durante períodos prolongados, al usar la prótesis en exceso o al subir y bajar escaleras. [1] [5]
Aunque la causa exacta no está clara, se cree que se debe al uso excesivo. [1] [2] Los factores de riesgo incluyen traumatismos, aumento del entrenamiento y un músculo cuádriceps débil . [1] Es particularmente común entre los corredores . [3] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y el examen . [3] Si empujar la rótula hacia el fémur aumenta el dolor, el diagnóstico es más probable. [1] [3]
El tratamiento generalmente implica descanso y rehabilitación con un fisioterapeuta . [6] Los corredores pueden necesitar cambiar a actividades como andar en bicicleta o nadar. [3] Las plantillas pueden ayudar a algunas personas. [3] Los síntomas pueden durar años a pesar del tratamiento. [3] El síndrome de dolor patelofemoral es la causa más común de dolor de rodilla y afecta a más del 20% de los adultos jóvenes. [1] [2] Ocurre aproximadamente 2,5 veces más a menudo en mujeres que en hombres. [2]
El inicio de la afección suele ser gradual, [4] aunque algunos casos pueden aparecer de repente después de un traumatismo. [3] El síntoma más común es un dolor difuso y vago alrededor de la rótula (peripatelar) y un dolor localizado centrado detrás de la rótula (retropatelar). Las personas afectadas suelen tener dificultad para describir la ubicación del dolor. Pueden colocar sus manos sobre la rótula anterior o describir un círculo alrededor de la rótula. Esto a menudo se llama el "signo del círculo". [3] El dolor generalmente se inicia cuando se pone peso sobre el mecanismo extensor de la rodilla, como al subir o bajar escaleras o pendientes, ponerse en cuclillas, arrodillarse, andar en bicicleta o correr. [7] [8] [9] El dolor durante estar sentado durante mucho tiempo a veces se denomina "signo de la película" o "signo del teatro" porque las personas pueden experimentar dolor mientras se sientan para ver una película o una actividad similar. [7] El dolor suele ser sordo y, en ocasiones, agudo. El dolor puede empeorar con las actividades. [3] [10] La articulación de la rodilla puede presentar ruidos como un chasquido. [7] Sin embargo, esto no tiene relación con el dolor y la función. [11] [12] Se puede informar que la rodilla cede. [7] Se puede experimentar una flexión reducida de la rodilla durante las actividades. [13]
En la mayoría de las personas con síndrome de dolor patelofemoral, un examen de su historia clínica resaltará un evento desencadenante que causó la lesión. Los cambios en los patrones de actividad, como aumentos excesivos en el kilometraje de carrera, repeticiones como subir escaleras corriendo y la adición de ejercicios de fuerza que afectan la articulación patelofemoral, se asocian comúnmente con la aparición de los síntomas. El calzado excesivamente usado o mal ajustado puede ser un factor contribuyente. Para prevenir la recurrencia, se debe identificar el comportamiento causal y manejarlo correctamente. [3] La causa del dolor y la disfunción a menudo es el resultado de fuerzas anormales (p. ej., mayor tracción del retináculo lateral del cuádriceps con subluxación/dislocación patelofemoral lateral aguda o crónica) o fuerzas de compresión o cizallamiento repetitivas prolongadas (correr o saltar) sobre la articulación patelofemoral. El resultado es irritación e inflamación sinovial y cambios óseos subcondrales en el fémur distal o la rótula, conocidos como "hematomas óseos".
Se cree que la causa médica del síndrome de dolor patelofemoral es el aumento de la presión sobre la articulación patelofemoral. [7] Existen varios mecanismos teóricos relacionados con cómo se produce este aumento de presión:
El síndrome de dolor patelofemoral también puede ser resultado de fracturas/traumatismos, trastornos internos de la rodilla, osteoartritis de la rodilla y tumores óseos en la rodilla o alrededor de ella. [16] [ fuente autopublicada ? ]
Se puede observar a las personas de pie y caminando para determinar la alineación patelar. [17] El ángulo Q , la hipermovilidad lateral y el signo J se utilizan comúnmente para determinar el mal seguimiento patelar. [18] Las pruebas de deslizamiento, inclinación y rechinamiento patelofemoral ( signo de Clarke ), cuando se realizan, pueden proporcionar una fuerte evidencia de PFPS. [3] [19] Por último, la inestabilidad lateral se puede evaluar a través de la prueba de aprensión patelar, que se considera positiva cuando hay dolor o malestar asociado con la traslación lateral de la rótula. [3] [17] Se han investigado varias pruebas clínicas para la precisión diagnóstica. La prueba de inestabilidad activa, el dolor de rodilla al subir escaleras, la prueba de Clarke, el dolor al estar sentado durante mucho tiempo, la inclinación del polo inferior patelar y el dolor al ponerse en cuclillas han demostrado la mejor precisión. [20] Sin embargo, aún se necesita una consideración cuidadosa al usar estas pruebas para hacer un diagnóstico diferencial de PFPS. [20] Las personas con PFP pueden presentar un mayor nivel de dolor y una menor función. [21]
La resonancia magnética rara vez puede brindar información útil para el manejo del síndrome de dolor patelofemoral y el tratamiento debe centrarse en un programa de rehabilitación adecuado que incluya la corrección de los problemas de fuerza y flexibilidad. [22] En los casos poco comunes en los que un paciente tiene síntomas mecánicos como una rodilla bloqueada, derrame de rodilla o falta de mejora después de la fisioterapia , una resonancia magnética puede brindar más información sobre el diagnóstico y el tratamiento. [22]
El PFPS es una de las pocas afecciones a las que a veces se hace referencia como rodilla de corredor ; [3] las otras afecciones son la condromalacia rotuliana , el síndrome de la banda iliotibial y el síndrome de plica .
