En atención sanitaria , el efecto fin de semana es el hallazgo de una diferencia en la tasa de mortalidad de los pacientes ingresados en el hospital para recibir tratamiento durante el fin de semana en comparación con los ingresados en un día laborable. Los efectos del fin de semana en los resultados de los pacientes han sido una preocupación desde finales de la década de 1970, y ahora está bien documentado un "efecto de fin de semana". Aunque se trata de un área controvertida, el resto de la opinión es que el fin de semana (y los días festivos) tienen un efecto nocivo en la atención al paciente (y específicamente aumentan la mortalidad), según los estudios más amplios que se han llevado a cabo. Se han estudiado las variaciones en los resultados de los pacientes tratados por muchas enfermedades agudas y crónicas.
Schmulewitz et al., [1] en el Reino Unido en 2005, estudiaron a 3.244 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar, neumonía, colapso y hemorragia gastrointestinal superior. Descubrieron que "la admisión durante el fin de semana no se asoció con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor, tasas de reingreso o una mayor duración de la estadía en comparación con el equivalente en días laborables para cualquiera de las seis condiciones".
Sin embargo, en 2010, Clarke et al., [2] en un estudio australiano mucho más amplio de 54.625 admisiones mixtas médicas/quirúrgicas no electivas mostraron un efecto significativo de fin de semana (es decir, peor mortalidad) para el infarto agudo de miocardio. Marco et al. (2011), [3] en un estudio estadounidense de 429.880 admisiones médicas internas mostró que la muerte dentro de los 2 días posteriores a la admisión fue significativamente mayor para una admisión de fin de semana, en comparación con una de lunes a viernes (OR = 1,28; IC del 95% = 1,22-1,33 ). En el mismo año, en un estudio irlandés de 25.883 admisiones médicas (Mikulich et al. [4] ), los pacientes ingresados durante el fin de semana tuvieron un aumento aproximado del 11 % en la mortalidad hospitalaria a 30 días, en comparación con un ingreso en un día laborable; aunque esto no fue estadísticamente significativo ni antes ni después del ajuste de riesgo. Así, los autores señalaron que "el ingreso durante el fin de semana no era predictivo de forma independiente en un modelo de riesgo que incluía la gravedad de la enfermedad (edad y marcadores bioquímicos) y la comorbilidad".
Existe cierta evidencia de que los médicos deben intervenir en un intento de abordar este problema. Bell et al., [5] en 2013, encuestaron 91 hospitales de enfermedades agudas en Inglaterra para evaluar los sistemas de cobertura de consultores para admisiones médicas agudas. Un patrón de trabajo de consultor 'todo incluido', que incorpora todas las recomendaciones de las guías (y que incluye la presencia mínima de consultor de 4 horas por día) se asoció con una reducción del exceso de mortalidad durante el fin de semana (p<0,05).
En 2014, un enorme estudio estadounidense demostró que la presencia de médicos (y enfermeras) residentes en formación también puede ser beneficiosa (Ricciardi, 2014 [6] ). En este estudio de 48.253.968 pacientes médicos, el riesgo relativo de mortalidad fue un 15% mayor después del ingreso en fin de semana en comparación con el ingreso en días laborables. Este es actualmente el mayor estudio conocido en esta área. Después de ajustar por diagnóstico, edad, sexo, raza, nivel de ingresos, pagador, comorbilidad e ingreso en fin de semana, las probabilidades generales de mortalidad fueron mayores para los pacientes en hospitales con menos enfermeras y médicos de planta. La mortalidad después de un ingreso de fin de semana para los pacientes ingresados en un hospital con residentes en prácticas fue significativamente mayor (17%) que en los hospitales sin residentes en prácticas (p<0,001).
Al año siguiente, Vest-Hansen et al. [7] —en un estudio a nivel nacional, en Dinamarca—estudió a 174.192 pacientes médicos agudos. La tasa de mortalidad a 30 días estandarizada por edad y sexo fue del 5,1% (IC del 95%: 5,0-5,3) después del ingreso durante el horario de oficina entre semana, del 5,7% (IC del 95%: 5,5-6,0) después del ingreso durante el día laborable (fuera del horario laboral) , 6,4% (IC 95% 6,1-6,7) después del ingreso durante el horario diurno del fin de semana, y 6,3% (IC 95% 5,9-6,8) después del ingreso durante el horario nocturno del fin de semana. En 2016, Huang et al., [8] en Taiwán, estudiaron a 82.340 pacientes ingresados en los departamentos de medicina interna de 17 centros médicos. Los pacientes ingresados en fin de semana tuvieron mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,19; IC 95% 1,09-1,30; p < 0,001).
En un estudio de 2016 de 12 unidades médicas de agudos italianas, Ambrosi et al. [9] encontraron que los pacientes de edad avanzada tenían seis veces (IC 95%: 3,6-10,8) más probabilidades de morir durante los fines de semana. También encontraron que "aquellos con una o más admisiones al servicio de urgencias en los últimos 3 meses también tenían un mayor riesgo de morir (RR = 1,360, IC del 95%: 1,02-1,81), así como aquellos que recibían más atención de cuidadores familiares (RR = 1,017). , IC 95% 1,001–1,03). Una mayor combinación de habilidades, lo que indica que las enfermeras registradas ofrecieron más atención de enfermería en lugar de los auxiliares de enfermería y tenían menos riesgo de morir (RR = 0,940, IC del 95% = 0,91-0,97)".
Conway et al., [10] en 2017, estudiaron a 44.628 pacientes médicos irlandeses. Las admisiones en fin de semana tuvieron un aumento de la mortalidad del 5,0%, en comparación con las admisiones en días laborables del 4,5%. Las curvas de supervivencia no mostraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (P = 0,21), pero sí a los 90 días (P = 0,05).
Se han investigado los efectos de la introducción de un servicio de consultoría de 7 días en pacientes médicos. En 2015, Leong et al. [11] estudiaron a pacientes médicos de edad avanzada en el Reino Unido; observando que el número de admisiones aumentó de 6.304 (noviembre de 2011 a julio de 2012) a 7.382 (noviembre de 2012 a julio de 2013), sin cambios en la puntuación de agudeza. Afirmaron que "la introducción del trabajo de consultor durante siete días se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria del 11,4% al 8,8% (p<0,001)". Las altas de fin de semana aumentaron en las salas de medicina general (del 13,6% al 18,8%, p<0,001), pero no aumentaron en las salas de medicina para personas mayores.
En diciembre de 2016, otro estudio encontró que los informes de tasas de mortalidad más altas durante el fin de semana se basaban en bases de datos administrativas con información incompleta sobre el estado clínico de los pacientes al momento del ingreso, y que los estudios que utilizaron mejores datos no encontraron mayor riesgo. [12]
Pacientes no electivos (de emergencia) Se han realizado muchos estudios similares (con conclusiones similares) en cirugía. En los EE. UU., en un estudio muy amplio realizado en 2011, se estudiaron 29.991.621 ingresos hospitalarios de cirugía general no electiva (Ricciardi et al. [13] ). La mortalidad de los pacientes hospitalizados fue del 2,7% para los fines de semana y del 2,3% para los ingresos entre semana (p<0,001). El análisis de regresión reveló una mortalidad significativamente mayor durante los fines de semana para 15 de las 26 (57,7%) categorías de diagnóstico principales. El efecto del fin de semana se mantuvo y se observó que la mortalidad era un 10,5% mayor durante los fines de semana en comparación con los días laborables después de ajustar por todas las demás variables.
En otro gran estudio estadounidense realizado en 2016 (Ricciardi et al., [14] 2016), se evaluaron 28.236.749 pacientes quirúrgicos no electivos, y 428.685 (1,5%) experimentaron uno o más eventos de Indicador de Seguridad del Paciente (PSI). La tasa de PSI fue la misma para los pacientes ingresados los fines de semana que los días laborables (1,5%). Sin embargo, el riesgo de mortalidad fue un 7% mayor si un evento de PSI le ocurría a un paciente ingresado en un fin de semana, en comparación con un día laborable. Además, en comparación con los pacientes ingresados entre semana, los pacientes ingresados los fines de semana tenían un 36% más de riesgo de dehiscencia de la herida posoperatoria, un 19% más de riesgo de muerte en un grupo relacionado con el diagnóstico de baja mortalidad, un 19% más de riesgo de fractura de cadera posoperatoria, y un 8% de riesgo elevado de muerte quirúrgica de pacientes hospitalizados.
También en 2016, Ozdemir et al. [15] estudiaron 294.602 admisiones de emergencia quirúrgica a 156 NHS Trusts (sistemas hospitalarios) en el Reino Unido, con una mortalidad a 30 días del 4,2%. Las tasas de mortalidad a nivel de confianza para esta cohorte oscilaron entre 1,6 y 8,0%. Las tasas de mortalidad más bajas se observaron en hospitales con niveles más altos de personal médico y de enfermería, y una mayor cantidad de quirófanos y camas de cuidados intensivos en relación con el tamaño de los proveedores. Se observaron tasas de mortalidad más altas en los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana [OR = 1,11; IC 95% 1,06-1,17; p<0,0001], en hospitales con menor número de médicos de cirugía general [OR = 1,07; IC 95% 1,01-1,13; p=0,019] y con menores ratios de personal de enfermería [OR = 1,0; IC 95% 1,01-1,13; p=0,024].
McLean et al., [16] en el Reino Unido, también en 2016, estudiaron 105.002 admisiones quirúrgicas generales de emergencia de ancianos (≥70 años). Los factores asociados con el aumento de la mortalidad hospitalaria a 30 días fueron el aumento de la edad y la puntuación de Charlson, los ingresos directamente desde la clínica, las operaciones realizadas durante el fin de semana y los pacientes ingresados más temprano en el período de estudio.
Pacientes electivos El efecto no sólo se observa en pacientes quirúrgicos no electivos. Aylín et al. [17] (2013) en el Reino Unido, investigaron 27 582 muertes (dentro de 30 días) después de 4 133 346 admisiones de pacientes hospitalizados para procedimientos electivos en el quirófano; la tasa bruta de mortalidad global fue de 6,7 por 1.000). Las probabilidades ajustadas de muerte fueron 44 % y 82 % mayores, respectivamente, si los procedimientos se realizaron un viernes (OR = 1,44, IC 95 % 1,39-1,50) o un fin de semana (OR = 1,82, IC 95 % 1,71-1,94 ) en comparación con un lunes.
En un estudio canadiense (McIsaac et al., [18] 2014), se estudiaron 333 344 pacientes quirúrgicos electivos, de los cuales 2826 murieron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía; la tasa bruta de mortalidad general fue de 8,5 muertes por 1000. Someterse a una cirugía electiva durante el fin de semana se asoció con una probabilidad 1,96 veces mayor de mortalidad a los 30 días que la cirugía entre semana (IC del 95%: 1,36-2,84). Este aumento significativo en las probabilidades de mortalidad posoperatoria se confirmó mediante un análisis de regresión logística multivariable (OR = 1,51; IC del 95%: 1,19-1,92).
Tanto los pacientes electivos como los no electivos Mohammed et al., [19] en 2012 en el Reino Unido, compararon las admisiones electivas y no electivas, en términos de día de admisión. La mortalidad de los pacientes no programados después del ingreso entre semana fue del 0,52% (7.276/1.407.705), en comparación con el 0,77% (986/127.562) después del ingreso en fin de semana. De los 3.105.249 ingresos urgentes, el 76,3% (2.369.316) ingresaron en día laborable y el 23,7% (735.933) en fin de semana. La mortalidad después del ingreso de emergencia entre semana fue del 6,53% en comparación con el 7,06% después del ingreso en fin de semana. Después del ajuste de la combinación de casos, las admisiones de fin de semana se asociaron con un mayor riesgo de muerte, especialmente en el ámbito electivo (OR electivo = 1,32, IC 95 % 1,23-1,41; frente a OR de emergencia = 1,09, IC 95 % 1,05-1,13).
En un estudio australiano de 2016 (Singla et al. [20] ), de 7718 pacientes electivos y no electivos, se demostró que las probabilidades ajustadas y no ajustadas de mortalidad quirúrgica temprana eran mayores durante el fin de semana, en comparación con los días laborables (OR no ajustado y ajustado). = 1,30 (p<0,001) y 1,19 (p=0,026), respectivamente). Cuando se separaron por día de la semana, hubo una tendencia a una mayor mortalidad quirúrgica los viernes, sábados y domingos frente a todos los demás días, aunque esto no alcanzó significación estadística.
En EE.UU., también en 2016, Glance et al. [21] realizaron un estudio de 305.853 pacientes quirúrgicos electivos y no electivos; sometidos a cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria aislada, cirugía colorrectal, reparación abierta de aneurisma de aorta abdominal, reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal y revascularización de las extremidades inferiores. Después de controlar el riesgo del paciente y el tipo de cirugía, la cirugía electiva de fin de semana (OR = 3,18; IC 95% 2,26-4,49; p<0,001) y la cirugía urgente de fin de semana (OR = 2,11; IC 95% 1,68-2,66; p<0,001) se asociaron con un mayor riesgo de muerte en comparación con la cirugía entre semana. La cirugía electiva de fin de semana (OR = 1,58; IC 95% 1,29-1,93; p<0,001) y la cirugía urgente de fin de semana (OR = 1,61; IC 95% 1,42-1,82; p<0,001) también se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones mayores en comparación con cirugía entre semana.
Los ingresos al servicio de urgencias también han sido bien estudiados. El primer estudio importante fue publicado en 2001 por Bell et al. [22] En este estudio canadiense, se analizaron 3.789.917 ingresos al servicio de urgencias. Las admisiones en fin de semana se asociaron con tasas de mortalidad hospitalaria significativamente más altas que las admisiones en días laborables entre los pacientes con rotura de aneurismas aórticos abdominales (42% frente a 36%, p<0,001), epiglotitis aguda (1,7% frente a 0,3%, p=0,04) y enfermedad pulmonar. embolia (13% vs 11%, p=0,009).
En otro estudio canadiense (Cram et al., [23] 2004), se investigaron 641.860 admisiones desde el servicio de urgencias. La probabilidad ajustada de muerte para los pacientes ingresados los fines de semana en comparación con los días laborables fue de 1,03 (IC del 95%: 1,01-1,06; p = 0,005). El efecto del fin de semana fue mayor en los principales hospitales universitarios en comparación con los hospitales no universitarios (OR = 1,13 frente a 1,03, p = 0,03) y los hospitales universitarios menores (OR = 1,05, p = 0,11).
