El síndrome de la nariz vacía ( ENS ) es un síndrome clínico cuyo síntoma característico es una sensación de asfixia a pesar de tener las vías respiratorias despejadas. Este síndrome a menudo se denomina una forma de rinitis atrófica secundaria . La ENS es una complicación potencial de la cirugía o lesión de los cornetes nasales . [1] [2] Los pacientes generalmente se han sometido a una turbinectomía (extirpación o reducción de estructuras dentro de la nariz llamadas cornetes) u otros procedimientos quirúrgicos que lesionan los cornetes nasales.
Los pacientes con ENS pueden experimentar una variedad de síntomas. Comúnmente se informan sensaciones de obstrucción nasal, sequedad y formación de costras nasales y sensación de incapacidad para respirar. [3]
Se desconoce la incidencia general de ENS debido al pequeño conjunto de estudios epidemiológicos y a la falta de un código específico de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), que permitiría informar la incidencia del síndrome. En un estudio de 2019 en la revista Facial Plastic Surgery Clinics of North America , el líder del estudio, Jason Talmadge, MD postuló que "muchos casos probablemente no se reconocen o se subdiagnostican y, por lo tanto, no se informan". [4]
La afección es causada por una lesión en los cornetes nasales, particularmente con procedimientos nasales . Esto incluye tanto procedimientos menores como resección total de cornetes . Por lo general, se observa en pacientes con conductos nasales no obstruidos después de una intervención quirúrgica que informan sensaciones de asfixia u obstrucción después de la recuperación. La literatura inicial atribuyó la ENS a la resección completa de los cornetes, pero investigaciones posteriores demostraron el síndrome en pacientes que se habían sometido a una variedad de procedimientos que involucraban cornetes nasales. [3] [5] [6] [7] [8]
La existencia del síndrome como una afección médica distinta es controvertida, y su adopción por parte de un creciente grupo de otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos es cada vez mayor . La ENS no se comprende completamente y el conocimiento del profesional sobre la respiración nasal alterada en las cirugías de cornetes varía. Comprender por qué algunos pacientes presentan síntomas de ENS mientras que otros no y atribuir incorrectamente los síntomas a causas psicológicas como la ansiedad son razones comunes por las que los pacientes de ENS no reciben atención. [3] La ENS como condición distinta está sujeta a debate, incluso si debe considerarse únicamente rinológica o si puede tener aspectos neurológicos o psicosomáticos . La creciente conciencia sobre el síndrome y un creciente conjunto de investigaciones han llevado a una mayor aceptación por parte de los otorrinolaringólogos. [3] [5] [9] [10] [11] [12] [ citas excesivas ]
Los principales síntomas de ENS incluyen sensación de asfixia, sequedad nasal, ardor nasal, formación de costras nasales y alteración de la sensación de flujo de aire a través de la nariz en pacientes que se han sometido a una cirugía o se han lesionado los cornetes nasales. [13] La ENS puede reducir en gran medida la calidad de vida de un paciente y muchos pacientes luchan por completar las actividades de la vida diaria . Si bien la ENS tiene un origen físico, muchos pacientes de ENS también luchan contra la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño. [14] Las personas con ENS pueden experimentar todos o algunos de estos síntomas.
Un estudio limitado de pacientes con ENS encontró que la ENS está asociada con el síndrome de hiperventilación (HVS) en el 77,3% de la población del estudio. El estudio sugiere que podría haber un vínculo epidemiológico entre ENS y HVS. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados. Los autores plantean la hipótesis de que el vínculo entre ENS y HVS podría explicarse por la lesión nasal que se produce en los cornetes y que altera el sistema de control respiratorio . [15]
Un estudio de 2023 encontró que los pacientes de ENS obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la Escala de Somnolencia de Epworth que los grupos de control, y que la gravedad de los síntomas de ENS se correlacionaba con la gravedad de la somnolencia. [16] En un estudio de 2022, se descubrió que la apnea del sueño se correlaciona con la gravedad de los síntomas de ENS y el IMC alto. [17]
La causa de la ENS se debe a que el cuerpo no acepta el nuevo flujo de aire en los conductos nasales después de los procedimientos quirúrgicos. La nariz es un área increíblemente compleja del cuerpo y ha sido muy poco investigada en términos de los efectos sobre la aerodinámica de los procedimientos quirúrgicos. En muchos pacientes con ENS, el flujo de aire se modela como más turbulento con menos flujo laminar a través de la mucosa. Este cambio en el flujo de aire conduce a un desequilibrio de los niveles de CO 2 / O 2 [ cita necesaria ] en el cuerpo, lo que mostrará síntomas similares a los de hiperventilación en los pacientes. Esta cantidad reducida de moco en la nariz también se puede atribuir al cambio en el flujo de aire que a menudo resulta en que el aire frío y seco llegue a la parte posterior de la garganta del paciente. [ cita necesaria ]
