El síndrome de dolor femororrotuliano ( PFPS ; no confundir con rodilla de saltador ) es un dolor de rodilla como resultado de problemas entre la rótula y el fémur . [4] El dolor generalmente se encuentra en la parte frontal de la rodilla y aparece gradualmente. [2] [4] El dolor puede empeorar al sentarse con la rodilla doblada durante períodos prolongados, el uso excesivo o al subir y bajar escaleras. [ 15]
Si bien la causa exacta no está clara, se cree que se debe al uso excesivo. [1] [2] Los factores de riesgo incluyen traumatismos, aumento del entrenamiento y debilidad del músculo cuádriceps . [1] Es particularmente común entre los corredores . [3] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y el examen . [3] Si empujar la rótula hacia el fémur aumenta el dolor, el diagnóstico es más probable. [1] [3]
El tratamiento normalmente implica descanso y rehabilitación con un fisioterapeuta . [6] Es posible que los corredores necesiten cambiar a actividades como andar en bicicleta o nadar. [3] Las plantillas pueden ayudar a algunas personas. [3] Los síntomas pueden durar años a pesar del tratamiento. [3] El síndrome de dolor patelofemoral es la causa más común de dolor de rodilla y afecta a más del 20% de los adultos jóvenes. [1] [2] Ocurre aproximadamente 2,5 veces más a menudo en mujeres que en hombres. [2]
El inicio de la afección suele ser gradual, [4] aunque algunos casos pueden aparecer repentinamente después de un traumatismo. [3] El síntoma más común es un dolor vago y difuso alrededor de la rótula (peripatelar) y un dolor localizado centrado detrás de la rótula (retropatelar). Las personas afectadas suelen tener dificultades para describir la ubicación del dolor. Pueden colocar sus manos sobre la rótula anterior o describir un círculo alrededor de la rótula. A esto se le suele llamar "signo circular". [3] El dolor generalmente se inicia cuando se pone peso sobre el mecanismo extensor de la rodilla, como al subir o bajar escaleras o pendientes, ponerse en cuclillas, arrodillarse, andar en bicicleta o correr. [7] [8] [9] El dolor al estar sentado durante mucho tiempo a veces se denomina "signo de película" o "signo de teatro" porque las personas pueden experimentar dolor mientras están sentados para mirar una película o una actividad similar. [7] El dolor suele ser doloroso y ocasionalmente agudo. El dolor puede verse exacerbado por las actividades. [3] [10] La articulación de la rodilla puede presentar ruidos como chasquidos. [7] Sin embargo, esto no tiene relación con el dolor y la función. [11] [12] Se puede informar cesión de la rodilla. [7] Se puede experimentar una flexión reducida de la rodilla durante las actividades. [13]
En la mayoría de los pacientes con SDPF, un examen de su historia resaltará un evento precipitante que causó la lesión. Los cambios en los patrones de actividad, como aumentos excesivos en el kilometraje de carrera, repeticiones como subir escalones y la adición de ejercicios de fuerza que afectan la articulación femororrotuliana, se asocian comúnmente con la aparición de síntomas. El calzado excesivamente desgastado o mal ajustado puede ser un factor contribuyente. Para evitar que se repita, el comportamiento causal debe identificarse y gestionarse correctamente. [3]
Se cree que la causa médica del SDPF es el aumento de la presión sobre la articulación femororrotuliana. [7] Hay varios mecanismos teorizados relacionados con cómo se produce este aumento de presión:
Las causas también pueden ser el resultado de un genu valgo excesivo y los movimientos repetitivos mencionados anteriormente que conducen a un seguimiento rotuliano lateral anormal. Las personas con genu valgo tienen ángulos Q más grandes de lo normal, lo que hace que la línea de soporte de peso caiga lateralmente al centro de la rodilla, lo que provoca un estiramiento excesivo del ligamento colateral medial y tensión en el menisco y los cartílagos laterales. [ cita necesaria ]