La condromalacia rotuliana es un término que a veces se utiliza como sinónimo de PFPS. [7] Sin embargo, existe un consenso general de que el PFPS se aplica solo a personas sin daño del cartílago, [7] lo que lo distingue de la condromalacia rotuliana, una afección con ablandamiento del cartílago articular rotuliano. [3] A pesar de esta distinción, el diagnóstico de PFPS generalmente se realiza basándose solo en la historia y el examen físico en lugar de en los resultados de cualquier imagen médica. Por lo tanto, se desconoce si la mayoría de las personas con un diagnóstico de PFPS tienen daño del cartílago o no, lo que hace que la diferencia entre PFPS y condromalacia sea teórica en lugar de práctica. [7] Se cree que solo algunas personas con dolor de rodilla anterior tendrán condromalacia rotuliana verdadera. [3]
El diagnóstico del síndrome de dolor patelofemoral se realiza descartando tendinitis rotuliana , bursitis prepatelar , síndrome de plica , síndrome de Sinding-Larsen y Johansson y enfermedad de Osgood-Schlatter . [23] Actualmente, no existe una evaluación estándar de oro para diagnosticar el PFPS. [20]
Hay una variedad de tratamientos disponibles para el síndrome de dolor patelofemoral. [24] La mayoría de las personas responden bien a la terapia conservadora. [24] [25] [14]
El síndrome de dolor patelofemoral también puede ser consecuencia del uso excesivo o la sobrecarga de la articulación PF. Por este motivo, se debe reducir la actividad de la rodilla hasta que se resuelva el dolor. [26] [27]
Hay evidencia consistente pero de baja calidad de que la terapia con ejercicios para el síndrome de dolor lumbar crónico reduce el dolor, mejora la función y ayuda a la recuperación a largo plazo. [28] Sin embargo, no hay evidencia suficiente para comparar la efectividad de los diferentes tipos de ejercicios entre sí y de los ejercicios con otras formas de tratamiento. [28]
La terapia con ejercicios es el tratamiento de primera línea recomendado para el síndrome de dolor pélvico persistente. [3] Se han estudiado y recomendado varios ejercicios. [29] Los ejercicios se describen según tres parámetros: [8]
La mayoría de los programas de ejercicios destinados a tratar el síndrome de dolor pélvico están diseñados para fortalecer los músculos cuádriceps, [8] porque su debilidad y desequilibrio pueden contribuir a un desplazamiento patelar anormal. [24] Si la fuerza del músculo vasto medial es inadecuada, el músculo vasto lateral, que suele ser más grande y fuerte , tirará de la rótula hacia los lados. Fortalecer el vasto medial para prevenir o contrarrestar la fuerza lateral del vasto lateral es una forma de aliviar el síndrome de dolor pélvico, sin embargo, es difícil aislar y fortalecer solo un músculo del cuádriceps.
Además, cada vez hay más pruebas que demuestran que los factores proximales desempeñan un papel mucho más importante que los déficits de fuerza del vasto medial (VMO) o el desequilibrio del cuádriceps. [30] El fortalecimiento del abductor, extensor y rotador externo de la cadera puede ayudar. [31] Durante el ejercicio, se puede hacer hincapié en la contracción coordinada de las partes medial y lateral del cuádriceps, así como de los músculos aductor, abductor y glúteo de la cadera. [8] Muchos programas de ejercicios incluyen estiramientos diseñados para mejorar la flexibilidad de las extremidades inferiores. [8]
La biorretroalimentación electromiográfica permite visualizar contracciones musculares específicas y puede ayudar a las personas que realizan los ejercicios a apuntar a los músculos deseados durante el ejercicio. [8] A veces se sugiere la estimulación eléctrica neuromuscular para fortalecer los músculos cuádriceps, sin embargo, la efectividad de este tratamiento no es segura. [32]
La falta de flexibilidad se ha citado a menudo como una fuente del síndrome de dolor patelofemoral. Se ha sugerido que el estiramiento de la parte lateral de la rodilla puede ayudar. [33]
La movilización de la rodilla y la articulación lumbar no se recomienda como intervención primaria para el síndrome de dolor pélvico persistente. Puede utilizarse como intervención combinada, pero como seguimos promoviendo el uso de intervenciones activas y físicas para el síndrome de dolor pélvico persistente, no se recomiendan las intervenciones pasivas, como las movilizaciones articulares. [34]
La terapia manual, además de los ejercicios, ayuda a reducir el dolor, mejorar la función y el rango de movimiento de la rodilla en pacientes con síndrome de dolor pélvico. Se ha demostrado que la terapia manual, como la movilización de la articulación patelar, la manipulación y la movilización de los tejidos blandos junto con los ejercicios de fisioterapia, es eficaz para tratar el síndrome de dolor pélvico. Sin embargo, no hay pruebas suficientes que respalden que la manipulación de la columna lumbopélvica tenga algún efecto sobre la activación del músculo cuádriceps para mejorar la función y reducir el dolor. [35]