En un estudio del Reino Unido realizado en 2010, Aylin et al. [24] estudiaron 4.317.866 admisiones al servicio de urgencias y encontraron 215.054 muertes hospitalarias con una tasa de mortalidad bruta general del 5,0% (5,2% para todas las admisiones de fin de semana y 4,9% para todas las admisiones entre semana). Las probabilidades generales ajustadas de muerte para todas las admisiones de emergencia fueron un 10% más altas (OR = 1,10; IC del 95%: 1,08-1,11) en los pacientes ingresados el fin de semana en comparación con los pacientes ingresados durante un día laborable (p<0,001).
Handel et al., [25] en 2012, llevaron a cabo un estudio similar en el Reino Unido (Escocia) sobre 5.271.327 ingresos a urgencias. Hubo una probabilidad significativamente mayor de muerte asociada con una admisión de emergencia durante el fin de semana en comparación con la admisión en un día laborable (OR = 1,27; IC del 95%: 1,26-1,28, p <0,0001). Sin embargo, en 2013, Powell et al., [26] en los EE. UU., analizaron 114.611 ingresos a urgencias con un diagnóstico principal compatible con sepsis y encontraron que la diferencia en la mortalidad general de pacientes hospitalizados (en términos del fin de semana) no era significativa (17,9 % vs 17,5%, p=0,08).
En 2016, Shin et al., [27] en Taiwán, estudiaron a 398 043 pacientes con sepsis grave. En comparación con los pacientes ingresados los fines de semana, los pacientes ingresados entre semana tuvieron una tasa de mortalidad a los 7 días (OR = 0,89, IC del 95 %: 0,87-0,91), una tasa de mortalidad a los 14 días (OR = 0,92, IC del 95 % 0,90-0,93) más baja. y tasa de mortalidad a 28 días (OR = 0,97; IC del 95%: 0,95-0,98).
También en EE.UU., en 2013, Sharp et al. [28] estudiaron 4.225.973 admisiones de adultos al servicio de urgencias. Descubrieron que los pacientes ingresados el fin de semana tenían significativamente más probabilidades de morir que los ingresados entre semana (OR = 1,073; IC del 95%: 1,06-1,08). Sin embargo, Smith et al. [29] (2014) en un estudio más pequeño (de 20.072 pacientes) en los EE. UU., encontró que la mortalidad durante el fin de semana no era significativamente mayor a los 7 días (OR = 1,10; IC 95% 0,92-1,31; p=0,312) o a los 30 días. (OR = 1,07; IC 95% 0,94-1,21; p=0,322). Por el contrario, encontraron que la mortalidad ajustada en días festivos en todos los días festivos fue un 48% mayor a los 7 días (OR = 1,48; IC 95% 1,12-1,95; p=0,006) y un 27% mayor a los 30 días (OR = 1,27; 95 IC % 1,02-1,57; p=0,031).
También en 2014, en un estudio australiano, Concha et al. [30] estudiaron 3.381.962 admisiones al servicio de urgencias; y encontró que dieciséis de 430 grupos de diagnóstico tenían un riesgo significativamente mayor de muerte después de la admisión el fin de semana. Representaron el 40% de todas las muertes y demostraron diferentes patrones de riesgo de exceso de mortalidad: efecto de atención temprana (paro cardíaco); lavado del efecto del cuidado (p. ej., embolia pulmonar); efecto del paciente (p. ej., ingresos por cáncer) y mixto (p. ej., accidente cerebrovascular). Estos hallazgos son consistentes con la mayoría de los estudios específicos de enfermedades que se describen a continuación.
Blecker et al., [31] en 2015, en los EE. UU., estudiaron 57.163 ingresos al servicio de urgencias, antes y después de la implementación de una intervención para mejorar la atención al paciente durante los fines de semana. La duración promedio de la estadía disminuyó en un 13 % (IC del 95 %: 10-15 %) y continuó disminuyendo en un 1 % (IC del 95 %: 1-2 %) por mes en comparación con la tendencia temporal subyacente. La proporción de altas en fin de semana aumentó en un 12% (IC del 95%: 2-22%) en el momento de la intervención y continuó aumentando en un 2% (IC del 95%: 1-3%) por mes a partir de entonces. Sin embargo, la intervención no tuvo impacto en los reingresos o la mortalidad.
En un estudio danés más pequeño (de 5385 pacientes) realizado en 2016, se encontró que había una mayor mortalidad entre los pacientes que acudían al servicio de urgencias durante el turno de noche que durante el turno de día, y durante los fines de semana que durante los días laborables (Biering et al. [32] ). Los pacientes que acudieron al servicio de urgencias durante el turno de noche no tuvieron un exceso de mortalidad en comparación con los turnos diurnos. La combinación de turno de noche y día laborable y la combinación de turno de día y fin de semana adquirieron importancia.
No todos los estudios sobre la disfunción eréctil muestran el efecto del fin de semana. Algunos argumentan que se relaciona con pacientes de mayor gravedad que ingresan durante el fin de semana. Por ejemplo, también en 2016, Mohammed et al. [33] en el Reino Unido, estudiaron 58.481 admisiones médicas de emergencia de adultos en tres hospitales de agudos con el puntaje electrónico de alerta temprana nacional (NEWS) registrado dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Los ingresos durante el fin de semana tuvieron mayor índice NOTICIAS (fin de semana: 2,24 vs día laborable: 2,05; p<0,001) con mayor riesgo de muerte (fin de semana: 6,65% vs día laborable: 5,49%; OR = 1,10, IC 95% 1,01-1,19, p =0,023) que ya no se observó después de ajustar por el índice NEWS (OR = 1,00, IC 95% 0,92-1,08, p=0,94).
Además del servicio de urgencias, la atención en la UCI se ha estudiado ampliamente en términos de mortalidad durante el fin de semana. En 2002, Barnett et al. [34] estudiaron a 156.136 pacientes en los EE. UU. Descubrieron que la muerte hospitalaria era un 9% mayor (OR = 1,09; IC 95% 1,04-1,15; p<0,001) para los ingresos en fin de semana (sábado o domingo) que en los pacientes ingresados entre semana (martes a jueves). Sin embargo, las probabilidades ajustadas de muerte también fueron mayores (p<0,001) para los pacientes ingresados un lunes (OR = 1,09) o un viernes (OR = 1,08). Los hallazgos fueron generalmente similares en los análisis estratificados por tipo de ingreso (médico versus quirúrgico), estatus docente en el hospital y gravedad de la enfermedad.
En 2003, en Finlandia, Uusaro et al. [35] estudiaron 23.134 pacientes consecutivos en la UCI. La mortalidad ajustada en la UCI fue mayor durante el fin de semana en comparación con las admisiones en días laborables (OR = 1,20; IC del 95%: 1,01-1,43).
Pero no todos los estudios de la UCI muestran un efecto. Por ejemplo, al año siguiente, Ensminger et al. [36] (2004) publicaron un estudio similar en los EE. UU., analizando una población significativamente más pequeña (de 29.084 pacientes). En los análisis multivariables, controlando los factores asociados con la mortalidad, como la tasa de mortalidad prevista por APACHE (evaluación de la salud crónica y fisiología aguda) III, la fuente de ingreso a la UCI y la intensidad del tratamiento, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria entre las admisiones de fin de semana y entre semana. en la población de estudio (OR = 1,06; IC 95% 0,95-1,17)
Arabi et al. publicaron un pequeño estudio en Arabia Saudita. [37] en 2006. Se incluyeron en el estudio un total de 2.093 admisiones. Nuevamente, no hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad hospitalaria entre los fines de semana y los días laborables. De manera similar, Laupland et al., [38] en 2008, en Canadá, estudiaron 20.466 ingresos en UCI. Después de controlar las variables de confusión mediante análisis de regresión logística, ni el ingreso en fin de semana ni el alta se asociaron con la muerte. Sin embargo, tanto el ingreso nocturno como el alta se asociaron de forma independiente con la mortalidad.
Sin embargo, en 2011, Bhonagiri et al., [39] en un gran estudio de 245.057 admisiones en 41 UCI australianas, encontraron que las admisiones de fin de semana tenían una tasa de mortalidad hospitalaria del 20% en comparación con el 14% en días laborables (p<0,001), con SMR de 0,95 (IC 95% 0,94-0,97) y 0,92 (IC 95% 0,92-0,93). Por el contrario, Ju et al., [40] en China, estudiaron en 2013 a 2.891 pacientes consecutivos en la UCI; y no encontraron diferencias en la mortalidad entre los ingresos en fin de semana y en días laborables (p= 0,849).
En un estudio francés realizado en 2015, se incluyeron 5.718 estancias hospitalarias en UCI (Neuraz et al. [41] ). El riesgo de muerte aumentó en 3,5 (IC 95 %: 1,3-9,1) cuando la proporción paciente-enfermera era superior a 2,5. y en 2,0 (IC del 95 %: 1,3-3,2) cuando la proporción paciente-médico excedía 14. Las proporciones más altas ocurrieron con mayor frecuencia durante el fin de semana para el personal de enfermería y durante la noche para los médicos (p<0,001).
En otro pequeño estudio francés (en 2016), Brunot et al. [42] investigaron a 2428 pacientes. Descubrieron que los días laborables y los fines de semana (ingresos fuera de horario) no influyeron en el pronóstico de los pacientes de la UCI. Sin embargo, sí concluyeron que la mayor gravedad de la enfermedad de los pacientes ingresados durante la segunda parte de la noche (00:00-07:59) puede explicar el aumento de la mortalidad observado en ese período de tiempo.
También en 2016, Arulkamaran et al., [43] en el Reino Unido, estudiaron a 195 428 pacientes de la UCI. Después del ajuste por casemix, no hubo diferencias entre los fines de semana y los días laborables (P = 0,87) o entre la noche y el día (P = 0,21).
Se han realizado dos estudios en UCI pediátricas. En 2005, Hixson et al., [44] en un estudio estadounidense de 5968 pacientes admitidos en UCI pediátrica, no encontraron ingreso en fin de semana (p=0,15), alta/muerte en fin de semana (p=0,35) ni ingreso en UCIP por la noche (p= 0,71) mostró una relación significativa con la mortalidad. Fendler et al., [45] en 2012, en un estudio de 2240 pacientes pediátricos polacos en UCI, encontraron que la mortalidad fue del 10,9% y no difirió dependiendo del ingreso en fin de semana o entre semana (10,95% vs 10,86% respectivamente, p=0,96).
Schilling et al., [46] en 2010, investigaron a 166.920 pacientes ingresados en 39 hospitales de Michigan. Los participantes eran adultos, mayores de 65 años, ingresados a través del departamento de emergencias con seis diagnósticos de alta comunes (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, neumonía, fractura de cadera, hemorragia gastrointestinal). La influenza estacional confirió el mayor aumento en el riesgo absoluto de mortalidad hospitalaria (0,5%; IC 95% 0,23-0,76), seguida del ingreso en fin de semana (0,32%; IC 95% 0,11-0,54) y la alta ocupación hospitalaria al ingreso (0,25 ; IC 95% 0,06-0,43).
En un gran estudio realizado en 2012 por Freemantle et al., [47] se evaluaron 14.217.640 admisiones (de todo tipo). El ingreso los fines de semana se asoció con un aumento en el riesgo de muerte posterior en comparación con el ingreso los días laborables. Hazard ratio para domingo vs miércoles 1,16 (IC 95% 1,14-1,18; p<0,0001), y para sábado vs miércoles 1,11 (IC 95% 1,09-1,13; p<0,0001). También en 2012, Lee et al., [48] en Malasia, estudiaron a 126.627 pacientes ingresados en un solo hospital. El grupo encontró que había un aumento estadísticamente significativo del riesgo de mortalidad para aquellos pacientes ingresados durante los fines de semana (OR = 1,22; IC 95% 1,14-1,31) y fuera del horario laboral en un día laborable (OR = 1,67; IC 95% 1,57-1,31). 1,78). Además del efecto del fin de semana, existe mucha literatura sobre el efecto de ser admitido "fuera de horario". Este efecto se observa durante la semana y los fines de semana. Este estudio de Lee es uno de esos artículos. El grado de efecto suele ser mayor para el "efecto fuera de horario" que para el "efecto fin de semana". Esto sugiere que el "efecto fin de semana" puede no tener nada que ver con el fin de semana en sí, sino que puede ser causado por niveles variables de personal y prácticas de trabajo menos intensivas, fuera del "ventana de 9 a 5".
Ruiz et al., [49] en 2015, investigaron 28 hospitales en Inglaterra, Australia, Estados Unidos y Países Bajos; incluyendo tanto pacientes de urgencia como pacientes quirúrgicos electivos. Este fue un estudio importante ya que comparó diferentes sistemas de salud en todo el mundo desarrollado. Examinaron 2.982.570 registros hospitalarios. Las probabilidades ajustadas de muerte a 30 días fueron mayores para las admisiones de emergencia durante el fin de semana en 11 hospitales en Inglaterra (OR = 1,08; IC 95% 1,04-1,13 el domingo), 5 hospitales en EE. UU. (OR = 1,13, IC 95% 1,04-1,24 el domingo ) y 6 hospitales en los Países Bajos (OR = 1,20; IC del 95%: 1,09-1,33). Los ingresos de emergencia a los seis hospitales australianos no mostraron variación diaria en la mortalidad ajustada a 30 días, pero mostraron un efecto de fin de semana a los 7 días posteriores al ingreso de emergencia (OR = 1,12; IC del 95%: 1,04-1,22 el sábado). Todos los pacientes electivos de fin de semana mostraron mayores probabilidades ajustadas de muerte posoperatoria a los 30 días; observando un "efecto viernes" para los pacientes electivos en los seis hospitales holandeses. Parece que el "efecto fin de semana" es un fenómeno que se observa en todo el mundo desarrollado.
Conway et al., [50] en un estudio irlandés de 2016 de 30.794 admisiones de fin de semana (en 16.665 pacientes) encontraron que la tasa de admisión era sustancialmente mayor en las áreas más desfavorecidas, 12,7 por 1000 (IC del 95 %: 9,4-14,7) frente a 4,6 por 1000 (IC 95% 3,3-5,8).