Una posible causa pueden ser cambios en la membrana mucosa nasal y en las terminaciones nerviosas de la mucosa resultantes de cambios crónicos en la temperatura y la humedad del aire que fluye dentro de la nariz, provocados a su vez por la eliminación o reducción de los cornetes. [3] [5] El daño directo a los nervios puede ser el resultado de una intervención quirúrgica; sin embargo, a partir de 2015, no existe ninguna tecnología que permita mapear los nervios sensoriales dentro de la nariz, por lo que es difícil determinar si esto es la causa del ENS. [3] Los investigadores no han podido identificar características diagnósticas o precipitantes consistentes; se han propuesto causas psicológicas que conducen a una condición psicosomática. [3] [9] [10] [12]
Parece haber una relación entre los niveles reducidos de óxido nítrico nasal y los síntomas de depresión/ansiedad en pacientes con ENS. Se ha demostrado que ambos son reversibles mediante cirugía de implantación. [18]
Se ha propuesto que el flujo de aire en pacientes con ENS cambie de modo que la mayor parte del aire fluya a través del meato medio, en comparación con la mayor parte del aire que fluye a través del meato inferior en individuos sanos. Esto se puede corregir mediante el aumento del meato inferior (cirugía IMAP). [19]
No existen criterios de consenso para el diagnóstico de ENS y muchos otorrinolaringólogos esperarán un año antes de diagnosticar con la esperanza de que el paciente acepte el nuevo flujo de aire; Por lo general, se diagnostica descartando otras afecciones, siendo la ENS el diagnóstico probable si los signos y síntomas están presentes. [3] [5] [9] Se ha propuesto una "prueba de algodón", en la que se sostiene algodón húmedo donde debería estar un cornete o en varios lugares de los conductos nasales, para ver si proporciona alivio y un patrón de flujo de aire que permita para una respiración natural; Si bien esto no ha sido validado ni ampliamente aceptado, puede ser útil identificar qué personas pueden beneficiarse de la cirugía. [3] [5] [9]
En 2015, se estaban desarrollando protocolos para el uso de la rinomanometría para diagnosticar ENS y medir la respuesta a la cirugía, [5] [9] , al igual que un instrumento clínico estandarizado (un cuestionario bien definido y validado) para obtener informes más útiles de los síntomas. [9]
Se desarrolló un cuestionario validado de 6 ítems específico de ENS llamado Cuestionario de 6 ítems sobre el síndrome de la nariz vacía (ENS6Q) como complemento de la prueba estándar de resultados sinonasales 22 (SNOT-22). [20] El ENS6Q es el primer cuestionario validado, específico y complementario del SNOT-22. Puede identificar de forma más fiable a los pacientes sospechosos de ENS. [21] El ENS6Q está ganando uso en estudios sobre ENS.
Se han propuesto cuatro tipos: [22]
Intente métodos no quirúrgicos durante un período prolongado de tiempo antes de la intervención quirúrgica. Evite cualquier cirugía nasal innecesaria, evite cualquier tratamiento quirúrgico de los cornetes y el tabique, busque múltiples consultas para cualquier cirugía nasal, realice imágenes de los conductos nasales antes de cualquier tratamiento quirúrgico, busque opiniones de cirujanos familiarizados con la ENS. [3] [23] Muchos cirujanos les dirán a los pacientes que la ENS solo se observa en pacientes que tienen una reducción excesiva de los cornetes, pero los estudios han demostrado que cualquier cirugía/procedimiento que involucre los cornetes nasales puede conducir potencialmente a la ENS. [ cita necesaria ] Por esta razón, es fundamental que cualquier persona que planee cualquier cirugía en la nariz para mejorar su función o apariencia sea consciente del alto riesgo de desarrollar ENS si el cuerpo no acepta el nuevo flujo de aire y el intercambio de gases.
El tratamiento de la ENS por parte de muchos otorrinolaringólogos es extremadamente limitado y las tasas de éxito una vez diagnosticadas son muy marginales. El tratamiento inicial es similar al de la rinitis atrófica , es decir, mantener la mucosa nasal húmeda con solución salina o lubricantes a base de aceite y tratar el dolor y la infección a medida que surgen; agregar mentol a los lubricantes puede ser útil en la ENS, al igual que el uso de un humidificador de vapor frío en el hogar, pero tiene un éxito limitado y muchos pacientes de otorrinolaringología buscan tratamiento en los pocos otorrinolaringólogos bien formados en técnicas quirúrgicas de ENS. [3] Para las personas con ansiedad, depresión o que están obsesionadas con la sensación de no poder respirar, la atención psiquiátrica o psicológica puede ser útil. [3] [9]
En algunas personas, puede ser beneficiosa la cirugía para restaurar los cornetes faltantes o reducidos o varios rellenos que corrigen el flujo de aire en la nariz. [3] Los métodos quirúrgicos correctivos son experimentales y están limitados a unos pocos otorrinolaringólogos en todo el mundo.