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizan ampliamente para tratar el síndrome de dolor pélvico crónico; sin embargo, solo hay evidencia muy limitada de que sean efectivos. [7] Los AINE pueden reducir el dolor a corto plazo; sin embargo, en general, después de tres meses el dolor no mejora. [36] No hay evidencia de que un tipo de AINE sea superior a otro en el síndrome de dolor pélvico crónico, y por lo tanto, algunos autores han recomendado que se utilice el AINE con menos efectos secundarios y que sea más económico. [7]
El polisulfato de glicosaminoglicano (GAGPS) inhibe las enzimas proteolíticas y aumenta la síntesis y el grado de polimerización del ácido hialurónico en el líquido sinovial. [7] Existe evidencia contradictoria de que es eficaz en el síndrome de dolor pélvico persistente. [7]
No hay diferencia en los síntomas de dolor entre vendaje y no vendaje en individuos con PFPS. [36] Aunque no se ha demostrado que el vendaje por sí solo reduzca el dolor, los estudios muestran que el vendaje junto con el ejercicio terapéutico puede tener un efecto significativo en la reducción del dolor. [37]
Las rodilleras no son eficaces para tratar el síndrome de dolor pélvico persistente. [36] La técnica de vendaje de McConnell implica tirar de la rótula en dirección medial con cinta (deslizamiento medial). Los hallazgos de algunos estudios sugieren que el vendaje o el uso de una rodillera tienen un beneficio limitado en comparación con los ejercicios de cuádriceps por sí solos. [24] No hay evidencia que demuestre que las rodilleras, las mangas o las correas sean eficaces. [38]
Los arcos bajos pueden causar sobrepronación o que los pies se inclinen demasiado hacia adentro, lo que aumenta la carga sobre la articulación patelofemoral. Una biomecánica deficiente de las extremidades inferiores puede causar estrés en las rodillas y puede estar relacionada con el desarrollo del síndrome de dolor patelofemoral, aunque no está claro el mecanismo exacto que vincula la carga articular con el desarrollo de la afección. Las ortesis de pie pueden ayudar a mejorar la biomecánica de las extremidades inferiores y pueden usarse como un componente del tratamiento general. [39] [40] Las ortesis de pie pueden ser útiles para reducir el dolor de rodilla a corto plazo, [41] y pueden combinarse con programas de ejercicios o fisioterapia. Sin embargo, no hay evidencia que respalde el uso de ejercicios combinados con ortesis de pie como intervención más allá de los 12 meses para adultos. La evidencia del uso a largo plazo de ortesis de pie para adolescentes es incierta. No hay evidencia que respalde el uso de ortesis de pie hechas a medida. [34]
El consenso científico es que la cirugía debe evitarse excepto en casos muy graves en los que los tratamientos conservadores fallan. [7] La mayoría de las personas con PFPS reciben tratamiento no quirúrgico. [8]
No se recomienda el uso de agentes electrofísicos ni modalidades terapéuticas, ya que los tratamientos pasivos no deben ser el foco del plan de atención. [42] No hay evidencia que respalde el uso de acupuntura o terapia con láser de baja intensidad . [43] La mayoría de los estudios que afirman los beneficios de las terapias alternativas para el PFPS se realizaron con un diseño experimental defectuoso y, por lo tanto, no produjeron resultados confiables. [44]
El síndrome de dolor patelofemoral puede convertirse en una lesión crónica, y se estima que el 50 % de las personas que lo padecen padecen dolor patelofemoral persistente después de un año. [32] Los factores de riesgo de una recuperación prolongada (o una afección persistente) incluyen la edad (atletas mayores), el sexo femenino, el aumento de peso corporal, la reducción de la fuerza muscular, el tiempo que se tarda en buscar atención médica y aquellos que experimentan síntomas durante más de dos meses. [32]
El síndrome de dolor patelofemoral es la causa más común de dolor de rodilla anterior en pacientes ambulatorios. [3] [45] Las poblaciones específicas con alto riesgo de PFPS primario incluyen corredores, ciclistas, jugadores de baloncesto, atletas jóvenes y mujeres. [46]
El IMC no aumentó significativamente el riesgo de desarrollar síndrome de dolor pélvico en adolescentes. Sin embargo, los adultos con síndrome de dolor pélvico tienen un IMC más alto que aquellos que no lo tienen. Se sugiere que un IMC más alto está asociado con una actividad física limitada en personas con síndrome de dolor pélvico, ya que los niveles de actividad física disminuyen como resultado del dolor asociado con la afección. Sin embargo, ningún estudio longitudinal puede demostrar que el IMC pueda ser un predictor del desarrollo o la progresión de la afección. [47]
