En Estados Unidos, el fraude de Medicare consiste en reclamar un reembolso de atención médica de Medicare al que el solicitante no tiene derecho. Existen muchos tipos diferentes de fraude de Medicare, y todos tienen el mismo objetivo: cobrar dinero del programa Medicare de manera ilegítima. [1]
Es difícil rastrear el monto total de los fraudes a Medicare, porque no todos los fraudes se detectan y no todas las reclamaciones sospechosas resultan ser fraudulentas. Según la Oficina de Administración y Presupuesto , los "pagos indebidos" a Medicare ascendieron a 47.900 millones de dólares en 2010, pero algunos de estos pagos resultaron ser válidos más tarde. [2] La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que el gasto total de Medicare fue de 528.000 millones de dólares en 2010. [3]
El fraude a Medicare generalmente se observa de las siguientes maneras:
En 2011, una campaña contra el fraude acusó a "111 acusados en nueve ciudades, incluidos médicos, enfermeras, propietarios y ejecutivos de empresas de atención médica" de esquemas de fraude que involucraban "diversos tratamientos y servicios médicos, como atención médica domiciliaria, fisioterapia y terapia ocupacional, pruebas de conducción nerviosa y equipo médico duradero". [8]
La Ley de Atención Médica Asequible de 2009 proporciona 350 millones de dólares adicionales para perseguir a los médicos que estén involucrados en fraudes intencionales o no intencionales a Medicare mediante facturación inapropiada. Las estrategias para la prevención y la detención incluyen un mayor escrutinio de los patrones de facturación y el uso de análisis de datos. La ley de reforma de la atención médica también prevé sanciones más estrictas; por ejemplo, exige que los médicos devuelvan cualquier pago en exceso a CMS en un plazo de 60 días. [9]
A partir de 2012, los requisitos regulatorios se hicieron más estrictos [10] y la aplicación de la ley se intensificó. [11] [12] [13]
Sin embargo, en 2018, un juez anuló una norma de la CMS destinada a limitar la codificación ascendente; [14] posteriormente fue apelada en 2019. [15]
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , según lo dispuesto por la Ley Pública 95-452 (con sus modificaciones), se creó para proteger la integridad de los programas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), incluidos los programas de Medicare y Medicaid, así como la salud y el bienestar de los beneficiarios de esos programas. La Oficina de Investigaciones del HHS, OIG, trabaja en colaboración con la Oficina Federal de Investigaciones para combatir el fraude de Medicare. [ cita requerida ]
Los acusados condenados por fraude al Medicare enfrentan severas sanciones de acuerdo con las Pautas Federales de Sentencias y la inhabilitación para participar en los programas del HHS. La sentencia depende del monto del fraude. Los acusados pueden esperar enfrentar un tiempo de prisión considerable, deportación (si no son ciudadanos estadounidenses), multas y restitución [ cita requerida ] o la conmutación de su sentencia. [16]
En 1997, el gobierno federal dedicó 100 millones de dólares a la aplicación de la ley federal para combatir el fraude al Medicare. Ese dinero paga a más de 400 agentes del FBI que investigan las reclamaciones por fraude al Medicare. En 2007, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., la Oficina del Inspector General, la Oficina del Fiscal de los EE. UU. y el Departamento de Justicia de los EE. UU. crearon el Grupo de Ataque contra el Fraude al Medicare en Miami, Florida. [17] Este grupo de agentes antifraude se ha duplicado en otras ciudades donde el fraude al Medicare está muy extendido. Solo en Miami, más de dos docenas de agentes de varias agencias federales investigan únicamente el fraude al Medicare. En mayo de 2009, el Fiscal General Holder y la Secretaria del HHS Sebelius anuncian un nuevo Equipo de Acción Interinstitucional para la Prevención y Aplicación del Fraude en la Atención Médica (HEAT) para combatir el fraude al Medicare. [18] El director del FBI, Robert Mueller, declaró que el FBI y la OIG del HHS tienen más de 2.400 investigaciones abiertas sobre fraude en la atención médica. [19]
El 28 de enero de 2010, se celebró la primera "Cumbre Nacional sobre Fraude en la Atención Médica" para reunir a líderes de los sectores público y privado para identificar y discutir formas innovadoras de eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso en el sistema de atención médica de los EE. UU. [20] La cumbre fue parte del esfuerzo de la Administración Obama para combatir el fraude en la atención médica .