Un metaanálisis de 2015 identificó a 128 personas tratadas con cirugía a partir de ocho estudios que fue útil agrupar, con un rango de edad de 18 a 64 años, la mayoría de las cuales había experimentado síntomas de ENS durante muchos años. El abordaje quirúrgico más común fue crear una bolsa debajo de la mucosa e implantar material; la cantidad y la ubicación se basaban en el criterio del cirujano. En aproximadamente la mitad de los casos se utilizó un relleno como dermis no celular , un polietileno poroso de alta densidad de grado médico o silastic y en aproximadamente el 40% se utilizó cartílago extraído de la persona o de una vaca. En unos pocos casos se inyectó ácido hialurónico y en otros se utilizó fosfato tricálcico . No hubo complicaciones causadas por la cirugía, aunque una persona fue sobrecorregida y desarrolló rinosinusitis crónica y dos personas fueron subcorregidas. El ácido hialurónico se reabsorbió completamente en las tres personas que lo recibieron al año de seguimiento, y en seis personas se salió parte del implante, pero esto no afectó el resultado ya que quedó suficiente. Alrededor del 21% de las personas no tuvieron ninguna mejora o tuvieron una mejora marginal, pero el resto informó un alivio significativo de sus síntomas. Dado que ninguno de los estudios utilizó placebo o cegamiento, puede haber un fuerte efecto placebo o sesgo en el informe. [9]
Los datos que miden la prevalencia del síndrome de nariz vacía (ENS) después de la cirugía de cornetes se limitan a unos pocos estudios de un solo cirujano con resultados variables. Medir la prevalencia es un desafío ya que los síntomas de ENS pueden no aparecer durante muchos años después de la cirugía y es posible que el cirujano ya no siga a los pacientes. La cuantificación de la prevalencia también dependerá de una definición válida y estandarizada. [24] [4]
La falta de un estudio epidemiológico fiable o de un código ICD-10 dificulta la comprensión de la incidencia de la ENS. Los comentarios cualitativos de los otorrinolaringólogos que tratan esta enfermedad indican que la incidencia está subestimada pero la afección es debilitante para quienes la padecen.
Si no se trata, la afección puede causar angustia física y emocional significativa y a largo plazo en algunas personas; algunas de las presentaciones iniciales sobre la afección describían personas que se suicidaron. La investigación sobre la seguridad y eficacia de los tratamientos existentes se limita a un puñado de estudios publicados con un pequeño número de participantes y resultados autoinformados por especialistas que tratan esta afección. [9]
Ya en 1914, el Dr. Albert Mason informó casos de "una afección parecida a la rinitis atrófica" con "sequedad de nariz y garganta" después de una turbinectomía. Mason llamó a los cornetes "el órgano más importante de la nariz" y afirmó que fueron "sacrificados y eliminados con discriminado abandono más que cualquier otra parte del cuerpo, con la posible excepción del prepucio ". [25]
El término "síndrome de la nariz vacía" fue utilizado por primera vez por Eugene Kern y Monika Stenkvist de la Clínica Mayo en 1994. [3] Kern y Eric Moore publicaron un estudio de caso de 242 personas con rinitis atrófica secundaria en 2001 y fueron los primeros en atribuir el causa de cirugía nasosinusal previa en la literatura científica. [3] [1] Si la afección existía o no y si la cirugía fue una causa, se debatió acaloradamente en Nose 2000, una reunión de la Sociedad Rinológica Internacional que se lleva a cabo cada cuatro años, y continuó debatiéndose a partir de entonces en reuniones científicas y en la literatura; [3] [26] como ejemplo de cuán acalorado se volvió el debate, en un libro de texto de 2002 sobre técnicas de reconstrucción nasal, dos cirujanos de la Universidad de Utrecht llamaron a las turbinectomías un "crimen nasal". [3]
A partir de 2016, según Spencer Payne, un médico que estudia la ENS, muchas personas con síntomas de ENS suelen encontrarse con médicos que consideran que sus síntomas son puramente psicológicos; [27] según Subinoy Das, otro médico que estudia la ENS, el reconocimiento entre los rinólogos estaba creciendo. [28]
Las personas que experimentan ENS han formado comunidades en línea para apoyarse mutuamente [3] y abogar por el reconocimiento, la prevención y los tratamientos para ENS. [28]
Aunque la escisión total de los cornetes es la causa más frecuente de ENS, los procedimientos menores (p. ej., cauterio submucoso, resección submucosa, criocirugía) para reducir los cornetes también pueden causar problemas si se realizan de una manera demasiado agresiva.
Conjunto de intervenciones endonasales diversas (turbinectomía, turbinoplastia, cautérización)
La ENS es una complicación de la cirugía de los cornetes medios y/o inferiores, más frecuentemente la escisión total de los cornetes, pero también de procedimientos menores como cauterio submucoso, resección submucosa, terapia con láser y criocirugía si se realiza de manera agresiva.