También en 2016, en el Reino Unido, Aldridge et al. [51] encuestó a 34.350 médicos. Descubrieron que había sustancialmente menos especialistas presentes brindando atención a las admisiones de emergencia el domingo (1667, 11%) que el miércoles (6105, 42%). El índice de intensidad de domingo a miércoles fue inferior a 0,7 en 104 (90%) de los fideicomisos contribuyentes. El riesgo de mortalidad entre los pacientes ingresados los fines de semana fue mayor que entre los ingresados entre semana (OR = 1,10; IC 95% 1,08-1,11; p<0,0001). No hubo asociación significativa entre los índices de intensidad de especialistas de domingo a miércoles y los índices de mortalidad entre fines de semana y días laborables (r = -0,042; p = 0,654).
Paro cardíaco En 2008, en EE.UU., Pederby et al. [52] investigaron 58.593 casos de paro cardíaco intrahospitalario. Entre los paros cardíacos hospitalarios que ocurrieron durante el día o la noche, la supervivencia fue mayor entre semana (20,6 %; IC del 95 %: 20,3 %-21 %) que los fines de semana (17,4 %; IC del 95 %: 16,8 %-18 %); El odds ratio fue de 1,15 (IC del 95%: 1,09-1,22). El día de la semana no fue el único determinante de la supervivencia. Las tasas de supervivencia hasta el alta fueron sustancialmente menores durante la noche en comparación con el día/la noche; 14,7% (IC 95% 14,3%-15,1%) frente a 19,8% (IC 95% 19,5%-20,1%). Los autores concluyeron que "las tasas de supervivencia de un paro cardíaco intrahospitalario son más bajas durante las noches y los fines de semana, incluso cuando se ajustan según las características potencialmente confusas del paciente, el evento y el hospital".
En Japón, en 2011, Kioke et al. [53] estudiaron 173.137 casos de paro cardíaco extrahospitalario (OHCA). No se encontraron diferencias significativas entre los casos de días laborables y fines de semana/vacaciones, con odds ratios de 1,00 (IC 95% 0,96-1,04; p=0,96) para la supervivencia a 1 mes y 0,99 (IC 95% 0,94-1,04; p=0,78) para supervivencia neurológicamente favorable a 1 mes.
En un estudio realizado en 2015, Robinson et al., [54] en el Reino Unido, analizaron 27.700 pacientes que habían sufrido un paro cardíaco en 146 hospitales de agudos del Reino Unido. La mortalidad ajustada por riesgo fue peor (p<0,001) tanto durante el fin de semana durante el día (OR = 0,72; IC 95 % 0,64-80) como durante la noche (OR = 0,58; IC 95 0,54-0,63) en comparación con el día entre semana. En un estudio mucho más pequeño, también de 2015, Lee et al. [55] estudiaron a 200 pacientes en Corea del Sur. Las tasas de supervivencia hasta el alta fueron mayores con la atención entre semana que con la atención de fin de semana (35,8% frente a 21,5%, p = 0,041). Además, las tasas de complicaciones fueron mayores durante el fin de semana que entre semana, incluido el sangrado en el lugar de la canulación (3,0% frente a 10,8%, p = 0,041), isquemia de la extremidad (5,9% frente a 15,6%, p = 0,026) e infecciones relacionadas con el procedimiento ( 0,7% vs 9,2%, p = 0,005).
Pacientes psiquiátricos Orellana et al., [56] en Brasil, en 2013, investigaron el suicidio entre los pueblos indígenas del estado de Amazonas. Observaron que la mayoría de los suicidios se produjeron entre hombres, de entre 15 y 24 años, en casa y durante el fin de semana.
En un estudio de psiquiatría realizado en el Reino Unido, en 2016, Patel et al. [57] estudiaron 7.303 admisiones de fin de semana. Los pacientes admitidos durante el fin de semana tenían más probabilidades de presentarse a través de los servicios hospitalarios de agudos, otros hospitales psiquiátricos y el sistema de justicia penal que de ser admitidos directamente desde su propia casa. El ingreso en fin de semana se asoció con una duración más corta del ingreso (coeficiente B -21,1 días, IC del 95%: -24,6-717,6, p<0,001) y un mayor riesgo de reingreso en los 12 meses posteriores al ingreso índice (tasa de incidencia 1,13, 95). % IC 1,08-1,18, p<0,001); pero la mortalidad hospitalaria (OR = 0,79; IC 95% 0,51-0,23; p = 0,30) no fue mayor que la del ingreso en días laborables.
Otros estudios En un estudio de cuidados paliativos realizado en Alemania, Voltz et al. [58] (2015) estudiaron 2565 pacientes ingresados; se registraron 1325 muertes. De las muertes, 448 (33,8%) se produjeron en fines de semana y festivos. La tasa de mortalidad los fines de semana y festivos fue un 18% mayor que la de los días laborables (OR = 1,18; IC 95% 1,05-1,32; p=0,005). Concluyeron que "los pacientes en la unidad de cuidados paliativos tenían un mayor riesgo de morir los fines de semana y días festivos. A falta de un estudio prospectivo, las razones exactas de esta correlación no están claras". Entonces, incluso en una situación en la que todos los pacientes estudiados están muriendo, hay un efecto de muerte en fin de semana, quizás relacionado con diferentes patrones de trabajo.
En resumen, hay pruebas sólidas de un efecto de fin de semana cuando se estudian grandes grupos de pacientes no seleccionados sin enfermedades específicas; tanto médicos, quirúrgicos (tanto pacientes electivos como no electivos) y urgencias. Los pacientes que han sufrido un paro cardíaco o están en cuidados paliativos también muestran el efecto. Existe evidencia variable de un efecto en pacientes de UCI, adultos y pediátricos; también con evidencia variable en los ingresos en psiquiatría.
IAM Se han realizado múltiples estudios sobre el infarto agudo de miocardio (IAM). En el primer estudio, realizado en Japón en 2007, Matsui et al. [59] estudiaron 6084 pacientes. No hubo diferencias entre los grupos de días laborables y de fin de semana en términos de tasas de mortalidad hospitalaria, a 30 días y a 1 año.
Sin embargo, también en 2007, en un estudio estadounidense mucho más amplio (de 231.164 pacientes con IAM), Kostis et al. [60] encontraron que la diferencia en la mortalidad a los 30 días fue significativa incluso después del ajuste por características demográficas, condiciones coexistentes y sitio del infarto (OR = 1,048; IC 95% 1,02-1,08; p<0,001).
En 2008, Kruth et al. [61] en Alemania, analizaron 11.516 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Los fines de semana el grupo encontró una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (11,1 vs 9,4%, p=0,01) y durante la noche hubo una tendencia a una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con el horario laboral habitual (10,6 vs 9,4%, p=0,07). ).
En un pequeño estudio japonés, dos años después, se estudiaron 370 pacientes con IAM (Turin et al., [62] 2009). El odds ratio fue de 1,18 (IC del 95%: 0,7-1,9), pero no hubo diferencias significativas entre los pacientes de fin de semana y de lunes a viernes. De manera similar, también en 2010, en Corea del Sur, en otro gran estudio (97.466 pacientes), Hong et al, [63] encontraron que la tasa de mortalidad a 30 días era insignificantemente diferente después del ajuste por manejo médico o invasivo (OR = 1,05; 95% IC 0,99-1,11).
De manera similar, en 2012, en un estudio de 4.616 pacientes con IAM en países de Oriente Medio, Al-Lawati et al. [64] no encontraron diferencias significativas en la mortalidad a 1 mes (OR = 0,88; IC 95% 0,68-1,14) y a 1 año (OR = 0,88; IC 95% 0,70-1,10), respectivamente, entre las admisiones en días laborables y en fines de semana.
Al año siguiente, 2013, se publicaron cinco estudios; tres mostraron un efecto de fin de semana, dos (estudios más pequeños) no. En Dinamarca, Hansen et al. [65] estudiaron 92.164 pacientes con IAM. Las tasas de mortalidad fueron más altas los fines de semana dentro de los siete días posteriores al ingreso en 1997-99 (la diferencia absoluta oscilaba entre 0,8 y 1,1%), con índices de riesgo entre fines de semana y días laborables de 1,13 (IC del 95%: 1,03-1,23) el día 2 y 1,10 (IC 95%). % IC 1,01-1,18) en el día 7. Pero no hubo diferencias significativas en 2000-09, lo que sugiere una atenuación del "efecto de fin de semana" inicial, tal vez relacionado con una atención más equitativa. Khera et al., [66] en EE.UU. llevaron a cabo otro enorme estudio con 1.434.579 pacientes con STEMI. El ingreso en fin de semana y la ICP multivaso fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a ICP por STEMI. Gyenes et al., [67] en Canadá, estudiaron a 6.711 pacientes con NSTEMI. El ingreso en fin de semana se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad (OR = 1,52; IC 95% 1,15-2,01; p = 0,004).
Rahthod et al., [68] en el Reino Unido, estudiaron a 3.347 pacientes con STEMI, pero no encontraron un efecto de fin de semana. En el hospital, las tasas de mortalidad fueron comparables entre los grupos de días laborables y de fin de semana (3,6% frente a 3,2%) y el día de presentación no predijo el resultado (OR = 1,25; IC del 95%: 0,74-2,11). En otro pequeño estudio del Reino Unido realizado en 2013, Showkathali et al. [69] investigaron a 1.471 pacientes con STEMI y encontraron un resultado similar. La mortalidad hospitalaria, la mortalidad a 30 días y la mortalidad a 1 año no fueron diferentes entre los grupos de días laborables y de fin de semana.
En 2014, en otro estudio canadiense (de 11.981 pacientes con IAM), O'Neill et al. [70] encontraron que, después de ajustar por los factores de riesgo iniciales, el índice de riesgos instantáneos para la mortalidad no fue significativo (OR = 1,06; IC del 95%: 0,82-1,38). La mortalidad al año también fue similar. Por el contrario, al año siguiente, en otro estudio japonés (de 111.200 pacientes, es decir, mucho más grande que los dos estudios japoneses anteriores), Isogai et al., [71] encontraron que la mortalidad hospitalaria era significativamente mayor en los ingresos en fines de semana, en comparación con los ingresados en días laborables. ingreso (13,6% vs 11,4%; p<0,001; OR = 1,22; IC 95% 1,17-1,27), a pesar de la mayor tasa de ICP realizadas el día del ingreso (68,9% vs 64,8%; p<0,001).
En Corea del Sur, en 2015, Kim et al. [72] investigaron a 577 pacientes con NSTEMI o SCA. Después del ajuste por todos los factores de confusión, el ingreso durante el fin de semana se asoció con un riesgo 2,1 veces mayor de sufrir eventos cardíacos adversos mayores (MACE), incluida la muerte cardíaca (OR = 2,13; IC del 95 %: 1,26-3,60; p = 0,005).
En 2016, en un gran estudio estadounidense realizado por Khoshchehreh et al., [73] de 13.988.772 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), la mortalidad ajustada fue mayor para las admisiones de fin de semana por síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (OR = 1,15, 95 %IC 1,14-1,16); pero sólo algo mayor para el infarto de miocardio con elevación del ST (OR = 1,03; IC del 95%: 1,01-1,04). Además, los pacientes tenían significativamente menos probabilidades de recibir intervención/terapia de revascularización coronaria en su primer día de ingreso; OR = 0,97 (IC del 95%: 0,96-0,98) y OR = 0,75 (IC del 95%: 0,75-0,75) para STEMI y NSTEMI, respectivamente.
En otro gran estudio estadounidense, también en 2016, Agrawal et al identificaron 3.625.271 admisiones por NSTEMI. [74] El ingreso en un fin de semana versus un día laborable se asoció de forma independiente con una tasa más baja de angiografía coronaria (OR = 0,88; IC del 95 %: 0,89 a 0,90; p <0,001). Y la mortalidad hospitalaria ajustada fue significativamente mayor para la cohorte de pacientes ingresados los fines de semana (OR = 1,02; IC 95% 1,01-1,04; p<0,001).
PCI Noman et al., [75] en el Reino Unido en 2012, estudiaron a 2.571 pacientes consecutivos con IAMEST tratados con PCI. No hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos de días laborables y de fin de semana (OR = 1,09; IC del 95 %: 0,82 a 1,46; p = 0,57). Del mismo modo, no se observó ningún aumento de la mortalidad en los pacientes sometidos a ICP por la noche (22:00-06:00).
Mientras que, en 2015, Singh et al., [76] en EE. UU. llevaron a cabo un estudio mucho más amplio de 401 571 procedimientos de ICP. En un análisis multivariado, el fin de semana fue un predictor significativo de mortalidad.
Patel et al., [77] en EE. UU. en 2016, estudiaron a 4.376.950 pacientes sometidos a ICP, centrándose en una complicación: la hemorragia gastrointestinal superior (HDA). La incidencia de HDA fue del 1,1%. La tasa de mortalidad en el grupo HDA fue significativamente mayor (9,71% frente a 1,1%, p <0,0001). También encontraron un mayor riesgo de HDA en admisiones urgentes versus electivas, y en admisiones de fin de semana versus días laborables.
Se han realizado tres estudios sobre la Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA). En 2009, en un estudio estadounidense de 48.612 pacientes con ICA, no hubo diferencias en la tasa de mortalidad según el día de ingreso o alta (Fornarow et al. [78] ). Por el contrario, ese mismo año, también en EE.UU., Horwich et al. [79] analizaron 81.810 ingresos por ICA en 241 centros. El ingreso por ICA en fin de semana en comparación con el ingreso en días laborables se asoció con una mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,13; IC del 95%: 1,02-1,27). En un estudio japonés más pequeño (de 1620 pacientes) en 2014, Hamaguchi et al., [80] encontraron que la muerte hospitalaria era comparable entre los pacientes ingresados el fin de semana y los días laborables (OR = 1,13; IC del 95%: 1,63-2,00; p= 0,69).
Deshmukh et al., [81] en EE.UU. en 2012, analizaron 86.497 altas con fibrilación auricular. La tasa de FA que requirió cardioversión fue menor durante el fin de semana en comparación con un día laborable (7,9% frente a 16,2%, p<0,0001; OR = 0,5, IC 95% 0,45-0,55; p<0,0001). Las probabilidades de mortalidad hospitalaria ajustadas fueron mayores para las admisiones de fin de semana (OR = 1,23, IC 95% 1,03-1,51; p<0,0001), después de ajustar por las características del paciente y del hospital y la gravedad de la enfermedad.