La causa del dolor y la disfunción a menudo resulta de fuerzas anormales (p. ej., aumento de la tracción del retináculo del cuádriceps lateral con subluxación/dislocación lateral del PF aguda o crónica) o fuerzas de compresión o cizallamiento repetitivas y prolongadas (correr o saltar) sobre la articulación del PF. El resultado es irritación e inflamación sinovial y cambios óseos subcondrales en el fémur distal o la rótula conocidos como "hematomas óseos". Las causas secundarias del síndrome de PF son fracturas, trastornos internos de la rodilla, osteoartritis de la rodilla y tumores óseos en la rodilla o alrededor de ella. [16] [¿ fuente autoeditada? ]
Se puede observar a las personas de pie y caminando para determinar la alineación rotuliana. [17] El ángulo Q , la hipermovilidad lateral y el signo J se utilizan comúnmente para determinar el mal posicionamiento rotuliano. [18] Las pruebas de deslizamiento, inclinación y roce femororrotuliano ( signo de Clarke ), cuando se realizan, pueden proporcionar evidencia sólida de SDPF. [3] [19] Por último, la inestabilidad lateral se puede evaluar mediante la prueba de aprehensión rotuliana, que se considera positiva cuando hay dolor o malestar asociado con la traslación lateral de la rótula. [3] [17] Se han investigado varias pruebas clínicas para determinar la precisión del diagnóstico. La prueba de inestabilidad activa, el dolor de rodilla al subir escaleras, la prueba de Clarke, el dolor al estar sentado durante mucho tiempo, la inclinación del polo inferior rotuliano y el dolor al ponerse en cuclillas han demostrado la mayor precisión. [20] Sin embargo, aún se necesita una cuidadosa consideración al utilizar estas pruebas para hacer un diagnóstico diferencial del SDPF. [20] Las personas con PFP pueden presentar un mayor nivel de dolor y una menor función. [21]
Las imágenes por resonancia magnética rara vez pueden brindar información útil para controlar el síndrome de dolor femororrotuliano y el tratamiento debe centrarse en un programa de rehabilitación adecuado que incluya la corrección de los problemas de fuerza y flexibilidad. [22] En los casos poco comunes en los que un paciente tiene síntomas mecánicos como rodilla bloqueada, derrame en la rodilla o falta de mejora después de la fisioterapia , una resonancia magnética puede brindar más información sobre el diagnóstico y el tratamiento. [22]
El PFPS es una de las pocas afecciones a las que a veces se hace referencia como rodilla del corredor ; [3] las otras afecciones son condromalacia rotuliana , síndrome de la banda iliotibial y síndrome de la plica .
Condromalacia rotuliana es un término que a veces se utiliza como sinónimo de PFPS. [7] Sin embargo, existe un consenso general de que el PFPS se aplica sólo a personas sin daño del cartílago, [7] distinguiéndolo así de la condromalacia rotuliana, una afección con ablandamiento del cartílago articular rotuliano. [3] A pesar de esta distinción, el diagnóstico de SDPF generalmente se realiza basándose únicamente en la historia y el examen físico en lugar de los resultados de cualquier imagen médica. Por lo tanto, se desconoce si la mayoría de las personas con un diagnóstico de SDPF tienen daño en el cartílago o no, lo que hace que la diferencia entre SDPF y condromalacia sea más teórica que práctica. [7] Se cree que sólo algunas personas con dolor anterior de rodilla tendrán una verdadera condromalacia rotuliana. [3]
El diagnóstico de síndrome de dolor patelofemoral se realiza descartando tendinitis rotuliana , bursitis prepatelar , síndrome de plica , síndrome de Sinding-Larsen y Johansson y enfermedad de Osgood-Schlatter . [23] Actualmente, no existe una evaluación estándar de oro para diagnosticar el SDPF. [20]
Se encuentran disponibles una variedad de tratamientos para el síndrome de dolor patelofemoral. [24] La mayoría de las personas responden bien a la terapia conservadora. [24] [25] [14]
