El síndrome de nariz vacía ( ENS ) es un síndrome clínico cuyo síntoma distintivo es una sensación de asfixia a pesar de tener las vías respiratorias despejadas. Este síndrome se suele denominar una forma de rinitis atrófica secundaria . El ENS es una posible complicación de la cirugía o lesión de los cornetes nasales . [1] [2] Los pacientes generalmente se han sometido a una turbinectomía (extirpación o reducción de estructuras dentro de la nariz llamadas cornetes) u otros procedimientos quirúrgicos que lesionan los cornetes nasales.
Los pacientes con ENS pueden experimentar una variedad de síntomas. Los más comunes son sensación de obstrucción nasal, sequedad y formación de costras en la nariz y una sensación de no poder respirar. [3]
Se desconoce la incidencia general del síndrome neuroléptico endotelial debido al reducido volumen de estudios epidemiológicos y a la falta de un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) específico que permita informar sobre la incidencia del síndrome. En un estudio de 2019 publicado en la revista Facial Plastic Surgery Clinics of North America , el líder del estudio, Jason Talmadge, postuló que "es probable que muchos casos pasen desapercibidos o no se diagnostiquen lo suficiente y, por lo tanto, no se informen". [4]
La afección es causada por una lesión en los cornetes nasales, en particular con procedimientos nasales . Esto incluye tanto procedimientos menores como la resección total de los cornetes nasales . Por lo general, se observa en pacientes con conductos nasales no obstruidos después de una intervención quirúrgica que informan sensaciones de asfixia u obstrucción después de la recuperación. La literatura temprana atribuía el ENS a la resección completa de los cornetes nasales, pero investigaciones posteriores demostraron el síndrome en pacientes que se habían sometido a una variedad de procedimientos que involucraban los cornetes nasales. [3] [5] [6] [7] [8]
La existencia del síndrome como una condición médica distinta es controvertida, y cada vez lo adoptan más profesionales de oído, nariz y garganta (ENT) y cirujanos plásticos . El ENS no se entiende por completo y el conocimiento de los profesionales sobre la respiración nasal alterada en las cirugías de cornetes varía. Comprender por qué algunos pacientes presentan síntomas de ENS mientras que otros no y atribuir incorrectamente los síntomas a causas psicológicas como la ansiedad son razones comunes por las que los pacientes con ENS no reciben atención. [3] El ENS como una condición distinta está sujeto a debate, incluso si debe considerarse únicamente rinológico o si puede tener aspectos neurológicos o psicosomáticos . La creciente conciencia del síndrome y un creciente cuerpo de investigación han llevado a una mayor aceptación por parte de los profesionales de otorrinolaringología. [3] [5] [9] [10] [11] [12] [ citas excesivas ]
Los principales síntomas de la ENS incluyen una sensación de asfixia, sequedad nasal, ardor nasal, formación de costras nasales y una alteración de la sensación de flujo de aire a través de la nariz en pacientes que han tenido cirugía o lesión en los cornetes nasales. [13] La ENS puede reducir en gran medida la calidad de vida de un paciente y muchos pacientes tienen dificultades para completar las actividades de la vida diaria . Si bien la ENS es física en su origen, muchos pacientes con ENS también luchan con depresión, ansiedad y trastornos del sueño. [14] Las personas con ENS pueden experimentar todos o algunos de estos síntomas.
Un estudio limitado de pacientes con ENS encontró que el ENS está asociado con el síndrome de hiperventilación (HVS) en el 77,3% de la población del estudio. El estudio sugiere que podría haber un vínculo epidemiológico entre ENS y HVS. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados. Los autores plantean la hipótesis de que el vínculo entre ENS y HVS podría explicarse por la lesión nasal que se produce en los cornetes y que altera el sistema de control respiratorio . [15]
Un estudio de 2023 descubrió que los pacientes con ENS obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la Escala de somnolencia de Epworth que los grupos de control, y que la gravedad de los síntomas de ENS se correlacionaba con la gravedad de la somnolencia. [16] En un estudio de 2022, se descubrió que la apnea del sueño se correlacionaba con la gravedad de los síntomas de ENS y un IMC alto . [17]
La causa de la ENS se debe a que el cuerpo no acepta el nuevo flujo de aire en los conductos nasales después de los procedimientos quirúrgicos. La nariz es una zona increíblemente compleja del cuerpo y que ha sido muy poco investigada en términos de los efectos sobre la aerodinámica de los procedimientos quirúrgicos. En muchos pacientes con ENS, el flujo de aire se modela como más turbulento con menos flujo laminar a través de la mucosa. Este cambio en el flujo de aire conduce a un desequilibrio de los niveles de CO 2 / O 2 [ cita requerida ] en el cuerpo, lo que mostrará síntomas similares a la hiperventilación en los pacientes. Esta cantidad reducida de moco en la nariz también se puede atribuir al cambio en el flujo de aire que a menudo resulta en aire seco y frío que golpea la parte posterior de la garganta del paciente. [ cita requerida ]