Se han realizado tres estudios en cirugía cardiovascular. En 2011, Kim et al. [82] en los EE. UU., estudiaron 97.563 ingresos por cirugía de corazón congénito en hospitales pediátricos. El análisis multivariable demostró una mayor complejidad del caso para el ingreso en fin de semana (OR = 2,6; p<0,001). No se presentaron datos de mortalidad.
Badheka et al., [83] en EE. UU., en 2014, estudiaron a 2.127 pacientes a los que se les había practicado una valvulotomía aórtica percutánea con balón. Los predictores significativos de mortalidad hospitalaria fueron la presencia de comorbilidades crecientes (p = 0,03), paciente inestable (P <0,001), cualquier complicación (p <0,001) y el ingreso en fin de semana (p = 0,008).
En 2016, en EE.UU., González et al. [84] estudiaron 176 pacientes pediátricos sometidos a soporte vital extracorpóreo (ECLS). Las indicaciones más comunes de ECLS fueron la hernia diafragmática congénita (33%) y la hipertensión pulmonar persistente (23%). Al comparar la canulación "dentro de horas" (40%) con "fuera de horas" (60%), no hubo diferencias significativas en las complicaciones del sistema nervioso central, hemorragia (extracraneal), reposicionamiento de la cánula, conversión de venovenosa a venoarterial, mortalidad en ECLS o supervivencia hasta el alta.
En resumen, en el IAM, la ICP (en los estudios más amplios) y la FA, existe buena evidencia de un efecto de fin de semana. El IAM es una enfermedad cuyo efecto de fin de semana podría no haberse previsto (es decir, una enfermedad aguda bastante aleatoria, tradicionalmente atendida en una UCC donde los patrones de trabajo suelen ser similares durante la semana). En la ICA y en la cirugía cardiotorácica, existe evidencia variable de un efecto de fin de semana.
EPOC Se han realizado cuatro estudios sobre EPOC (uno que incluye neumonía), tres sobre EP y dos sobre neumonía sola. En 2011, en un estudio de 9.915 ingresos en el Reino Unido con una exacerbación aguda de la EPOC, Brims et al. [85] encontraron que el odds ratio ajustado para la muerte el día 1 después del ingreso durante el fin de semana de invierno fue de 2,89 (IC del 95%: 1,04-8,08). Pero después de abrir una Unidad de Admisión Médica, el OR de muerte el día 1 después de la admisión durante el fin de semana en invierno cayó de 3,63 (IC del 95%: 1,15-11,5) a 1,65 (IC del 95%: 0,14-19,01).
Al año siguiente, en un estudio mucho más amplio (de 289.077 pacientes con EPOC), en España, Barba et al. [86] descubrieron que los ingresos en fines de semana se asociaban con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (12,9%) que los ingresos en días laborables (12,1%) (OR = 1,07; IC del 95%: 1,04-1,10). En 2014, en Canadá, Suissa et al. [87] publicaron otro estudio muy amplio (de 323.895 pacientes) con EPOC y neumonía. Descubrieron que la mortalidad era mayor en los fines de semana (OR = 1,06; IC del 95 %: 1,03-1,09), pero no en las admisiones del viernes (OR = 0,97; IC del 95 %: 0,95-1,00), en relación con las admisiones de lunes a jueves.
En un estudio estadounidense de 25 301 pacientes con EPOC (Rinne et al., [88] 2015), hubo significativamente menos altas durante el fin de semana (1922 por día de fin de semana frente a 4279 por día laborable, p<0,01); las altas de fin de semana se asociaron significativamente con menores probabilidades de mortalidad dentro de los 30 días posteriores al alta (OR = 0,80; IC del 95 %: 0,65 a 0,99).
Embolia Pulmonar Se han realizado tres primeros estudios en Embolia Pulmonar (EP). El primero fue publicado por Aujesky en 2009, [89] y se refería a 15.531 pacientes con EP en Suiza. Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una tasa de mortalidad a 30 días no ajustada más alta (11,1% frente a 8,8%) que los pacientes ingresados entre semana, sin diferencias en la duración de la estancia. Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron probabilidades ajustadas de morir significativamente mayores (OR = 1,17, IC del 95%: 1,03-1,34) que los pacientes ingresados los días de semana. Luego Gallerani et al. [90] en 2011, estudiaron 26.560 pacientes italianos con EP. Las admisiones en fin de semana se asociaron con tasas significativamente más altas de mortalidad hospitalaria que las admisiones en días laborables (28 % frente a 24,8 %) (p<0,001). El tercer estudio, de Nanchal et al. [91] se llevó a cabo un año después, en los EE. UU., y fue un estudio enorme (de 1.143.707 pacientes). Los autores encontraron que la mortalidad no ajustada fue mayor en las admisiones en fin de semana que en las admisiones en días laborables (OR = 1,19; IC del 95%: 1,13-1,24). Este aumento en la mortalidad siguió siendo estadísticamente significativo después de controlar las posibles variables de confusión (OR = 1,17; IC del 95%: 1,11-1,22).
Neumonía Hay dos estudios sobre la neumonía. En primer lugar, en Taiwán, en 2012, Chang et al. [92] describieron 788.011 pacientes. Los pacientes ingresados los fines de semana tenían un 3% más de probabilidades de morir a los 30 días en comparación con los ingresados entre semana (OR = 1,03; IC del 95%: 1,01-1,05). En segundo lugar, en Japón, en 2016, Uematsu et al. [93] estudiaron 23.532 pacientes. Después de ajustar por la gravedad inicial del paciente y la necesidad de atención de urgencia, las admisiones de fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad (OR = 1,10; IC del 95%: 1,02-1,19).
En resumen, existe buena evidencia de un efecto de fin de semana en un espectro de enfermedades respiratorias, incluidas la EPOC, la EP y la neumonía.
Sangrado gastrointestinal superior Los estudios relacionados con el sangrado gastrointestinal superior (HDA) son casi tan numerosos como los del infarto de miocardio; dos se centran únicamente en la hemorragia aguda por várices (HAV). En 2009, en los EE. UU., Shaheen et al. [94] encontraron, en un estudio de 237.412 pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto, que los ingresados el fin de semana tenían un mayor riesgo de muerte (3,4% frente a 3,0%; OR = 1,08; IC 95% 1,02-1,15). En un artículo estadounidense similar de ese año, Ananthakrishnan et al. [95] estudiaron otra población muy grande (de 419.939 pacientes con HDA). En el análisis multivariado, los pacientes con HDA sin varices ingresados los fines de semana tuvieron una mayor mortalidad hospitalaria ajustada (OR = 1,21; IC del 95%: 1,09-1,35). Mientras que el ingreso en fin de semana no fue predictivo de mortalidad hospitalaria en pacientes con HAV (OR = 0,94; IC 95% 0,75-1,18).
En otro estudio estadounidense similar, realizado por Dorn et al., [96] en 2010, se estudiaron 98.975 pacientes con HDA y se encontró un efecto de fin de semana similar. En comparación con los pacientes ingresados en un día laborable, para los ingresados en fin de semana, la mortalidad hospitalaria fue mayor (mortalidad no ajustada 3,76 vs 3,33%; p = 0,003; OR ajustado = 1,09, IC 95% 1,00-1,18). Mientras que, en un estudio mucho más pequeño realizado en el Reino Unido en 2011 (de 6749 pacientes), Jaraith et al., [97] no se encontró ningún efecto de fin de semana en la HDA. Después del ajuste por factores de confusión, no hubo evidencia de una diferencia entre la mortalidad durante el fin de semana y entre semana (OR = 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,16).
En 2012 se publicaron otros dos pequeños estudios. En Corea del Sur, Youn et al estudiaron a 388 pacientes con HDA (debido a úlcera péptica). [98] La mayoría de los pacientes (97%) se habían sometido a una endoscopia temprana, pero la tasa de mortalidad no fue diferente entre los dos grupos (1,8% en general frente a 1,6% el fin de semana). Mientras que, en los Países Bajos, de Groot et al. [99] estudiaron 571 pacientes con HDA. El grupo encontró que los pacientes ingresados durante el fin de semana tenían una tasa de mortalidad más alta que los pacientes ingresados durante la semana (9% vs 3%; OR = 2,68; IC 95% 1,07-6,72).
En 2014, Abougergi et al., [100] en otro estudio muy grande de EE. UU. (de 202 340 pacientes) encontraron que (en comparación con los pacientes ingresados entre semana), los pacientes con HDA no varicosa ingresados los fines de semana tenían tasas de mortalidad hospitalaria ajustadas similares. (OR = 1,11; IC 95% 0,93-1,30).
En un estudio escocés de 60.643 pacientes con HDA en 2015, no hubo cambios significativos en el número anual de admisiones a lo largo del tiempo; pero hubo una reducción estadísticamente significativa en la letalidad a 30 días del 10,3% al 8,8% (p<0,001) en 10 años (Ahmed et al. [101] ). Los pacientes ingresados con HDA los fines de semana tuvieron una mayor letalidad a los 30 días en comparación con los ingresados entre semana (p<0,001), después de ajustar por comorbilidades.
En 2016, Serrao et al., [102] en los EE. UU. estudiaron a 85 971 pacientes con angiodisplasia gastroduodenal hemorrágica (GIAD). Las tasas de mortalidad fueron mayores para los pacientes que ingresaron el fin de semana (2% frente a 1%, p = 0,0002). Y el odds ratio ajustado para la mortalidad hospitalaria asociada con el ingreso en fin de semana fue elevado (OR = 2,4; IC 95 % 1,5-3,9; p = 0,0005)
También en 2016, Weeda et al. [103] en los EE. UU., estudiaron a 119.353 pacientes en un metanálisis (de cinco estudios, incluido el suyo propio). Descubrieron que el ingreso durante el fin de semana por HDA no varicosa se asoció con un aumento de las probabilidades de mortalidad (OR = 1,09; IC del 95 %: 1,04-1,15).
HDA (hemorragia varicosa sola) En un estudio canadiense de 36.734 pacientes con AVH sola, Myers et al. [104] (2009, después de ajustar por factores de confusión, incluido el momento de la endoscopia, encontró que el riesgo de mortalidad era similar entre las admisiones en fines de semana y entre semana (OR = 1,05; IC del 95 %: 0,97 a 1,14). De manera similar, en un estudio mucho más pequeño El estudio surcoreano (de 294 pacientes con AVH), Byun et al. [105] (2012), no encontró ningún efecto de fin de semana cuando diecisiete (23,0%) de 74 pacientes ingresaron en fin de semana y 48 (21,8%) de 220 en un día laborable. El ingreso falleció durante la hospitalización (p=0,872).
Otras enfermedades gastroenterológicas En 2016, en EE. UU., Gaeteno et al. investigaron 31.614 con cirrosis y ascitis. Entre estas admisiones, aproximadamente el 51% (16.133) se sometieron a paracentesis. Los pacientes ingresados en un fin de semana demostraron un uso menos frecuente de paracentesis temprana (50% los fines de semana frente a 62% los días laborables) y una mayor mortalidad (OR = 1,12; IC 95% 1,01-1,25).
En 2016 también se publicaron dos estudios estadounidenses sobre colangitis aguda. En primer lugar, Inamdar et al. [106] identificaron 23 661 pacientes que ingresaron por colangitis y requirieron CPRE; de los cuales 18.106 (76,5%) pacientes ingresaron en día laborable, y 5.555 (23,5%) ingresaron en fin de semana. A las 24 h, el grupo de día laborable se había sometido a CPRE con mayor frecuencia que el grupo de fin de semana (54,6 frente a 43%; p<0,001). No hubo diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto a la mortalidad hospitalaria por todas las causas (2,86 frente a 2,56%; p = 0,24) o la duración de la estancia hospitalaria (6,97 días frente a 6,88 días; p = 0,28). En segundo lugar, en un estudio mucho más pequeño (de 181 pacientes), Tabibian et al. [107] no encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de admisión los fines de semana y los días laborables.
En un estudio japonés, también de 2016, Hamada et al., [108] estudiaron 8328 pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda grave. Las tasas de mortalidad hospitalaria no fueron significativamente diferentes: 5,9% frente a 5,4% para las admisiones en fin de semana y entre semana, respectivamente (OR = 1,06; IC del 95%: 0,83-1,35).
En resumen, existe evidencia razonable (de estudios más amplios) de un "efecto de fin de semana" en la HDA (incluida la angiodisplasia gastroduodenal sangrante) y la paracentesis para la cirrosis y la ascitis; pero poco efecto en AVH sola y ninguno en CPRE para colangitis o pancreatitis.
En un estudio canadiense muy grande (de 963.730) pacientes, en 2010, James et al., [109] demostraron que (en comparación con la admisión en un día laborable), los pacientes con IRA ingresados en un fin de semana tenían un mayor riesgo de muerte (OR = 1,07 ; IC 95% 1,02-1,12). De manera similar, en un gran estudio de 3.278.572 pacientes estadounidenses en hemodiálisis en 2013, Sakhuja et al., [110] concluyeron que los pacientes ingresados durante los fines de semana tenían una mayor mortalidad durante los primeros 3 días de ingreso (OR = 1,18; IC del 95%: 1,10-1,26). .
Haddock et al., [111] en el Reino Unido, en 2015, estudiaron los ingresos a una unidad renal. No se observó ningún efecto de fin de semana. La tasa de mortalidad a treinta días fue de 46/208 = 0,22 muertes/día de ingreso en fin de semana en comparación con 107/523 = 0,20 muertes/día de ingreso en la semana (OR = 1,08, p = 0,67). Los pacientes con lesión renal aguda y hemodiálisis constituyeron un mayor porcentaje de ingresos.
Orman et al., [112] en 2012, en EE. UU., estudiaron 94.768 trasplantes de hígado. Las tasas de supervivencia de los pacientes no difirieron significativamente de las de las operaciones diurnas y entre semana. La tasa de fracaso del injerto se mantuvo sin cambios a los 30 y 90 días para los trasplantes de fin de semana, pero aumentó modestamente a los 365 días (OR = 1,05; IC del 95%: 1,01-1,11).