El síndrome de dolor femororrotuliano también puede deberse a un uso excesivo o sobrecarga de la articulación PF. Por este motivo se debe reducir la actividad de la rodilla hasta que se resuelva el dolor. [26] [27]
Existe evidencia consistente pero de baja calidad de que la terapia con ejercicios para el SDPF reduce el dolor, mejora la función y ayuda a la recuperación a largo plazo. [28] Sin embargo, no hay evidencia suficiente para comparar la efectividad de diferentes tipos de ejercicios entre sí y los ejercicios con otras formas de tratamiento. [28]
La terapia con ejercicios es el tratamiento de primera línea recomendado para el PFPS. [3] Se han estudiado y recomendado varios ejercicios. [29] Los ejercicios se describen según 3 parámetros: [8]
La mayoría de los programas de ejercicio destinados a tratar el SDPF están diseñados para fortalecer los músculos cuádriceps, [8] porque su debilidad y el desequilibrio del músculo cuádriceps pueden contribuir al seguimiento anormal de la rótula. [24] Si la fuerza del músculo vasto medial es inadecuada, el músculo vasto lateral, generalmente más grande y más fuerte, tirará hacia los lados (lateralmente) de la rótula. Fortalecer el vasto medial para prevenir o contrarrestar la fuerza lateral del vasto lateral es una forma de aliviar el PFPS; sin embargo, es difícil aislar y fortalecer solo un músculo del cuádriceps.
Además, cada vez hay más pruebas que demuestran que los factores proximales desempeñan un papel mucho más importante que los déficits de fuerza del vasto medial (VMO) o el desequilibrio del cuádriceps. [30] El fortalecimiento de los abductores, extensores y rotadores externos de la cadera puede ayudar. [31] Durante el ejercicio se puede poner énfasis en la contracción coordinada de las partes medial y lateral del cuádriceps, así como del aductor de la cadera, el abductor de la cadera y los músculos glúteos. [8] Muchos programas de ejercicios incluyen estiramientos diseñados para mejorar la flexibilidad de las extremidades inferiores. [8]
La biorretroalimentación electromiográfica permite la visualización de contracciones musculares específicas y puede ayudar a las personas que realizan los ejercicios a apuntar a los músculos deseados durante el ejercicio. [8] A veces se sugiere la estimulación eléctrica neuromuscular para fortalecer los músculos cuádriceps; sin embargo, la eficacia de este tratamiento no es segura. [32]
A menudo se ha citado la inflexibilidad como fuente del síndrome de dolor femororrotuliano. Se ha sugerido que ayuda el estiramiento de la rodilla lateral. [33]
No se recomienda la movilización de la rodilla y la articulación lumbar como intervenciones primarias para el SDPF. Se puede utilizar como intervención combinada, pero como nosotros [ ¿quién? ] continúan promoviendo el uso de intervenciones activas y físicas para el SDPF, no se recomiendan las intervenciones pasivas como las movilizaciones articulares. [34]
La terapia manual, además de los ejercicios, ayuda a reducir el dolor, mejorar la función y el rango de movimiento de la rodilla en pacientes con PFPS. La terapia manual, como la movilización de la articulación rotuliana, la manipulación y la movilización de tejidos blandos, junto con ejercicios de fisioterapia, resulta eficaz en el tratamiento del SDPF. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que respalde que la manipulación de la columna lumbopélvica tenga algún efecto sobre la activación del músculo cuádriceps para mejorar la función y reducir el dolor. [35]
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizan ampliamente para tratar el SDPF; sin embargo, sólo hay pruebas muy limitadas de que sean eficaces. [7] Los AINE pueden reducir el dolor a corto plazo; Sin embargo, en general, después de tres meses el dolor no mejora. [36] No hay evidencia de que un tipo de AINE sea superior a otro en el SDPF y, por lo tanto, algunos autores han recomendado que se utilice el AINE con menos efectos secundarios y que sea más barato. [7]