Desde enero de 2009 hasta junio de 2012, el Departamento de Justicia utilizó la Ley de Reclamaciones Falsas para recuperar más de 7.700 millones de dólares en casos de fraude contra programas federales de atención sanitaria. [21]
Las medidas de lucha contra el fraude al Medicare del Departamento de Justicia dependen en gran medida de que los profesionales sanitarios presenten información sobre el fraude al Medicare. La ley federal permite a las personas que denuncian un fraude al Medicare recibir protección total contra las represalias de su empleador y cobrar hasta el 30% de las multas que el gobierno cobra como resultado de la información del denunciante. [22] Según las cifras del Departamento de Justicia de los EE. UU., las actividades de los denunciantes contribuyeron a un total de más de 13 mil millones de dólares en acuerdos civiles en más de 3.660 casos derivados del fraude al Medicare en el período de 20 años de 1987 a 2007. [23]
En 1985, Miguel G. Recarey Jr., director ejecutivo de International Medical Centers (IMC), una organización de mantenimiento de la salud (HMO) con sede en Florida, fue acusado de soborno a un funcionario de Medicare, soborno a un posible testigo del gran jurado federal y escuchas telefónicas ilegales en un tribunal de distrito de Estados Unidos en Florida. No se presentó a una audiencia. Recarey recibió 781 millones de dólares en pagos de Medicare por 197 000 inscritos, pero no pagó a los médicos ni a los hospitales por su atención. [24] Recarey había "empleado" a Jeb Bush como consultor inmobiliario y le pagó 75 000 dólares por encontrar una nueva ubicación para IMC, aunque la mudanza nunca se llevó a cabo. Bush presionó con éxito a la administración Reagan en nombre de Recarey e IMC para que renunciaran a una regla de una proporción máxima del 50 % de inscritos en Medicare. [25] [26] En 2015, Recarey era un fugitivo que vivía en España. [26] El fraude del IMC era entonces uno de los mayores en la historia de Medicare. [27]
El caso de fraude de Columbia/HCA es uno de los mayores ejemplos de fraude al Medicare en la historia de los Estados Unidos. Numerosos artículos del New York Times , a partir de 1996, comenzaron a examinar las prácticas comerciales y de facturación de Medicare de Columbia/HCA. Estos culminaron con la redada de la empresa por parte de agentes federales en busca de documentos y, finalmente, la destitución del director ejecutivo de la corporación, Rick Scott , por parte de la junta directiva. [28] Entre los delitos descubiertos se encontraban los de ofrecer incentivos financieros a los médicos para que trajeran pacientes, falsificar códigos de diagnóstico para aumentar los reembolsos de Medicare y otros programas gubernamentales y facturar al gobierno por pruebas de laboratorio innecesarias, [29] aunque Scott personalmente nunca fue acusado de ninguna irregularidad. HCA terminó declarándose culpable de más de una docena de cargos penales y civiles y pagando multas por un total de 1.700 millones de dólares. En 1999, Columbia/HCA cambió su nombre de nuevo a HCA, Inc.
En 2001, Hospital Corporation of America (HCA) llegó a un acuerdo con el gobierno de Estados Unidos que evitó cargos criminales contra la compañía e incluyó multas por 95 millones de dólares. [30] A fines de 2002, HCA acordó pagar al gobierno de Estados Unidos 631 millones de dólares, más intereses, y pagar 17,5 millones de dólares a las agencias estatales de Medicaid , además de los 250 millones de dólares pagados hasta ese momento para resolver las reclamaciones de gastos de Medicare pendientes. [31] En total, las demandas civiles le costaron a HCA más de 1.700 millones de dólares para resolverlas, incluidos más de 500 millones de dólares pagados en 2003 a dos denunciantes . [30]
Entre 1999 y 2004, Omnicare, un importante proveedor de medicamentos para asilos de ancianos , solicitó y recibió sobornos de Johnson & Johnson por recomendar que los médicos recetaran Risperdal , un fármaco antipsicótico de Johnson & Johnson, a los pacientes de asilos de ancianos. Durante este tiempo, Omnicare aumentó sus compras anuales de medicamentos de 100 millones de dólares a más de 280 millones de dólares. [32]