En 2016, Mohan et al llevaron a cabo un estudio estadounidense de 181.799 riñones de donantes fallecidos. [113] Descubrieron que los órganos adquiridos los fines de semana, en comparación con los riñones de los días laborables, tenían significativamente más probabilidades de ser descartados que trasplantados (OR = 1,16; IC del 95 %: 1,13 a 1,19). Esto fue incluso después de ajustar por la calidad del órgano (OR ajustado = 1,13; IC del 95%: 1,10–1,17). Lo preocupante fue que los riñones descartados el fin de semana eran de una calidad significativamente mayor que los descartes entre semana (Índice de perfil de donante de riñón: 76,5 % frente a 77,3 %).
En otro estudio realizado en 2016, Anderson et al., [114] en el Reino Unido, estudiaron 12 902 trasplantes de riñón de donante fallecido únicamente realizados en 19 centros de trasplantes ingleses. En un modelo de regresión de Cox, el trasplante durante el fin de semana no se asoció con un aumento de la mortalidad al año, la rehospitalización o el fracaso/rechazo del aloinjerto.
En resumen, en nefrología y en aspectos del trasplante renal y hepático (no en la mortalidad), se observa (variablemente) un efecto de fin de semana. Esto es sorprendente ya que tanto la medicina renal como la hepática no suelen variar la práctica clínica durante el fin de semana.
En un pequeño estudio de 422 pacientes en 2010 con leucemia mieloide aguda, también en EE. UU., Bejanyan et al. [115] no observaron una diferencia en la mortalidad según el día de ingreso. De manera similar, en un estudio estadounidense mucho más amplio (de 12.043 pacientes con leucemia aguda), en 2014, Goodman et al. [116] encontraron que los ingresados el fin de semana no tenían un aumento de la mortalidad (OR = 1,0; IC del 95%: 0,8-1,6).
Por el contrario, en un gran estudio (534.011) de pacientes estadounidenses con carcinoma metastásico de próstata también en 2014, Schimd et al. [117] mostró un efecto de fin de semana. En el análisis multivariado, el ingreso en fin de semana se asoció con una mayor probabilidad de complicaciones (OR = 1,15, IC 95% 1,11-1,19) y mortalidad (OR = 1,20; IC 95% 1,14-1,27).
Lapointe-Shaw et al., [118] en Canadá en 2016, estudiaron 290 471 ingresos hospitalarios por cáncer. Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana/festivos tuvieron una mayor mortalidad hospitalaria a los 7 días (4,8% frente a 4,3%; OR = 1,13; IC 95% 1,08-1,17); lo que corresponde a 137 muertes adicionales por año en comparación con el grupo de días laborables. Entre los que se sometieron a procedimientos en los primeros 4 días de admisión, a menos pacientes ingresados en fines de semana o días festivos se les realizaron en los primeros 2 días, para 8 de 9 grupos de procedimientos comunes.
En 2013, Wichmann et al. [119] en un estudio danés de 4762 episodios de sobredosis de opiáceos, encontraron que la edad > 50 años y la sobredosis durante el fin de semana se asociaban significativamente con la mortalidad a las 48 horas.
En resumen, en hematología y oncología, dos de cada tres estudios mostraron el efecto del fin de semana, ambos en >100.000 pacientes.
Accidente cerebrovascular En el caso del infarto de miocardio y la HDA, la enfermedad mejor estudiada es el accidente cerebrovascular, con resultados variables en cuanto al efecto de fin de semana. Aunque hay tres estudios muy grandes (>100.000 pacientes), dos de los cuales son positivos.
En el primer estudio sobre accidentes cerebrovasculares, realizado por Saposnik et al. [120] en 2007, se evaluaron 26.676 pacientes en 606 hospitales de Canadá. La mortalidad por accidente cerebrovascular a los siete días fue del 7,6%. Los ingresos en fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad por accidente cerebrovascular que los ingresos en días laborables (8,5% frente a 7,4%). En el análisis multivariable, los ingresos en fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad temprana (OR = 1,14; IC 95% 1,02-1,26) después de ajustar por edad, sexo, comorbilidades y complicaciones médicas.
En Japón, el año siguiente, Turin et al. llevaron a cabo un estudio mucho más pequeño con 1.578 pacientes. [121] Encontraron que la tasa de letalidad a 28 días para el grupo de ingreso de fin de semana fue de 14,7 % (IC 95 % 11,3-18,8) y de 10,1 % (IC 95 % 8,5-11,9) para el grupo de ingreso de lunes a viernes. Este fenómeno se observó principalmente en el infarto cerebral y, en cierta medida, en la hemorragia cerebral. Pero no alcanzó significación estadística. En 2009, Tung et al., [122] en Taiwán, estudiaron a 34.347 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y descubrieron que los ingresos durante el fin de semana se asociaban con una mayor mortalidad a los 30 días.
En 2010 se publicaron cinco estudios; tres mostraron un efecto de fin de semana. Kazley et al., [123] en un estudio estadounidense de 78.657 pacientes, no encontraron diferencias significativas en la mortalidad según el día de ingreso. De manera similar, en un estudio estadounidense más amplio (de 599.087 pacientes), Hoh et al. [124] tampoco encontraron diferencias en la mortalidad hospitalaria. Mientras que Fang et al., [125] en un estudio canadiense de 20.657 pacientes, informaron que la tasa de mortalidad por todas las causas en 7 días fue mayor en los pacientes atendidos los fines de semana en comparación con los días laborables (8,1% frente a 7,0%), incluso después del ajuste por edad, sexo, gravedad del accidente cerebrovascular y condiciones comórbidas (OR = 1,12; IC del 95 %: 1,00-1,25). Smith y cols. [126] llevaron a cabo otro estudio canadiense (mucho más amplio) en el que participaron 1.036 hospitales y aportaron 274.988 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Las características asociadas con la mortalidad hospitalaria fueron la edad, el modo de llegada (p. ej., en ambulancia versus otro modo), antecedentes de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular previo, infarto de miocardio previo, estenosis carotídea, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, hipertensión, antecedentes de dislipidemia, tabaquismo actual y admisión en fin de semana o noche. En los Países Bajos, Ogbu et al. [127] estudiaron 82.219 ingresos por accidente cerebrovascular isquémico en 115 hospitales. Se observó un mayor riesgo de muerte a los 7 días para la admisión en fin de semana, en comparación con la admisión en días laborables (OR = 1,27; IC del 95%: 1,20-1,34).
En 2011, McKinney et al. [128] en los EE. UU., estudiaron un número mucho mayor de pacientes (134,441). La mortalidad a los noventa días fue mayor en los pacientes con ictus ingresados los fines de semana en comparación con los días laborables (17,2% frente a 16,5%; p = 0,002). El riesgo ajustado de muerte a los 90 días fue significativamente mayor para el ingreso en fin de semana (OR = 1,05; IC del 95%: 1,02-1,09). En un estudio estadounidense mucho más pequeño, también realizado en 2011, realizado por O'Brien et al., [129] se analizaron 929 pacientes con accidente cerebrovascular. El riesgo general de mortalidad a los 28 días fue del 9,6% para los accidentes cerebrovasculares entre semana y del 10,1% para los accidentes cerebrovasculares de fin de semana. Sin embargo, en un modelo que controla la demografía del paciente, los factores de riesgo y el año del evento, la llegada del fin de semana no se asoció con la mortalidad a los 28 días (OR = 0,87; IC del 95 %: 0,51-1,50).
En 2012 se publicaron tres estudios; dos mostraron un efecto de fin de semana. En primer lugar, Palmer et al., [130] en un estudio de 93.621 pacientes del Reino Unido, encontraron que la tasa de mortalidad hospitalaria a los 7 días para las admisiones del domingo fue del 11,0% (OR = 1,26; IC del 95%: 1,16-1,37; utilizándose el lunes). como referencia) en comparación con una media del 8,9% para las admisiones entre semana. En segundo lugar, Albright et al., [131] en un estudio de 8.581 pacientes en los EE. UU., informaron que el ingreso en fin de semana no era un predictor independiente significativo de mortalidad hospitalaria (8,4 frente a 9,9%, p = 0,056) o de 90 días. mortalidad (18,2 vs 19,8%, p=0,680). En tercer lugar, en un estudio polaco, Niewada et al. [132] estudiaron a 19.667 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, en 72 centros de accidente cerebrovascular. Más pacientes ingresados los fines de semana murieron durante la hospitalización o tuvieron malos resultados al alta que los pacientes entre semana (15,9% y 59,8% frente a 14,1% y 55,3%, respectivamente).
En 2013, en Francia, Béjot et al., [133] en un estudio de 5864 pacientes, encontraron que el inicio durante los fines de semana/días festivos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a 30 días durante 1985-2003 (OR = 1,26; 95% IC 1,06-1,51; p=0,01), pero no durante 2004-2010 (OR = 0,99; IC 95% 0,69-1,43; p=0,97). Los autores concluyeron que "el efecto nocivo de los fines de semana y días festivos sobre la mortalidad temprana por accidente cerebrovascular desapareció después de la organización de una red dedicada a la atención de accidentes cerebrovasculares en nuestra comunidad".
En 2014, Bray et al., [134] en el Reino Unido, estudiaron a 56.666 pacientes en 103 unidades de accidentes cerebrovasculares. Los autores encontraron que el mayor riesgo de muerte se observó en los servicios de accidentes cerebrovasculares con la proporción más baja de enfermeras por cama. En el análisis multivariable, los pacientes ingresados en un fin de semana en una unidad de accidentes cerebrovasculares con 1,5 enfermeras/diez camas tuvieron un riesgo de mortalidad ajustado estimado a 30 días del 15,2 % (OR = 1,18; IC del 95 %: 1,07-1,29) en comparación con el 11,2 % de los pacientes ingresados a una unidad con 3,0 enfermeras/diez camas (OR = 0,85, IC 95% 0,77-0,93). La presencia de médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares que realizaban visitas diarias a las salas no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad.
En 2015 se publicaron tres estudios sobre el ictus, uno de los cuales mostró un efecto de fin de semana. En el estudio más grande, se incluyeron 47.885 pacientes japoneses con accidente cerebrovascular (Inoue et al. [135] ). De estos pacientes, el 32,0% ingresó en una UCI de accidentes cerebrovasculares y el 27,8% ingresó en una sala de medicina general (GMW) durante un fin de semana. La tasa de mortalidad hospitalaria estimada fue significativamente mayor entre los pacientes ingresados en un GMW en un fin de semana en comparación con los ingresados en un día laborable (7,9% frente a 7,0%), pero esta diferencia no fue significativa después de ajustar por las características de fondo de los pacientes. Las tasas de mortalidad hospitalaria estimadas de los pacientes ingresados en una S-ICU fueron similares entre las admisiones de fin de semana y entre semana (10,0% frente a 9,9%). En un estudio sobre accidentes cerebrovasculares realizado en el Reino Unido en el que participaron 37.888 pacientes, se descubrió que, en comparación con los días laborables, la mortalidad a los siete días aumentaba significativamente; en un 19% para las admisiones los fines de semana, aunque la tasa de admisión fue un 21% menor los fines de semana (Roberts et al. [136] ). Aunque no fue significativo, hubo indicios de un aumento de la mortalidad a los siete días para las admisiones de fin de semana durante los meses de invierno (31%), en la comunidad (81%) en lugar de en los grandes hospitales (8%) y para los pacientes residentes más alejados del hospital (32% para distancias >20 kilómetros). En un estudio español mucho más pequeño se describieron 1.250 pacientes; y no se encontraron diferencias en la mortalidad hospitalaria (Romero Sevilla et al. [137] ). En cuanto al resultado funcional a los 3 meses, el 67,0% de los ingresos entre semana versus el 60,7% de los fines de semana fueron independientes (p=0,096); al igual que el 65,5% de los pacientes ingresados durante los meses académicos vs el 3,5% de los ingresados durante las vacaciones de verano (p=0,803). También identificaron una tendencia hacia tasas más altas de administración de trombólisis entre semana, durante el turno de la mañana y durante los meses académicos.
Hasta ahora, en 2016 se han publicado cuatro estudios; tres muestran un efecto de fin de semana, uno no. Turner et al., [138] en el Reino Unido, investigaron 52.276 accidentes cerebrovasculares. El OR para la mortalidad a los siete días, la mortalidad a los 30 días y el alta a los 30 días para el ingreso en fin de semana en comparación con el día laborable fue de 1,17 (IC del 95%: 1,05 a 1,30), 1,08 (IC del 95%: 1,00 a 1,17) y 0,90 (IC del 95%: 0,85 a 1,30). 0,95), respectivamente. Un estudio coreano más pequeño (de 8957 pacientes con accidente cerebrovascular) realizado por Cho et al. [139] también encontró evidencia de un efecto. Después de ajustar por las características del paciente y del hospital, su análisis del modelo de fragilidad reveló una mortalidad hospitalaria significativamente mayor en los pacientes ingresados los fines de semana que en los ingresados los días laborables (OR = 1,22; IC del 95%: 1,01-1,47).
Hsieh et al., [140] en Taiwán, analizaron 46.007 ingresos por accidente cerebrovascular isquémico. Descubrieron que, en un análisis multivariado sin ajuste por la gravedad del accidente cerebrovascular, el ingreso durante el fin de semana se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días (OR = 1,20; IC del 95%: 1,08-1,34). Pero esta asociación no persistió después del ajuste por gravedad del accidente cerebrovascular (OR = 1,07; IC del 95%: 0,95-1,20). Mientras que Ansa et al., [141] en Nigeria en 2016, estudiaron a 339 pacientes, de los cuales 187 (55,2%) habían sufrido un accidente cerebrovascular. Descubrieron que acudir al hospital fuera del horario de atención era un predictor significativo de muerte (OR = 3,37).
Adil et al., [142] realizaron un estudio sobre accidentes cerebrovasculares en (8467) niños en los EE. UU. en 2016. Después de ajustar por edad, sexo y factores de confusión, las probabilidades de mortalidad hospitalaria siguieron siendo mayores entre los niños. ingresados los fines de semana (OR = 1,4; IC 95% 1,1-1,9; p=0,04).
Otras enfermedades neurológicas Se ha publicado un estudio relacionado con la septicemia meningocócica. En 2013, Goldacre et al., [143] en un estudio del Reino Unido de 19.729 pacientes, encontraron que el riesgo de muerte hospitalaria era significativamente mayor (OR = 1,12; IC del 95 %: 1,05-1,20) para el ingreso en fin de semana.