El polisulfato de glucosaminoglicano (GAGPS) inhibe las enzimas proteolíticas y aumenta la síntesis y el grado de polimerización del ácido hialurónico en el líquido sinovial. [7] Existe evidencia contradictoria de que es eficaz en el SDPF. [7]
No hay diferencia en los síntomas de dolor entre el vendaje y el no vendaje en personas con PFPS. [36] Aunque no se ha demostrado que el vendaje por sí solo reduzca el dolor, los estudios muestran que el vendaje junto con el ejercicio terapéutico puede tener un efecto significativo en la reducción del dolor. [37]
Las rodilleras son ineficaces en el tratamiento del PFPS. [36] La técnica de vendaje McConnell implica tirar de la rótula medialmente con cinta (deslizamiento medial). Los hallazgos de algunos estudios sugieren que existe un beneficio limitado con el vendaje o aparato ortopédico de rótula en comparación con los ejercicios de cuádriceps solos. [24] Falta evidencia que demuestre que las rodilleras, las mangas o las correas sean efectivas. [38]
Los arcos bajos pueden causar sobrepronación o que los pies giren demasiado hacia adentro, lo que aumenta la carga sobre la articulación femororrotuliana. La mala biomecánica de las extremidades inferiores puede causar tensión en las rodillas y puede estar relacionada con el desarrollo del síndrome de dolor patelofemoral, aunque el mecanismo exacto que vincula la carga articular con el desarrollo de la afección no está claro. Las ortesis de pie pueden ayudar a mejorar la biomecánica de las extremidades inferiores y pueden usarse como componente del tratamiento general. [39] [40] Las ortesis de pie pueden ser útiles para reducir el dolor de rodilla a corto plazo, [41] y pueden combinarse con programas de ejercicio o fisioterapia. Sin embargo, no hay pruebas que respalden el uso del ejercicio combinado con ortesis de pie como intervención más allá de los 12 meses para adultos. La evidencia sobre el uso a largo plazo de ortesis de pie en adolescentes es incierta. No hay evidencia que respalde el uso de ortesis de pie hechas a medida. [34]
El consenso científico es que se debe evitar la cirugía excepto en casos muy graves en los que fracasan los tratamientos conservadores. [7] La mayoría de las personas con SDPF reciben tratamiento no quirúrgico. [8]
No se recomienda el uso de agentes electrofísicos ni modalidades terapéuticas, ya que los tratamientos pasivos no deben ser el foco del plan de atención. [42] No hay evidencia que respalde el uso de acupuntura o terapia con láser de baja intensidad . [43] La mayoría de los estudios que afirmaban los beneficios de las terapias alternativas para el SDPF se realizaron con un diseño experimental defectuoso y, por lo tanto, no produjeron resultados confiables. [44]
El síndrome de dolor rotuliano-femoral puede convertirse en una lesión crónica; se estima que el 50% de las personas informan dolor rotuliano-femoral persistente después de un año. [32] Los factores de riesgo para una recuperación prolongada (o condición persistente) incluyen la edad (atletas de mayor edad), mujeres, aumento de peso corporal, reducción de la fuerza muscular, tiempo para buscar atención y en aquellos que experimentan síntomas durante más de dos meses. [32]
El síndrome de dolor patelofemoral es la causa más común de dolor anterior de rodilla en pacientes ambulatorios. [3] [45] Las poblaciones específicas con alto riesgo de SDPF primario incluyen corredores, ciclistas, jugadores de baloncesto, atletas jóvenes y mujeres. [46]
El IMC no aumentó significativamente el riesgo de desarrollar PFPS en adolescentes. Sin embargo, los adultos con PFPS tienen un IMC más alto que aquellos que no lo tienen. Se sugiere que un IMC más alto se asocia con una actividad física limitada en personas con PFPS, ya que los niveles de actividad física disminuyen como resultado del dolor asociado con la afección. Sin embargo, ningún estudio longitudinal puede demostrar que el IMC pueda ser un predictor del desarrollo o progresión de la enfermedad. [47]