En 2006, el empresario de la atención sanitaria Adam B. Resnick demandó a Omnicare, en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas , así como a las partes de los esquemas de sobornos ilegales de la empresa. Omnicare supuestamente pagó sobornos a los operadores de residencias de ancianos para asegurar negocios, lo que constituye un fraude a Medicare y a Medicaid . Omnicare supuestamente había pagado 50 millones de dólares a los propietarios de las cadenas de residencias de ancianos Mariner Health Care Inc. y SavaSeniorCare Administrative Services LLC a cambio del derecho a seguir prestando servicios de farmacia a las residencias de ancianos. [33]
En noviembre de 2009, Omnicare pagó 98 millones de dólares al gobierno federal para resolver cinco demandas qui tam presentadas bajo la Ley de Reclamos Falsos y cargos del gobierno de que la compañía había pagado o solicitado una variedad de sobornos . [34] La compañía no admitió ninguna irregularidad. [32]
En 2010, Omnicare resolvió la demanda de Resnick en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas que había sido presentada ante el Departamento de Justicia de los EE. UU. pagando 19,8 millones de dólares al gobierno federal, mientras que Mariner y SavaSeniorCare llegaron a un acuerdo por 14 millones de dólares. [35] [36]
En 2013, el Dr. Farid T. Fata fue arrestado bajo cargos de proporcionar tratamientos de quimioterapia a pacientes que no tenían cáncer. Durante un período de al menos seis años, Fata presentó cargos fraudulentos por 34 millones de dólares a consultorios médicos privados y a Medicare. En el momento de su arresto, Fata era propietario de Michigan Hematology-Oncology, uno de los consultorios oncológicos más grandes de Michigan. En septiembre de 2014, Fata se declaró culpable de dieciséis cargos federales: trece cargos de fraude en la atención médica, dos cargos de lavado de dinero y un cargo de conspiración para pagar y recibir sobornos y pagos en efectivo por derivar pacientes a una empresa particular de cuidados paliativos y atención médica domiciliaria. [37] Además de mala praxis en quimioterapia, el tribunal declaró a Fata culpable de maltratar a los pacientes con octreotida inapropiada, antieméticos potentes y vitaminas parenterales.
El plan de fraude de Fata fue descubierto después de que una de sus pacientes sufriera una lesión no relacionada con su tratamiento. Después de comenzar un tratamiento de quimioterapia de por vida prescrito por Fata, la paciente Monica Flagg se rompió una pierna y fue atendida por otro médico en su consultorio, el Dr. Soe Maunglay. Maunglay se dio cuenta de que Flagg no tenía cáncer y le aconsejó que cambiara de médico inmediatamente. Aunque ya estaba a punto de dejar el consultorio de Fata por cuestiones éticas, Maunglay presentó sus preocupaciones al gerente comercial de la clínica, George Karadsheh. Karadsheh presentó una demanda contra Fata en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, que resultó en su arresto. [38] Barbara McQuade , la Fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Este de Michigan en ese momento, calificó el caso como "el caso de fraude más atroz que [ella había] visto en [su] vida". [39]
En septiembre de 2011, una operación a nivel nacional de la Fuerza de Ataque contra el Fraude a Medicare en ocho ciudades dio como resultado cargos contra 91 acusados por su presunta participación en esquemas de fraude a Medicare que involucraron aproximadamente 295 millones de dólares en facturación falsa. [47]
En 2012, las operaciones del Medicare Fraud Strike Force en Detroit dieron como resultado condenas [48] contra dos acusados por su participación en esquemas de fraude a Medicare que involucraron aproximadamente $1,9 millones en facturación falsa.
Victor Jayasundera, fisioterapeuta, se declaró culpable el 18 de enero de 2012 y fue sentenciado en el Distrito Este de Michigan. Además de su condena de 30 meses de prisión, fue sentenciado a tres años de libertad supervisada y se le ordenó pagar $855,484 en concepto de restitución, solidariamente con sus coacusados.
Fatima Hassan, copropietaria de una empresa conocida como Jos Campau Physical Therapy con Javasundera, se declaró culpable el 25 de agosto de 2011 por su papel en los esquemas de fraude a Medicare y el 17 de mayo de 2012 fue sentenciada a 48 meses de prisión.