Hemorragia intracraneal Se han publicado varios estudios sobre hemorragia intracraneal: hemorragia intracerebral, subaracnoidea y subdural. En 2009, en los EE. UU., Crowley et al., [144] en un estudio de 13.821 pacientes estadounidenses con hemorragia intracerebral (HIC), informaron que el riesgo de muerte hospitalaria era un 12 % mayor con el ingreso durante el fin de semana (OR = 1,12; 95 % IC 1,05-1,20). En China, en 2012, Jiang et al., [145] en un estudio mucho más pequeño (de 313 pacientes con HIC) encontraron que el ingreso en fin de semana no era un factor predictivo estadísticamente significativo de mortalidad hospitalaria (p=0,315) o resultado funcional. (p=0,128). Sin embargo, en 2016, Patel et al., [146] también en EE. UU., estudiaron a 485 329 pacientes con hemorragia intracerebral (HIC). En general, el ingreso durante el fin de semana se asoció con un 11% más de probabilidades de mortalidad hospitalaria. Cuando se analizó en grupos de 3 años, el exceso de mortalidad de las admisiones de fin de semana mostró una disminución temporal.
Se han llevado a cabo tres estudios relativamente pequeños sobre la HAS. Crowley et al., [144] en los EE. UU. en 2009, investigaron pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA; 5667 pacientes). A diferencia del otro estudio del grupo, el ingreso en fin de semana no fue un predictor independiente estadísticamente significativo de muerte en la población de estudio a los 7 días (OR = 1,07, IC 95% 0,91-1,25), 14 días (OR = 1,01, IC 95% 0,87-1,17 ), o 30 días (OR = 1,03; IC del 95 %: 0,89 a 1,19). En 2011, en China, Zhang et al., [147] en un estudio más pequeño, analizaron 183 pacientes con HSA. En el modelo de regresión logística, el ingreso en fin de semana no fue un predictor independiente de mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,77; IC del 95 %: 0,83-3,77) después de la HSA. Sin embargo, Deshmukh et al. [148] observaron un efecto de fin de semana en 2016, cuando el grupo estudió a 385 pacientes del Reino Unido con HSA. Descubrieron que los pacientes ingresados en fin de semana tenían un tiempo de exploración hasta tratamiento significativamente mayor (83,1 ± 83,4 h vs 40,4 ± 53,4 h, p<0,0001) y de ingreso al tratamiento (71,6 ± 79,8 h vs 27,5 ± 44,3 h, p < 0,0001). ) tiempo. Después de realizar ajustes por covariables relevantes, el ingreso en fin de semana se asoció significativamente con un exceso de mortalidad hospitalaria (OR = 2,1; IC 95%: 1,13-4,0; p = 0,01).
En 2013, Busi et al. [149] investigaron a 14.093 pacientes estadounidenses con hemorragia subdural aguda no traumática. En el análisis multivariado, el ingreso en fin de semana (OR = 1,19; IC 95% 1,02-1,38) fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria.
De manera similar, en 2017, Rumalia et al., [150] en un estudio estadounidense de 404 212 pacientes con HDS traumática, demostraron que el ingreso en fin de semana se asociaba con una mayor probabilidad de complicaciones hospitalarias (OR = 1,06-1,12), duración prolongada del estancia (OR = 1,08-1,17) y mortalidad hospitalaria (OR: 1,04-1,11).
Otras enfermedades neuroquirúrgicas En 2012, en EE. UU., Dasenbrook et al. [151] estudiaron a 2714 pacientes con metástasis espinales. El ingreso en fin de semana se asoció con probabilidades ajustadas significativamente más bajas de recibir cirugía dentro de 1 día (OR = 0,66; IC 95% 0,54-0,81; p<0,001) y dentro de 2 días (OR = 0,68; IC 95% 0,56-0,83; p< 0,001) de ingreso. Pero las probabilidades ajustadas de muerte hospitalaria no fueron significativamente diferentes para los ingresados el fin de semana.
En 2012, Schneider et al., [152] también en EE. UU., llevaron a cabo un estudio de 38.675 pacientes con lesión cerebral traumática. Los pacientes de fin de semana demostraron un 14% más de riesgo de mortalidad (OR = 1,14; IC del 95%: 1,05-1,23). Sin embargo, Nandyala et al., [153] al año siguiente, en un estudio estadounidense de 34.122 pacientes sometidos a fusión cervical por traumatismo de la columna cervical, encontraron que la tasa de mortalidad no era significativamente diferente entre los pacientes del fin de semana.
Desai et al., [154] en EE. UU., en 2015, investigaron a 580 niños sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de emergencia. Después del análisis multivariado, los niños sometidos a procedimientos durante un día laborable fuera del horario laboral o los fines de semana tuvieron más probabilidades de experimentar complicaciones (p = 0,0227) y tuvieron una mayor mortalidad.
En 2016, Tanenbaum et al. [155] en los EE. UU., estudiaron a 8.189 pacientes que habían tenido una fusión atlantoaxial. Los predictores significativos de mortalidad hospitalaria incluyeron edad avanzada, ingreso de emergencia o urgencia, ingreso en fin de semana, insuficiencia cardíaca congestiva, coagulopatía, depresión, trastorno electrolítico, cáncer metastásico, trastorno neurológico, parálisis y úlcera péptica no sangrante.
Atenello et al., [156] en 2016, estudiaron a 99 472 pacientes pediátricos estadounidenses con hidrocefalia desviada, el 16 % de los cuales ingresaron en un fin de semana. Después del ajuste por gravedad de la enfermedad, tiempo hasta el procedimiento y agudeza de la admisión, la admisión en fin de semana no se asoció con un aumento en la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados (p=0,46) o un cambio en el porcentaje de altas de rutina (p=0,98) después de procedimientos de derivación ventricular . Además, las asociaciones se mantuvieron sin cambios después de una evaluación de pacientes sometidos a cirugía de revisión de derivación. En el análisis multivariado se observó incidentalmente que los centros de alto volumen tenían mayores tasas de alta de rutina (OR = 1,04; IC del 95%: 1,01-1,07; p = 0,02).
También en 2016, Linzey et al., [157] en EE. UU. estudiaron a 15.865 pacientes. Todos estos fueron pacientes sometidos a neurocirugía en un solo centro (Michigan). La morbilidad quirúrgica fue más común durante los casos de fin de semana frente a los casos de días laborables (6,60% frente a 4,65%, p = 0,03). La mortalidad quirúrgica durante los casos de fin de semana fue del 0,87% en comparación con sólo el 0,20% durante los días laborables (p<0,001).
En resumen, en neurociencia la evidencia es menos clara. En el caso del ictus, probablemente exista el efecto del fin de semana. Excepto dos estudios (realizados por Kazley et al., [123] y Hoh et al., [158] ambos en 2010), todos los estudios sobre 20.000 pacientes muestran el efecto. En condiciones neurológicas/quirúrgicas que pueden requerir cirugía, existe evidencia variable de un efecto de fin de semana.
Mortalidad neonatal Se han realizado varios estudios pediátricos y obstétricos. De hecho, los primeros estudios sobre el efecto fin de semana se realizaron en este ámbito a finales de los años 1970.
Posiblemente el primer estudio [159] sobre el efecto del fin de semana fue un estudio prospectivo del Reino Unido con 297.000 niños, publicado en 1977, en el que se evaluaron las muertes infantiles. El periódico afirmaba que "16 de las 29 muertes súbitas e inesperadas se produjeron durante un fin de semana o festivo".
En 1981, Hendry [160] en el Reino Unido afirmó que "los bebés nacidos en domingo tenían mayor riesgo de morir durante o después del nacimiento". También en 1981, en Estados Unidos, Mangold [161] estudió 66.049 nacidos vivos. Se encontró que la mortalidad neonatal era mayor entre los partos de fin de semana, con una tasa de domingo que estaba un 27 por ciento por encima del promedio semanal. Dos años más tarde, en Australia, Mathers [162] concluyó que "las tasas de muerte fetal y neonatal eran un 17% y un 29% más altas, respectivamente, entre los bebés nacidos los fines de semana que entre los nacidos entre semana".
En 2003, Hamilton et al., [163] en un estudio estadounidense de 111.749 nacimientos, encontraron que la mortalidad neonatal era mayor entre los nacimientos en fines de semana que entre semana. Sin embargo, ese mismo año, Gould et al. [164] También en los EE.UU., estudiaron 1.615.041 nacidos vivos. El aumento de la mortalidad neonatal observada fue de 2,80/1.000 para los nacimientos en días laborables y de 3,12/1.000 para los nacimientos en fines de semana (OR = 1,12; IC del 95%: 1,05-1,19; p = 0,001). Pero después de ajustar por el peso al nacer, las mayores probabilidades de muerte para los bebés nacidos durante el fin de semana ya no eran significativas.
En 2004, Luo et al. [165] estudiaron 3.239.972 nacimientos registrados en Canadá. La proporción de nacimientos en días de fin de semana fue un 24% menor que la proporción entre semana. Los bebés nacidos en días de fin de semana tuvieron riesgos ligeramente pero significativamente elevados de muerte fetal (OR = 1,06, IC 95% 1,02-1,09) y muerte neonatal temprana (OR = 1,11, IC 95% 1,07-1,16). Sin embargo, los mayores riesgos desaparecieron después del ajuste por edad gestacional.
Salihu et al., [166] en otro estudio americano, en 2012, encontraron que la tasa de mortalidad neonatal era mayor los fines de semana (3,25/1000) en comparación con los días laborables (2,87/1000) (p=0,042). Ese mismo año, Ibrahimou et al., [167] en un estudio estadounidense sobre nacimientos de gemelos, encontraron que el riesgo de mortalidad posneonatal era mayor los fines de semana en comparación con los días laborables (OR = 1,19; IC del 95 %: 1,04-1,36). También los gemelos nacidos los fines de semana de madres adolescentes (<18 años) tuvieron un riesgo 35% mayor de muerte neonatal (OR = 1,35; IC 95% 1,06-1,71.
En 2015, Palmer et al. [168] en el Reino Unido llevaron a cabo un estudio observacional sobre los resultados de los registros maternos y neonatales; sobre 1.332.835 partos y 1.349.599 nacimientos. Descubrieron que el rendimiento en cuatro de siete medidas era significativamente peor para las mujeres ingresadas y los bebés nacidos los fines de semana. En particular, la tasa de mortalidad perinatal fue de 7,3 por 1.000 bebés nacidos en fin de semana; 0,9 por 1000 mayor que entre semana (OR = 1,07; IC 95% 1,02-1,13). No se identificó una asociación consistente entre los resultados y la dotación de personal, aunque los fideicomisos que cumplieron con los niveles recomendados de presencia de consultores tuvieron una tasa de desgarro perineal del 3,0% en comparación con el 3,3% para los servicios que no cumplieron (OR = 1,21; IC del 95%: 1,00-1,45).
Los autores continuaron haciendo una predicción sobre los posibles beneficios de eliminar el 'efecto fin de semana': "Los resultados sugerirían aproximadamente 770 muertes perinatales y 470 infecciones maternas por año por encima de lo que podría esperarse si el desempeño fuera consistente entre las mujeres ingresadas y los bebés". nacidos, en diferentes días de la semana."
Otras enfermedades pediátricas Mitchell et al., [169] en Nueva Zelanda en 1988, llevaron a cabo un pequeño estudio sobre el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). El examen de las defunciones por día de la semana mostró que el fin de semana tuvo más defunciones que los días laborables (p=0,0002).
Goldstein et al., [170] en 2014, estudiaron a 439 457 pacientes pediátricos estadounidenses que se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos. Después del ajuste multivariado y la regresión, los pacientes sometidos a un procedimiento de fin de semana tenían más probabilidades de morir (OR = 1,63; IC del 95%: 1,21-2,20).
Burstein et al., [171] en un estudio de 71.180 pacientes traumatológicos pediátricos sudafricanos encontraron que 8.815 (12,4%) se debieron a accidentes de tráfico. Las ATR fueron más comunes los fines de semana que entre semana (2,98 frente a 2,19 pacientes/día; p<0,001), lo que representa una mayor proporción de traumatismos diarios por todas las causas (15,5% frente a 11,2%; p<0,001). Además, los pacientes con RTA de fin de semana sufrieron lesiones más graves que los días laborables y en comparación con los pacientes con traumatismos por todas las causas del fin de semana (puntuación de lesiones 1,66 frente a 1,46 y 1,43; ambos p<0,001).
En obstetricia y pediatría, la mayoría de los estudios mostraron un efecto de fin de semana. Esto es preocupante ya que ambas especialidades, tradicionalmente, tienen patrones de trabajo similares a lo largo de la semana.
El efecto del fin de semana se ha evaluado en una amplia gama de condiciones quirúrgicas específicas. En 2012 se publicaron cuatro estudios. Worni et al., [172] en EE. UU. estudiaron a 151 774 pacientes a los que se les había practicado una apendicectomía laparoscópica. La mortalidad general (OR = 1,37; p = 0,075) no fue estadísticamente diferente entre los grupos de días laborables y de fin de semana. Mientras que el mismo grupo encontró un efecto de fin de semana en un estudio de 31.832 pacientes que se sometieron a cirugía urgente por diverticulitis del lado izquierdo (Worni et al., [173] 2012). En un análisis ajustado por riesgo, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron un riesgo significativamente mayor de sufrir cualquier complicación postoperatoria (OR = 1,10; p = 0,005). No se presentó un análisis de mortalidad.
Ese mismo año, en un pequeño estudio de 404 pacientes estadounidenses con obstrucción del intestino delgado, McVay et al. [174] encontraron que la mortalidad era baja, del 1,7%, sin que se observaran diferencias entre los grupos (p=0,35). Esto no es sorprendente en un pequeño estudio sobre un procedimiento de bajo riesgo. En Estados Unidos, Orman et al. [175] estudiaron a 94.768 pacientes con trasplante de hígado. El modelo de riesgos proporcionales de Cox no ajustado mostró que, en comparación con los pacientes con trasplante de hígado entre semana, los pacientes con trasplante de hígado en fin de semana tuvieron un OR de 0,99 (IC del 95%: 0,93-1,07) para la mortalidad a los 30 días (es decir, sin efecto de fin de semana).