Una posible causa puede ser cambios en la membrana mucosa nasal y en las terminaciones nerviosas de la mucosa que resultan de cambios crónicos en la temperatura y la humedad del aire que fluye dentro de la nariz, causados a su vez por la eliminación o reducción de los cornetes. [3] [5] El daño directo a los nervios puede ser el resultado de una intervención quirúrgica; sin embargo, a partir de 2015, no existe tecnología que permita el mapeo de los nervios sensoriales dentro de la nariz, por lo que es difícil determinar si esto es causante de ENS. [3] Los investigadores no han podido identificar características diagnósticas o precipitantes consistentes, se han propuesto causas psicológicas que conducen a una condición psicosomática. [3] [9] [10] [12]
Parece existir una relación entre los niveles reducidos de óxido nítrico nasal y los síntomas de depresión y ansiedad en pacientes con ENS. Se ha demostrado que ambos son reversibles mediante cirugía de implantación. [18]
Se ha propuesto que el flujo de aire en pacientes con ENS se modifica de modo que la mayor parte del aire fluye a través del meato medio, en comparación con la mayor parte del aire que fluye a través del meato inferior en individuos sanos. Esto se puede corregir mediante un aumento del meato inferior (cirugía IMAP). [19]
No existen criterios de consenso para el diagnóstico de ENS y muchos otorrinolaringólogos esperan un año antes de diagnosticar con la esperanza de que el paciente acepte el nuevo flujo de aire; por lo general, se diagnostica descartando otras afecciones, y el ENS sigue siendo el diagnóstico probable si los signos y síntomas están presentes. [3] [5] [9] Se ha propuesto una "prueba de algodón", en la que se coloca un algodón húmedo donde debería estar un cornete o en varias ubicaciones en los conductos nasales, para ver si proporciona alivio y un patrón de flujo de aire que permita la respiración natural; si bien esto no ha sido validado ni es ampliamente aceptado, puede ser útil para identificar qué personas pueden beneficiarse de la cirugía. [3] [5] [9]
A partir de 2015, se estaban desarrollando protocolos para utilizar la rinomanometría para diagnosticar ENS y medir la respuesta a la cirugía, [5] [9] así como un instrumento clínico estandarizado (un cuestionario bien definido y validado) para obtener informes más útiles de los síntomas. [9]
Se desarrolló un cuestionario validado, específico para el síndrome de nariz vacía, de 6 ítems, denominado Cuestionario de 6 ítems para el síndrome de nariz vacía (ENS6Q, por sus siglas en inglés), como complemento de la Prueba de resultados sino-nasales 22 (SNOT-22, por sus siglas en inglés) estándar. [20] El ENS6Q es el primer cuestionario validado, específico y complementario del SNOT-22. Puede identificar de manera más confiable a los pacientes con sospecha de síndrome de nariz vacía. [21] El ENS6Q se está utilizando cada vez más en estudios sobre el síndrome de nariz vacía.
Se han propuesto cuatro tipos: [22]
Intente métodos no quirúrgicos durante un período prolongado de tiempo antes de la intervención quirúrgica. Evite cualquier cirugía nasal innecesaria, evite cualquier tratamiento quirúrgico de los cornetes y el tabique nasal, busque múltiples consultas para cualquier cirugía nasal, realice imágenes de los conductos nasales antes de cualquier tratamiento quirúrgico, busque opiniones de cirujanos familiarizados con ENS. [3] [23] Muchos cirujanos les dirán a los pacientes que ENS solo se ve en pacientes que tienen una reducción excesiva de cornetes, pero los estudios han demostrado que cualquier cirugía/procedimiento que involucre los cornetes nasales puede potencialmente conducir a ENS. [ cita requerida ] Por esta razón, es fundamental que cualquier persona que planee una cirugía en la nariz para mejorar la función o la apariencia sea consciente del alto riesgo de desarrollar ENS si el cuerpo no acepta el nuevo flujo de aire y el intercambio de gases.
El tratamiento de la ENS por parte de muchos otorrinolaringólogos es extremadamente limitado y las tasas de éxito son muy marginales una vez diagnosticada. El tratamiento inicial es similar al de la rinitis atrófica , es decir, mantener la mucosa nasal húmeda con lubricantes a base de solución salina o aceite y tratar el dolor y la infección a medida que surgen; agregar mentol a los lubricantes puede ser útil en la ENS, al igual que el uso de un humidificador de vapor frío en el hogar, pero tiene un éxito limitado y muchos pacientes de otorrinolaringología buscan tratamiento de los pocos otorrinolaringólogos bien capacitados en técnicas quirúrgicas de ENS. [3] Para las personas con ansiedad, depresión o que están obsesionadas con la sensación de que no pueden respirar, la atención psiquiátrica o psicológica puede ser útil. [3] [9]
En algunas personas, la cirugía para restaurar los cornetes faltantes o reducidos o diversos rellenos que corrigen el flujo de aire en la nariz puede ser beneficiosa. [3] Los métodos quirúrgicos correctivos son experimentales y están limitados a unos pocos profesionales de otorrinolaringología en todo el mundo.