En mayo de 2013, funcionarios federales acusaron a 89 personas, incluidos médicos, enfermeras y otros profesionales médicos en ocho ciudades de Estados Unidos, de fraude al Medicare que, según el gobierno, ascendió a más de 223 millones de dólares en facturaciones falsas. [49] Para realizar las detenciones, se necesitaron más de 400 agentes de la ley, incluidos agentes del FBI en Miami, Detroit, Los Ángeles, Nueva York y otras ciudades. [50]
En junio de 2015, funcionarios federales acusaron a 243 personas, incluidos 46 médicos, enfermeras y otros profesionales médicos, de fraude al Medicare. El gobierno afirmó que los esquemas fraudulentos generaron aproximadamente 712 millones de dólares en facturaciones falsas en lo que constituye la mayor operación enérgica llevada a cabo por el Grupo de Trabajo contra el Fraude al Medicare. Los acusados fueron imputados en el Distrito Sur de Florida, el Distrito Este de Michigan, el Distrito Este de Nueva York, el Distrito Sur de Texas, el Distrito Central de California, el Distrito Este de Luisiana, el Distrito Norte de Texas, el Distrito Norte de Illinois y el Distrito Medio de Florida. [51]
En abril de 2019, funcionarios federales acusaron a Philip Esformes, de 48 años, de pagar y recibir sobornos en el caso de fraude al Medicare más grande en la historia de Estados Unidos. El fraude tuvo lugar entre 2007 y 2016 e involucró reclamos fraudulentos por un valor de aproximadamente $ 1.3 mil millones. Esformes fue descrito como "un hombre impulsado por una codicia casi ilimitada". [16] Esformes poseía más de 20 centros de vida asistida y hogares de ancianos especializados. [52] La ex ejecutiva del hospital Odette Barcha, de 50 años, fue cómplice de Esformes junto con Arnaldo Carmouze, de 57 años, un asistente físico en el área de Palmetto Bay, Florida . Estos tres construyeron un equipo de médicos, hospitales y consultorios privados corruptos en el sur de Florida. El esquema funcionó de la siguiente manera: se pagaron sobornos y sobornos a médicos, hospitales y consultorios para que derivaran pacientes a las instalaciones propiedad y controladas por Esformes. Los centros de vida asistida y de enfermería especializada admitían a los pacientes y facturaban a Medicare y Medicaid por procedimientos innecesarios, inventados y a veces dañinos. Algunos de los cargos a Medicare y Medicaid incluían narcóticos recetados a pacientes adictos a los opioides para incitarlos a quedarse en el centro y así aumentar la factura. Otra técnica era trasladar a los pacientes dentro y fuera de las instalaciones cuando habían alcanzado el número máximo de días permitidos por Medicare y Medicaid. Esto se logró utilizando a uno de los médicos corruptos para ver a los pacientes y coordinar la readmisión en la misma instalación o en una diferente propiedad de Esformes. Según las pautas de Medicare y Medicaid, a un paciente se le permiten 100 días en un centro de enfermería especializada después de una estadía en el hospital. Al paciente se le dan 100 días adicionales si pasa 6 días fuera de una instalación o es readmitido en un hospital durante 3 días adicionales. Las instalaciones no solo fabricaron documentos médicos para demostrar que se realizó un tratamiento a un paciente, sino que también aumentaron los precios de equipos y medicamentos que nunca se consumieron ni usaron. Barcha, como director del programa de extensión, amplió el grupo de médicos y prácticas corruptas. Aconsejaría a los médicos y hospitales de la comunidad que remitieran pacientes a las instalaciones propiedad de Esformes a cambio de obsequios monetarios. La ley contra los sobornos se llama Estatuto Antisobornoso la Ley Stark, que prohíbe a los proveedores médicos derivar pacientes a un centro propiedad del médico o de un miembro de la familia para servicios facturables a Medicare y Medicaid. También prohíbe a los proveedores recibir sobornos por derivaciones de pacientes. Carmouze recetó medicamentos recetados innecesarios a pacientes que pueden o no haber necesitado los medicamentos. También facilitó que los médicos de la comunidad visitaran al paciente en las instalaciones de vida asistida propiedad de Esformes para que el médico facturara a Medicare y Medicaid, por lo que Esformes recibió sobornos. Carmouze también ayudó a falsificar documentación médica para representar prueba de necesidad médica para muchos de los medicamentos, procedimientos, visitas y equipos cobrados al gobierno. Esformes ha estado detenido desde 2016. En 2019, fue condenado a 20 años de prisión. [53]
El 22 de diciembre de 2020, el presidente Donald Trump conmutó su sentencia, por sugerencia de su yerno Jared Kushner y el Instituto Aleph . [16]