En 2017, Hoehn et al., [176] en EE. UU. estudiaron a 50 707 pacientes sometidos a colectomía urgente. Descubrieron que, en el análisis multivariado, la mortalidad se asociaba con la edad del paciente (10 años: OR = 1,31, p < 0,01), la gravedad de la enfermedad (extrema: OR = 34,68, p < 0,01), el estado del seguro (Medicaid: OR = 1,24, p < 0,01; sin seguro: OR = 1,40, p < 0,01) y ingreso en fin de semana (OR = 1,09, p = 0,04).
En 2011, Carr et al. [177] llevaron a cabo un estudio de 90.461 pacientes estadounidenses con trauma. Los autores encontraron que los pacientes que acudían los fines de semana tenían menos probabilidades de morir que los pacientes que acudían entre semana (OR = 0,89; IC del 95%: 0,81-0,97). Este es uno de los dos únicos estudios que han demostrado que la mortalidad durante el fin de semana es menor durante el fin de semana.
Se han realizado cuatro estudios que analizan la fractura del cuello del fémur. En 2012, Daugaard et al. [178] llevaron a cabo un estudio en 38.020 pacientes daneses con fractura de cuello de fémur. La tasa de mortalidad de los pacientes ingresados durante los fines de semana o festivos, o en horario nocturno, fue similar a la encontrada en los ingresados en días laborables. Mientras que, dos años más tarde, Thomas et al., [179] en un Reino Unido mucho más pequeño con 2989 pacientes consecutivos, encontraron que (ya sea manejados quirúrgicamente o de manera conservadora), los pacientes tenían más probabilidades de morir como pacientes hospitalizados cuando ingresaban el fin de semana (O = 1,4, IC 95% 1,02-1,80; p=0,032).
Sin embargo, en un estudio estadounidense de 344 989 pacientes con fractura de cuello de fémur realizado en 2015, se encontró el efecto contrario (Boylan et al. [180] ). En comparación con los pacientes ingresados entre semana, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad más baja (OR = 0,94; IC del 95%: 0,89-0,99) y una estancia hospitalaria media más corta (estimación, 3,74%; IC del 95%: 3,40-4,08); pero no difirieron en el riesgo de complicaciones perioperatorias (OR = 1,00; IC del 95%: 0,98-1,02). Los autores concluyeron: "los datos de nuestro estudio no respaldan un efecto de fin de semana entre los ingresos por fractura de cadera en los Estados Unidos". Este es el segundo estudio en el que se ha encontrado un "efecto de día laborable".
En 2016, en Dinamarca, Kristiansen et al. [181] investigaron a 25.305 pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera. Al comparar el ingreso durante los fines de semana con el ingreso durante los días laborables, el ingreso fuera del horario laboral se asoció con un mayor riesgo de retraso quirúrgico (OR = 1,19; IC 95% 1,05-1,37) y un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (OR = 1,13; 95% IC 1,04-1,23). Consideraron que "el riesgo de retraso quirúrgico no parecía explicar el exceso de mortalidad a los 30 días".
En 2016 se realizaron tres estudios sobre traumatismos mayores o politraumatizados. Dei Giudici et al. [182] llevaron a cabo un pequeño estudio (de 208 pacientes politraumatizados italianos). No se encontró correlación entre la mortalidad y el momento de la cirugía ortopédica.
También en 2016, en el Reino Unido, Giannoudis et al. [183] estudiaron 1735 pacientes y encontraron que la mortalidad fue menor en el grupo de fin de semana: 39/360 pts (10,8%) en comparación con el grupo de día laborable: 100/670 pts (14,9%) pero esto no alcanzó significación estadística p=0,07) . El riesgo relativo (RR) de mortalidad en fin de semana fue de 0,726 (IC 95%: 0,513-1,027).
En otro estudio sobre traumatismos graves realizado en 2016, en los 22 centros de traumatismos mayores (MTC) del Reino Unido, Metcalfe et al. [184] investigaron a 49.070 pacientes. Utilizando modelos de regresión logística multivariable, las probabilidades de transferencia secundaria a un MTC fueron mayores durante la noche (OR = 2,05; IC 95 %: 1,93-2,19), pero no durante el día los fines de semana (OR = 1,09; IC 0,99-1,19). Ni el ingreso nocturno ni el fin de semana se asoció con una mayor duración de la estancia hospitalaria ni con mayores probabilidades de muerte hospitalaria.
Se han realizado dos estudios de rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Ambos demostraron el efecto del fin de semana. En 2012, Gellerani et al., [185] en Italia, investigaron a 4461 pacientes. Los ingresos en fin de semana se asociaron con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (43,4%) que los ingresos en días laborables (36,9%; p<0,001). El análisis de regresión multivariado mostró que el ingreso en fin de semana fue un factor de riesgo independiente para una mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,32; IC 95% 1,14-1,52; p<0,001). Dos años más tarde, en Estados Unidos, en un estudio de 5.832 pacientes, Groves et al. [186] encontraron que los pacientes ingresados el fin de semana tenían un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad en comparación con los ingresados entre semana (OR = 1,32; IC 95% 1,13-1,55; p = 0,0004).
También hay dos estudios sobre isquemia de miembros inferiores, ambos realizados en Estados Unidos. En un estudio de 63.768 pacientes con un miembro inferior isquémico en 2014, Orandi et al. [187] no encontraron asociación estadísticamente significativa entre el ingreso en fin de semana y la mortalidad hospitalaria (OR = 1,15; IC 95% 1,06-1,25; p = 0,10). Mientras que Arora et al., [188] un año después, en un estudio similar, mostraron un efecto de fin de semana. Encontraron mediante análisis multivariado que el ingreso en fin de semana (OR = 1,53; IC 95% 1,26-1,86; p<0,001) era un predictor significativo de mortalidad hospitalaria.
En 2015, Tadisina et al. [189] llevaron a cabo el único estudio publicado hasta ahora sobre cirugía plástica, investigando a 50.346 pacientes estadounidenses que se sometieron a procedimientos de contorno corporal. Los autores encontraron que las tasas de mortalidad eran mayores en las admisiones de fin de semana (3,7%) que en los días laborables (0,5%). Esto es muy sorprendente ya que presumiblemente se trata de operaciones de bajo riesgo.
El primer estudio de otorrinolaringología fue realizado en el Reino Unido en 2016 por Patel et al. [190] Los autores encontraron que se realizaron 2208 amigdalectomías electivas en un día laborable y 141 en el fin de semana. Se produjeron hemorragias postamigdalectomía en 104 pacientes (4,7%) que se sometieron al procedimiento en un día laborable y en 10 pacientes (7,1%) que se sometieron a la cirugía el fin de semana (p = 0,20), es decir, no hubo diferencias significativas.
También en 2016, Sayari et al., [191] en EE. UU., llevaron a cabo un pequeño estudio de (861) pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica (EA/TEF). La supervivencia de la cohorte fue del 96%. Las tasas de complicaciones fueron mayores con la reparación EA/TEF en un fin de semana (OR: 2,2) en comparación con un día laborable. Sin embargo, el procedimiento de fin de semana versus entre semana no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad.
Blackwell et al., [192] en EE. UU., también en 2016, estudiaron a 10 301 pacientes que ingresaron de urgencia por nefrolitiasis con obstrucción del tracto renal. La admisión el día de fin de semana influyó significativamente en el tiempo hasta la intervención y disminuyó la probabilidad de intervención en un 26% (p<0,001).
En resumen, en una variedad de afecciones quirúrgicas, hubo pocos patrones obvios; algunas afecciones mostraron un efecto de fin de semana (p. ej., obstrucción del intestino delgado y AAA), pero otras no (apendicitis y diverticulitis). En fracturas de cuello de fémur, dos estudios mostraron un efecto de fin de semana, dos no.
En resumen, en la mayoría (más del 60%) de los más de 190 estudios descritos anteriormente, la mortalidad aumenta si el paciente ingresa el fin de semana. De ellos, hay 56 estudios muy grandes (de más de 100.000 pacientes). Estos han incluido 27,5 millones (27514157) pacientes. De estos 56 estudios, 29 se refieren a pacientes de EE. UU. y 11 del Reino Unido o Inglaterra. 25 no son específicos de una enfermedad, 31 son específicos de una enfermedad. 49/56 (88%) muestran el efecto del fin de semana, 6 ningún efecto, uno (Boylan et al, en la fractura del cuello del fémur) muestra un efecto del día laborable. Todos los estudios de >100.000 pacientes realizados en el Reino Unido muestran el efecto del fin de semana.
22/56 de estos >100.000 estudios de pacientes se llevaron a cabo en más de 1 millón de pacientes. De ellos, 20/22 (91%) presentan el efecto fin de semana y 2 ningún efecto (ambas mortalidad neonatal). La mediana del riesgo relativo (RR) de estos artículos es 1,11 (rango 0,94-3,18), es decir, los pacientes ingresados los fines de semana tienen, en promedio, un 11% más de probabilidades de morir que los ingresados durante la semana. Estos datos tienen en cuenta variables de confusión, ya que todos estos artículos utilizan análisis de regresión.
La siguiente tabla resume los estudios más amplios (>100.000 pacientes) sobre el efecto fin de semana y la mortalidad:
Resumen: efecto del fin de semana y mortalidad (estudios de más de 100 000 pacientes)
Este efecto de fin de semana se observa en estudios médicos y quirúrgicos no seleccionados (no específicos de la enfermedad); para admisiones optativas y no optativas, en la mayoría de los países del mundo desarrollado. De hecho, la fuerza del efecto es mayor en la atención quirúrgica electiva; el riesgo relativo más alto fue 3,18 en Glance et al en 2016, y 1,82 en Aylin et al, en 2013. Sin embargo, no es del todo válido comparar la mortalidad entre semana y fin de semana en pacientes quirúrgicos electivos y no electivos; ya que pueden no ser de los mismos grupos de pacientes; por ejemplo, los pacientes electivos pueden ser mayores, con comorbilidades, con enfermedades degenerativas o malignas (por ejemplo, reemplazo de cadera o carcinoma intestinal) y los no electivos, más jóvenes, con infección o inflamación (por ejemplo, apendicitis). .
En términos de estudios de enfermedades específicas, los estudios más amplios mostraron buena evidencia de un efecto de fin de semana en infarto de miocardio, paro cardíaco, FA, embolia pulmonar, EPOC, neumonía, hemorragia gastrointestinal superior, accidente cerebrovascular (probablemente), AAA; y en especialidades que incluyen cirugía plástica, pediatría y obstetricia (probablemente), incluido el SMSL. Existe evidencia variable de un efecto en la UCI y la psiquiatría; y no hay evidencia de un efecto en estudios de grupos de enfermedades específicos en cirugía general, ortopédica, vascular y de otros especialistas.
También se han estudiado los días festivos y el ingreso y alta fuera de horario (días laborables). Los días festivos pueden tener un efecto mayor que el fin de semana. Sharp et al., en su artículo de 2013, estudiaron más de 4,2 millones de admisiones de adultos al servicio de urgencias; y encontró que la mortalidad ajustada en días festivos era un 48% más alta a los 7 días y un 27% más alta a los 30 días. Laupland et al. En 2008, en Canadá, se estudiaron 20.466 ingresos en UCI. Tanto el ingreso nocturno como el alta se asociaron de forma independiente con la mortalidad. Freemantle et al. han encontrado hallazgos similares con respecto a la atención fuera del horario laboral durante los días laborables. en 2012; y en paro cardíaco, por Pederby et al. en 2008 en EE.UU., y por Robinson et al. en 2015 en el Reino Unido.
Se ha sugerido que la mayoría (pero no todos) de los estudios contradictorios son más pequeños, de un solo hospital y estadísticamente insuficientes (Aylin, [193] 2016); dos estudios de neonatología muy amplios (Gould et al., 2003; Luo et al, 2004) son las excepciones. No hay evidencia de un efecto del fin de semana en términos de mortalidad neonatal. En otras palabras, puede ser necesario un gran estudio multicéntrico para mostrar un efecto; probablemente más de 100.000 pacientes, como se sugirió anteriormente.
La coherencia del efecto (la mayoría muestra un aumento de la mortalidad del 10-15%) es una prueba más de su importancia biomédica, ya que los estudios se han llevado a cabo en todo el mundo desarrollado. Además, existe una tendencia a que el efecto sea mayor en los estudios más amplios. El hecho de que la tendencia casi siempre sugiera un aumento de la mortalidad durante los fines de semana (incluso en estudios en los que el efecto no alcanzó significación estadística) respalda aún más la hipótesis. En otras palabras, el efecto casi siempre es "el correcto". Aunque no se puede descartar que un sesgo de publicación positivo pueda ser un factor en esta observación. Hay dos estudios, ambos ortopédicos, que muestran que la mortalidad entre semana es mayor que durante el fin de semana (Carr et al., 2011; Boylan et al, 2015).
Hay muchas razones para pensar que este efecto es real. En primer lugar, el efecto se observa en una gama muy amplia de pacientes, médicos y quirúrgicos, seleccionados y no seleccionados. En segundo lugar, el efecto es muy consistente en términos del grado de diferencia (10-15%). En tercer lugar, el efecto se observa en muchos países desarrollados de varios continentes, todos los cuales tienen un "concepto de fin de semana de sábado y domingo".
Además, para aclarar este punto, Ruiz et al., en 2015 declararon en la discusión de su estudio comparativo internacional: "Debido a las limitaciones de los conjuntos de datos administrativos, no podemos determinar las razones de estos hallazgos; sin embargo, la naturaleza internacional de nuestra base de datos sugiere que se trata de un fenómeno sistemático que afecta a los proveedores de atención sanitaria a través de las fronteras".
En cuarto lugar, en condiciones en las que, por su naturaleza aguda (p. ej., IAM, embolia pulmonar y parto), es probable que se admita el mismo día y no sea más común entre semana o los fines de semana, el efecto aún se observa. Estas condiciones normalmente son atendidas por equipos que trabajan con patrones normales los fines de semana. Esto también puede implicar que el efecto es fuerte, un problema de "todo el sistema" y difícil de superar. Esto es preocupante. No está claro por qué el accidente cerebrovascular tiene un efecto variable. En quinto y último lugar, y quizás el argumento más fuerte, es poco probable que los pacientes de atención electiva hubieran sido elegidos para cirugía el fin de semana si fueran de alto riesgo.