Un metaanálisis de 2015 identificó a 128 personas tratadas con cirugía de ocho estudios que fueron útiles para agrupar, con un rango de edad de 18 a 64 años, la mayoría de las cuales habían estado experimentando síntomas de ENS durante muchos años. El enfoque quirúrgico más común fue la creación de un bolsillo debajo de la mucosa e implantar material; la cantidad y la ubicación se basaron en el criterio del cirujano. En aproximadamente la mitad de los casos se utilizó un relleno como dermis no celular , un polietileno de alta densidad poroso de grado médico o silastic y en aproximadamente el 40% se utilizó cartílago tomado de la persona o de una vaca. En algunos casos se inyectó ácido hialurónico y en algunos otros se utilizó fosfato tricálcico . No hubo complicaciones causadas por la cirugía, aunque una persona fue sobrecorregida y desarrolló rinosinusitis crónica y dos personas fueron subcorregidas. El ácido hialurónico se reabsorbió por completo en las tres personas que lo recibieron en el seguimiento de un año, y en seis personas se desprendió parte del implante, pero esto no afectó al resultado ya que quedó suficiente. Alrededor del 21% de las personas no tuvieron mejoría o tuvieron una mejoría marginal, pero el resto informó un alivio significativo de sus síntomas. Dado que ninguno de los estudios utilizó placebo o cegamiento, puede haber un fuerte efecto placebo o sesgo en el informe. [9]
Los datos que miden la prevalencia del síndrome de nariz vacía (ENS) después de la cirugía de cornetes se limitan a unos pocos estudios de un solo cirujano con resultados variables. Medir la prevalencia es un desafío, ya que los síntomas del ENS pueden no aparecer hasta muchos años después de la cirugía y el cirujano puede no seguir a los pacientes. La cuantificación de la prevalencia también dependerá de una definición válida y estandarizada. [24] [4]
La falta de un estudio epidemiológico fiable o de un código CIE-10 dificulta la comprensión de la incidencia de la ENS. Los comentarios cualitativos de los otorrinolaringólogos que tratan esta enfermedad indican que la incidencia está subestimada, pero la afección es debilitante para quienes la padecen.
Si no se trata, la enfermedad puede causar un malestar físico y emocional significativo y duradero en algunas personas; algunas de las primeras manifestaciones de la enfermedad se referían a personas que se habían suicidado. La investigación sobre la seguridad y eficacia de los tratamientos existentes se limita a un puñado de estudios publicados con un número reducido de participantes y resultados informados por los propios especialistas que tratan esta enfermedad. [9]
Ya en 1914, el doctor Albert Mason informó de casos de "una afección parecida a la rinitis atrófica" con "sequedad de la nariz y la garganta" tras una turbinectomía. Mason llamó a los cornetes "el órgano más importante de la nariz" y afirmó que eran "masacrados y extirpados con un abandono discriminatorio más que cualquier otra parte del cuerpo, con la posible excepción del prepucio ". [25]
El término "síndrome de nariz vacía" fue utilizado por primera vez por Eugene Kern y Monika Stenkvist de la Clínica Mayo en 1994. [3] Kern y Eric Moore publicaron un estudio de caso de 242 personas con rinitis atrófica secundaria en 2001 y fueron los primeros en atribuir la causa a una cirugía nasosinusal previa en la literatura científica. [3] [1] Si la afección existía o no y si la cirugía era una causa, fue un tema de acalorado debate en Nose 2000, una reunión de la Sociedad Rinológica Internacional que se celebra cada cuatro años, y continuó siendo debatido a partir de entonces en reuniones científicas y en la literatura; [3] [26] como un ejemplo de cuán acalorado se volvió el debate, en un libro de texto de 2002 sobre técnicas de reconstrucción nasal, dos cirujanos de la Universidad de Utrecht llamaron a las turbinectomías un "crimen nasal". [3]
A partir de 2016, según Spencer Payne, un médico que estudia ENS, muchas personas con síntomas de ENS suelen encontrarse con médicos que consideran que sus síntomas son puramente psicológicos; [27] según Subinoy Das, otro médico que estudia ENS, el reconocimiento entre los rinólogos estaba creciendo. [28]
Las personas que padecen ENS han formado comunidades en línea para apoyarse mutuamente [3] y abogar por el reconocimiento, la prevención y los tratamientos para ENS. [28]
Aunque la escisión total de los cornetes es la causa más frecuente del síndrome de nariz vacía, los procedimientos menores (p. ej., cauterización submucosa, resección submucosa, criocirugía) para reducir los cornetes también pueden causar problemas si se realizan de manera demasiado agresiva.
Conjunto de intervenciones endonasales diversas (turbinectomía, turbinoplastia, cautérización)
El síndrome de nariz vacía es una complicación de la cirugía de cornete medio y/o inferior, con mayor frecuencia la escisión total del cornete, pero también de procedimientos menores como cauterización submucosa, resección submucosa, terapia láser y criocirugía si se realiza de manera agresiva.