La terapia de destino es una terapia final en lugar de ser una etapa de transición hasta otra terapia; por lo tanto, en la metáfora del transporte , un destino en sí mismo en lugar de simplemente un puente o camino hacia el destino. [1] El término generalmente se refiere a dispositivos de asistencia ventricular o soporte circulatorio mecánico para mantener el corazón existente en funcionamiento, no solo hasta que se pueda realizar un trasplante de corazón , sino durante el resto de la esperanza de vida del paciente. Por lo tanto, es un curso de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca grave (p. ej., clase IV de la NYHA /etapa D del ACC) que probablemente no sean candidatos para un trasplante. Por el contrario, la terapia puente al trasplante es una forma de permanecer con vida el tiempo suficiente y de mantenerse lo suficientemente sano como para esperar el trasplante y al mismo tiempo mantener la elegibilidad para el trasplante .
La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de muerte en las economías industrializadas. Entre las personas con enfermedades cardíacas graves, algunas, por diversas circunstancias médicas posibles, no son elegibles para un trasplante de corazón. La terapia de destino brinda la posibilidad de prolongar sus vidas y mejorar su calidad de vida. [2] [3]
Además, en algunos casos, la terapia de destino puede remediar la condición que excluyó el trasplante [4]
Las estimaciones sitúan la población de Estados Unidos que podría beneficiarse de la terapia de destino entre 50.000 y 100.000 pacientes por año. Se cree que la población a la que se dirige fuera de EE. UU. es similar en tamaño.
Para que a un paciente se le recomiende la terapia de destino con un DAVI , deberá haber presentado insuficiencia cardíaca en etapa terminal y no será elegible para un trasplante debido a su edad, problemas de salud adicionales u otras complicaciones. Además, los pacientes pueden ser elegibles pero no aptos para un trasplante de corazón porque tienen otras afecciones circulatorias no relacionadas con el corazón. [5] [6]
En 2000, se llevó a cabo el ensayo de Evaluación Aleatoria de Asistencia Mecánica para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (REMATCH). REMATCH fue un estudio multicéntrico respaldado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre para comparar la implantación a largo plazo de dispositivos de asistencia ventricular izquierda con un manejo médico óptimo para pacientes con insuficiencia cardíaca terminal que lo requieren, pero no califican para recibirlo. trasplante cardíaco. Según los resultados de este estudio, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) otorgó una aprobación previa a la comercialización para el uso del DAVI Thoratec HeartMate XVE como terapia de destino. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura de Medicare para incluir dicha terapia. [7] [8]
La mayoría de los DAVI se implantan en operaciones programadas y requieren una preparación cuidadosa del paciente para la cirugía, incluida una evaluación por parte de un anestesiólogo . El cardiólogo de la unidad de cuidados coronarios (UCC) suele estabilizar y preparar al paciente para la cirugía. A algunos pacientes se les realizará una monitorización invasiva en la UCC y recibirán apoyo con inotrópicos , vasopresores y IABP . Además, se requieren resultados de laboratorio recientes y evaluación del estado físico del paciente. Por lo general, a los pacientes se les hacen pruebas cruzadas para cuatro unidades de sangre. [9]
Los dispositivos de asistencia ventricular requieren cirugía a corazón abierto para su implantación. Se hace una incisión a través del esternón para exponer el corazón. Se administrará heparina para evitar que la sangre del paciente se coagule. La sangre se redirige a una máquina de circulación extracorpórea que bombeará y oxigenará la sangre. Se forma una bolsa para el DAVI en la pared abdominal. Luego se utiliza un tubo para canalizar la sangre desde el ventrículo al DAVI. Se utiliza otro tubo para conectar la bomba a la aorta. Cuando la bomba soporte adecuadamente el corazón, se retirará al paciente de la máquina de circulación extracorpórea y se cerrará el tórax. [9]
Durante el ensayo REMATCH, se informaron varias complicaciones en pacientes que recibieron el DAVI. Informaron dolor postoperatorio después de la implantación del DAVI. Durante un promedio de 400 días de supervivencia, el 30 por ciento de los dispositivos tuvieron una falla interna que requirió otra operación, y casi todos los pacientes que tuvieron una nueva operación no sobrevivieron. [ cita necesaria ] Otros efectos adversos incluyeron sangrado, infección y estancias hospitalarias prolongadas.
Las medidas de calidad de vida (CdV) encontraron que el grupo de DAVI obtuvo una puntuación mejor o igual que el grupo de gestión de terapia médica.
El estudio REMATCH asignó al azar a 129 pacientes con insuficiencia cardíaca terminal de Clase IV que no eran elegibles para un trasplante cardíaco. Dentro del estudio, 68 pacientes recibieron un DAVI y 61 pacientes recibieron un tratamiento médico óptimo. Entre los pacientes que recibieron el DAVI, hubo una reducción del 48 por ciento en el riesgo de muerte por cualquier causa, en comparación con el grupo de terapia médica.
Tasas de supervivencia entre los pacientes del estudio REMATCH:
La frecuencia de eventos adversos graves en el grupo DAVI fue 2,35 veces mayor que en el grupo de terapia médica, con predominio de infección, sangrado y mal funcionamiento del dispositivo. Sin embargo, la calidad de vida mejoró significativamente al año en el grupo del DAVI. [ cita necesaria ]