Hay varias explicaciones alternativas para este efecto, incluida la hipótesis de que un aumento de la mortalidad se debe a una demografía diferente (más frágil) de los pacientes que ingresan al final de la semana (por ejemplo, viernes y sábado). Hay dos argumentos en contra de esta idea. En primer lugar, si este fuera el caso, es poco probable que el efecto se observara en las admisiones electivas. En segundo lugar, en la mayoría de los artículos descritos anteriormente, los datos del fin de semana frente a los días laborables se han estudiado mediante análisis multivariado (es decir, teniendo en cuenta las comorbilidades).
La causa de este efecto no está clara. Podría tratarse de un "problema puramente médico", es decir, que la mortalidad aumenta debido a la reducción del personal médico durante el fin de semana. En contra de este argumento se oponen los estudios de cardiología, nefrología, pediatría y obstetricia; ya que todas estas son especialidades en las que el personal médico superior suele trabajar normalmente los fines de semana. Podría deberse a una combinación de personal médico, de enfermería y otros profesionales de la salud que están menos disponibles los fines de semana. Hay algunas pruebas de la importancia de las cifras de enfermería en términos de mortalidad durante el fin de semana. En el estudio de Neuraz et al en 2015, la proporción paciente-enfermera era más importante que la proporción paciente-médico. Alternativamente, el efecto puede no ser sólo un problema de salud, es decir, podría deberse a una menor disponibilidad de atención sanitaria y social (a la que el paciente puede ser dado de alta) durante el fin de semana.
Como se describió anteriormente en la Discusión, también existe considerable literatura sobre el "Efecto fuera de horario". Este efecto se observa durante la semana y los fines de semana. El estudio de Lee et al en 2012 analizó (y comparó) el "efecto fuera de horario" y el "efecto fin de semana" en el mismo conjunto de datos (de 126.627 pacientes). En este y otros estudios similares, el grado de efecto suele ser mayor para el "efecto fuera de horario" que para el "efecto de fin de semana". Esto sugiere que el "efecto fin de semana" puede no tener nada que ver con el fin de semana en sí, sino que puede ser un efecto causado por niveles variables de personal y prácticas laborales menos intensivas, fuera del "período de 9 a 5 de lunes a viernes". En el artículo de Lee, el riesgo relativo del "efecto fuera de horario" era de 1,67, en comparación con el 1,22 del "efecto fin de semana".
Otra alternativa es que puede que no se trate en absoluto de un problema de salud (o social, o ambos). Podría ser una manifestación de un problema social, es decir, debido a una combinación de atención social y de salud y otros aspectos (aún no identificados) de la sociedad (financieros, patrones laborales de los familiares, etc.), o nada que ver con problemas sociales y de salud. cuidado. De hecho, se ha observado un "efecto fin de semana" en otros aspectos (no relacionados con la salud) de la sociedad. Por ejemplo, en el mundo financiero, el "efecto fin de semana" está bien documentado. Es el fenómeno de los mercados financieros, en el que los rendimientos de las acciones de los lunes suelen ser significativamente más bajos que los del viernes inmediatamente anterior. Una teoría lo atribuye a la tendencia de las empresas a publicar malas noticias los viernes después del cierre de los mercados; lo que deprime los precios de las acciones el lunes siguiente. Esto es análogo a la teoría presentada por algunos profesionales de la salud que cuestionan el efecto del fin de semana (de salud) diciendo que se debe a la tendencia de los médicos de cabecera, los hogares de ancianos, etc., a admitir a sus pacientes enfermos en viernes, por lo que no tienen un problema durante el fin de semana.
El artículo japonés de Koike et al en 2011 es importante en este debate. Se trata de un estudio amplio (de 173.137 pacientes) que habían sufrido un paro cardíaco 'extrahospitalario'. Y lo más importante es que es negativo, con un riesgo relativo de 1,0, es decir, no se observó ningún efecto de fin de semana. Si el efecto fin de semana fuera un problema social (podría serlo), esto podría ser positivo. Esto da cierto peso al argumento de que se relaciona con la atención sanitaria (más o menos social) y que es susceptible de cambio si podemos cambiar la(s) causa(s), por ejemplo, los patrones de trabajo.
Por supuesto, el "efecto" del fin de semana (de salud) es en realidad una asociación. Anteriormente se han discutido una variedad de posibles causas. Es probable que se produzca una combinación de estos factores. Y la solución variará según la(s) causa(s). Sería necesario un enorme ensayo controlado para demostrar la causalidad y la reversibilidad. Es poco probable que esto suceda; por lo que será necesario un enfoque más pragmático. Si no se puede identificar la causa, sólo se puede suponer que habrá que abordar todos estos factores si queremos reducir el efecto del fin de semana. En noviembre de 2014, el Senado de East Midlands publicó un extenso informe que describía los servicios prestados por un grupo de hospitales en el Reino Unido durante la semana y los fines de semana. Este es un buen resumen de la magnitud de la tarea que le espera al NHS.
Un pequeño número de estudios ha examinado la evidencia de una asociación entre el efecto del fin de semana y los patrones de trabajo de los profesionales de la salud; seis estudios abordaron la dotación de personal médico, dos abordaron cuestiones de enfermería y dos abordaron ambos.
En 2011, en un estudio de pacientes con EPOC en el Reino Unido, Brims et al. encontraron que después de abrir una Unidad de Admisión Médica, el riesgo de muerte el día 1 después del ingreso durante el fin de semana en invierno disminuyó de 3,63 (IC 95% 1,15-11,5) a 1,65 (IC 95% 0,14-19,01). De manera similar, Bell et al., en 2013, en el Reino Unido, encontraron que un patrón de trabajo de consultor "todo incluido", incorporando una presencia mínima de consultor de 4 horas por día, se asociaba con una reducción del exceso de mortalidad durante el fin de semana. En los EE. UU., en 2014, Ricciardi et al., en otro estudio médico, descubrieron que la mortalidad después de un ingreso de fin de semana para pacientes ingresados en un hospital con residentes en prácticas era significativamente mayor que en hospitales sin residentes en prácticas.
Se han investigado los efectos de la introducción de un servicio de consultoría de 7 días en pacientes médicos. En 2015, Leong et al., en un estudio no controlado de pacientes médicos de edad avanzada en el Reino Unido, afirmaron que "la introducción del trabajo de consultor durante siete días se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria del 11,4% al 8,8%". También encontraron que las altas de fin de semana aumentaron en las salas de medicina general, pero no aumentaron en las salas de medicina para personas mayores.
Blecker et al., también en 2015, en EE. UU., estudiaron 57.163 ingresos a urgencias, antes y después de la implementación de una intervención para mejorar la atención al paciente los fines de semana. La duración media de la estancia hospitalaria disminuyó un 13% y el número de altas en fin de semana aumentó un 12%. Pero la intervención no tuvo ningún impacto en los reingresos o la mortalidad.
Aldridge et al., en el Reino Unido en 2016, descubrieron que no había una asociación significativa entre los índices de intensidad de los especialistas de domingo a miércoles y los índices de mortalidad entre fines de semana y días laborables.
Dos estudios sobre accidentes cerebrovasculares han analizado los patrones de trabajo. En 2013 en Francia, Bejot el al. encontraron que el inicio durante los fines de semana/días festivos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a 30 días durante 1985-2003, pero no durante 2004-2010; antes y después de la introducción de una red dedicada a la atención de accidentes cerebrovasculares. En 2014, Bray et al., en el Reino Unido, descubrieron que el mayor riesgo de muerte observado se daba en los servicios de accidentes cerebrovasculares con la proporción más baja de enfermeras por cama.
De manera similar, Ambrosi et al., en 2016, descubrieron que los pacientes médicos de edad avanzada en Italia que recibían menos atención por parte de enfermeras registradas (RN) durante los fines de semana tenían un mayor riesgo de morir; mientras que aquellos que recibían una mayor combinación de habilidades, lo que indicaba que las enfermeras registradas ofrecían más atención de enfermería en lugar de los auxiliares de enfermería, tenían menos riesgo de morir.
Neuraz et al., en un estudio francés de UCI de adultos realizado en 2015, encontraron que el riesgo de muerte aumentaba cuando la proporción paciente-enfermera era superior a 2,5 y cuando la proporción paciente-médico superaba 14. Las proporciones más altas se produjeron más frecuentemente durante el fin de semana para el personal de enfermería y durante la noche para los médicos. De manera similar, Ozdemir et al., en un estudio de urgencias del Reino Unido realizado en 2016, descubrieron que las tasas de mortalidad más bajas se observaban en hospitales con niveles más altos de personal médico y de enfermería; y un mayor número de quirófanos y camas de cuidados intensivos en relación con el tamaño del hospital.
Durante mucho tiempo se ha argumentado que el efecto del fin de semana puede deberse a una menor calidad de los servicios clínicos durante el fin de semana. Los investigadores australianos Richardson et al., en 2014, fueron los primeros en observar y cuantificar las prácticas laborales de los médicos jóvenes durante el fin de semana. Los autores informan que los médicos fueron interrumpidos con frecuencia, realizaron altos niveles de multitarea y tuvieron muy pocos descansos en comparación con las prácticas laborales durante la semana.
En resumen, existe evidencia variable de que los patrones de trabajo son un factor en el efecto del fin de semana; y la proporción enfermera:paciente posiblemente sea más importante que el patrón de trabajo de los médicos. No está claro si cambiar los patrones revertirá el efecto.
En julio de 2015, el Secretario de Salud del Reino Unido, Jeremy Hunt, citó un aumento de la mortalidad del 15% durante los fines de semana. Esto está en consonancia con la literatura descrita anteriormente. Esta cifra había sido utilizada por el Departamento de Salud del Reino Unido para proponer un "NHS de 7 días" que implicaría un aumento de personal durante el fin de semana.
El efecto del fin de semana es un área de particular interés en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido , y algunos lo han atribuido a que hay menos personal disponible durante el fin de semana. El Real Colegio de Médicos emitió en 2010 una declaración de posición,
"Los hospitales que admiten pacientes con enfermedades agudas deben tener un médico consultor en el lugar durante al menos 12 horas al día, siete días a la semana, en momentos relacionados con los períodos pico de admisión. El consultor no debe tener otras tareas programadas durante este período. .
Si bien gran parte del trabajo del médico consultor se realizará en la unidad de cuidados intensivos, se debe prever una visita diaria del consultor a todas las salas médicas. En muchos hospitales esto requerirá la participación de más de un médico." [194]
Actualmente, el tratamiento de emergencia o cuidados intensivos está disponible en todos los principales hospitales del NHS los fines de semana. En la mayoría de los hospitales, los pacientes enfermos reciben atención de consultores en especialidades "agudas", como Accidentes y Emergencias , Cirugía General y Ortopédica , Medicina , Anestesia , Cuidados Intensivos , Pediatría , Obstetricia , Patología y Radiología . Sin embargo, la mayoría de los pacientes son atendidos en el momento del diagnóstico de una enfermedad y tratados, pero ningún médico los revisa de forma rutinaria los fines de semana. En noviembre de 2013, la Academia de Royal Medical Colleges se propuso abordar este asunto en un documento titulado Seven Day Consultant Present Care - Implementation Considerations. [195] La investigación identificó que los pacientes en los hospitales se clasificaban en diez especialidades clave y discutieron los beneficios y costos de la revisión diaria del consultor.
Los servicios electivos o la atención de rutina rara vez se brindan los fines de semana. La prestación de servicios electivos de siete días ha provocado divisiones entre los médicos. En 2013, el director médico del NHS England (NHSE), el profesor Sir Bruce Keogh, escribió que existe un argumento clínico y compasivo a favor de la conveniencia del paciente. Otros médicos afirman que es poco probable que los pacientes en general se beneficien [196] y que sería mejor invertir el presupuesto y los recursos limitados del NHS en brindar una mejor atención de emergencia para mejorar la mortalidad .
En 2015, el secretario de Salud, Jeremy Hunt, citó que el "efecto fin de semana" en el NHS equivalía a 11.000 muertes adicionales al año. [197] [198] Algunos ahora informan sobre el efecto Hunt: que algunos pacientes, demasiado asustados para asistir al hospital los fines de semana debido al efecto del fin de semana, han enfermado gravemente o incluso han muerto como consecuencia directa de esperar hasta el lunes antes de buscar consejo médico. . [199] Los autores afirman,
"Asumir que [las 11.000 muertes] son evitables sería precipitado y engañoso. [197] "
El artículo fue criticado por algunos médicos descontentos con los hallazgos, y un comentario de un profesor de epidemiología cardiovascular sugirió que el informe se basaba en datos y no en una hipótesis; de hecho, el artículo de 2015 fue una evolución de un trabajo anterior que analizó un conjunto de datos anterior en 2012. [200]
En respuesta al "efecto fin de semana" y la falta de servicios electivos de siete días, ha habido propuestas para una reforma importante de los contratos del personal del NHS. [201] El personal apoya el fortalecimiento de los servicios de fin de semana, pero los médicos jóvenes han criticado estos cambios porque no representan el aumento del 40% en la carga de trabajo. [202] El principal sindicato de médicos del Reino Unido, la Asociación Médica Británica , todavía está negociando, ya que les gustaría tener garantías de que los nuevos contratos protegerán contra largas horas de trabajo y serán justos para las empleadas y aquellos con familias. [203] Los médicos jóvenes (cualquier médico en formación de consultores ) han protestado en todo el país porque los cambios en sus contratos no son seguros y pueden dañar a los pacientes. [204] [205]
En julio de 2015, algunos consultores del Reino Unido cuestionaron las sugerencias de que el efecto del fin de semana se debe (en parte) a que los consultores optan por no participar los fines de semana [206] [207], cifra que luego se demostró, después de la solicitud de FOI, que era inferior al 0,5%. Sin embargo, en una solicitud FOI de la BBC (en marzo de 2014), se encontró que "los hospitales en Inglaterra tenían un promedio de 86 consultores los miércoles, en comparación con poco más de ocho por la tarde los fines de semana".
Una investigación publicada en 2017 que analizó los resultados en 79 Trusts del NHS en Inglaterra que habían instituido cambios de 7 días basados en la política de "Servicios del NHS, siete días a la semana", mostró que estos cambios no dieron como resultado mejoras en las tasas de mortalidad, tasas de admisión, duración de estancia hospitalaria ni incumplimientos generales de cuatro horas en urgencias. [208]
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Soy J Gastroenterol. Septiembre de 2011; 106(9): 1621-8]{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace 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Soy J Cardiol. 1 de septiembre de 2015; 116(5): 791–800]{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )