Un desfibrilador automático implantable ( DAI ) o desfibrilador automático implantable ( AICD ) es un dispositivo implantable en el interior del cuerpo, capaz de realizar desfibrilación y, según el tipo, cardioversión y estimulación del corazón. El DAI es el tratamiento de primera línea y la terapia profiláctica para pacientes con riesgo de muerte súbita cardíaca debido a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular . [1]
"AICD" fue una marca registrada de la corporación Boston Scientific, por lo que se prefiere la terminología más genérica "ICD".
En promedio, las baterías de los DCI duran entre seis y diez años. [2] Los avances tecnológicos, como las baterías con mayor capacidad o las baterías recargables, [3] pueden permitir que las baterías duren más de diez años. Los cables (cables eléctricos que conectan el dispositivo al corazón) tienen una longevidad promedio mucho mayor, pero pueden funcionar mal de varias maneras, específicamente falla de aislamiento o fractura del conductor ; por lo tanto, los DCI y los cables generalmente requieren reemplazo cada 5 a 10 años. [4] [5]
El proceso de implantación de un sistema DAI es similar al de implantación de un marcapasos artificial . De hecho, los DAI se componen de un generador de DAI y de cables. El primer componente o generador contiene un chip o circuito de computadora con RAM (memoria), software programable, un capacitor y una batería; Por lo general, se implanta debajo de la piel en la parte superior izquierda del pecho. La segunda parte del sistema es un cable o cables de electrodo que, de manera similar a los marcapasos, están conectados al generador y pasan a través de una vena hasta las cámaras derechas del corazón. El cable suele alojarse en el vértice o tabique del ventrículo derecho . [6]
Al igual que los marcapasos, los DAI pueden tener un único cable o cable en el corazón (en el ventrículo derecho, DAI unicameral), dos cables (en la aurícula derecha y el ventrículo derecho, DAI bicameral) o tres cables (DAI biventricular, uno en la aurícula derecha, uno en el ventrículo derecho y otro en la pared exterior del ventrículo izquierdo ). La diferencia entre marcapasos y DAI es que los marcapasos también están disponibles como unidades temporales y generalmente están diseñados para corregir frecuencias cardíacas lentas, es decir, bradicardia , mientras que los DAI suelen ser salvaguardias permanentes contra arritmias repentinas que ponen en peligro la vida.
Los avances recientes incluyen el DAI subcutáneo (S-ICD), que se coloca completamente debajo de la piel, dejando intactos los vasos y el corazón. [7] La implantación de un S-ICD se considera un procedimiento con riesgos aún menores; actualmente se sugiere para pacientes con antecedentes de infección o con mayor riesgo de infección. También se recomienda para pacientes muy activos, pacientes más jóvenes que probablemente sobrevivirán a los cables del DAI transvenoso (TV-ICD) y aquellos con anatomía/acceso arterial complicados. Los S-ICD no se pueden utilizar en pacientes con taquicardia o bradicardia ventricular . [8]
Las personas que tienen un desfibrilador automático implantado pueden vivir una vida plena. En general, los pacientes tienen una calidad de vida sostenida o mejorada después del implante del DAI en comparación con antes del implante. [9] Puede proporcionar un alto grado de tranquilidad. Sin embargo, al igual que con un marcapasos, vivir con un ICD impone algunas restricciones al estilo de vida de la persona.
Los pacientes con un DAI pueden realizar casi todas las formas de actividad física con moderación. [10] El paciente puede practicar todas las formas de deportes que no representen un riesgo de dañar el ICD o debido a la miocardiopatía subyacente. Se debe tener especial cuidado de no ejercer una tensión excesiva en la zona del hombro, brazo y torso donde se implanta el DAI. Hacerlo podría dañar el ICD o los cables que van desde el generador del ICD al corazón del paciente. Se deben evitar especialmente los ejercicios que hacen que la clavícula descienda hacia las costillas, como levantar pesas con el brazo, en el lugar del DAI, estando de pie.
Los pacientes con ICD tienen prohibido conducir de forma profesional o comercial según las Directrices del Panel Asesor Cardiovascular para el examen médico de conductores de vehículos motorizados comerciales. [11] Se recomienda la abstinencia de conducción para los conductores privados después de la implantación del DAI, pero el plazo varía según el país (entre 3 y 6 meses para la prevención secundaria y de 1 a 4 semanas para la prevención primaria). Después de una terapia DAI adecuada, se recomienda prohibir la conducción durante 3 a 6 meses, según el país. Después de una terapia inadecuada con un DAI administrada por arritmias no ventriculares o debido a un mal funcionamiento del dispositivo, normalmente se aplican restricciones a la conducción hasta que se haya eliminado la causa de la terapia inadecuada. [12]
Los pacientes con un DAI deben evitar equipos que utilicen imanes grandes o que generen campos magnéticos, o cualquier entorno similar. Como ocurre con otros objetos metálicos, un DCI suele ser una contraindicación para el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI). Sin embargo, varios fabricantes de ICD han introducido recientemente ICD condicionados a RM , que permiten el uso de IRM en condiciones operativas seguras específicas.
Los desfibriladores automáticos implantables han demostrado claros beneficios para salvar vidas, mientras que las preocupaciones sobre la aceptación del paciente y la adaptación psicológica al DAI han sido el foco de muchas investigaciones. [13] Los investigadores, incluidos los del campo de la psicología cardíaca , han llegado a la conclusión de que la calidad de vida (CdV) de los pacientes con DAI es al menos igual o mejor que la de quienes toman medicamentos antiarrítmicos . [14] El estudio más grande examinó a 2521 pacientes con insuficiencia cardíaca estable en el ensayo SCD-HeFT. [15] Los resultados indicaron que no hubo diferencias entre los grupos tratados con ICD y los tratados con medicamentos a los 30 meses en la calidad de vida informada por los pacientes. [16] El ajuste psicológico después de la implantación de un DAI también ha sido bien estudiado. En casos raros, el ICD puede infectarse y suele ser de origen bacteriano, aunque ocasionalmente se han implicado otros organismos, como ciertos hongos. [17] Esto es más probable que ocurra en personas con diabetes , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal o un sistema inmunológico debilitado . [17]
La ansiedad es un efecto secundario psicológico común , y aproximadamente entre el 13 y el 38 % de los pacientes con DAI informan ansiedad clínicamente significativa. [18] [19] Sin embargo, no se han determinado los principales factores etiológicos que contribuyen a la ansiedad en pacientes con ICD. Los síntomas depresivos también son comunes, pero se ha demostrado que la incidencia de estos problemas es similar a la observada en otros grupos de pacientes cardíacos: aproximadamente entre el 24% y el 41% de los pacientes con DAI experimentan síntomas depresivos. [19] También son frecuentes los problemas de adaptación psicosocial a los DAI, incluida la experiencia de ansiedad, entre los cónyuges u otras parejas románticas. [20] Este fenómeno puede estar relacionado, al menos en parte, con la ansiedad por shock compartida y la evitación del contacto físico y sexual. [21]
Por lo general, se requiere que los pacientes realicen un seguimiento con su cardiólogo electrofisiólogo a intervalos regulares, principalmente de 3 a 6 meses. En este momento, muchos fabricantes de dispositivos tienen algún tipo de monitoreo en el hogar para permitir que los datos del dispositivo se envíen electrónicamente al médico. [22] Los avances recientes incluyen la integración de aplicaciones para interrogatorios en el hogar y la atención remota se ha correlacionado con cierto beneficio en la mortalidad. [23]
La implantación de un DAI tiene como objetivo prevenir la muerte súbita cardíaca y está indicada en diversas condiciones. Dos categorías amplias pero distintas son la prevención primaria y secundaria. La prevención primaria se refiere a pacientes que no han sufrido un episodio de arritmia potencialmente mortal. La prevención secundaria tiene la evidencia más sólida de beneficio y se refiere a los sobrevivientes de un paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sostenida hemodinámicamente inestable después de excluir las causas reversibles. [24]
De manera similar, el uso de ICD en prevención primaria tiene como objetivo prevenir la muerte cardíaca en pacientes con riesgo de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Esta población representa la mayor parte de todos los implantes de DAI. Hay una multitud de indicaciones pautadas para el uso de DAI en prevención primaria con distintos grados de evidencia que las respalda. Periódicamente, tanto el Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) como la Sociedad Europea de Cardiología proporcionan actualizaciones de esta guía. Algunas de las indicaciones de Clase I son las siguientes: [24]
Varios ensayos clínicos han demostrado la superioridad del DAI sobre los DAA (fármacos antiarrítmicos) en la prevención de la muerte por arritmias malignas. El ensayo SCD-HeFT (publicado en 2005) [25] mostró un beneficio significativo en la mortalidad por todas las causas para los pacientes con DAI. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a los que se les implantó un DAI tenían un riesgo de muerte por todas las causas un 23% menor que el placebo y una disminución absoluta de la mortalidad de 7,2 puntos porcentuales después de cinco años en la población general. 1 Informe de 1999, el ensayo Antiarrítmicos Versus Desfibriladores Implantables (AVID) consistió en 1.016 pacientes, y las muertes en los tratados con DAA fueron más frecuentes ( n = 122) en comparación con las muertes en los grupos de ICD ( n = 80, p < 0,001). . [26] En 2002, el ensayo MADITII demostró el beneficio del tratamiento con DAI en pacientes después de un infarto de miocardio con función ventricular izquierda reducida (EF <30).
Inicialmente, los DAI se implantaban mediante toracotomía con parches desfibriladores aplicados en el epicardio o el pericardio . El dispositivo se conectó mediante cables subcutáneos y transvenosos al dispositivo contenido en una bolsa subcutánea de la pared abdominal. El propio dispositivo actúa como electrodo. Hoy en día, la mayoría de los DAI se implantan por vía transvenosa y se colocan en la región pectoral izquierda de forma similar a los marcapasos. Para desfibrilar se utilizan electrodos intravasculares de resorte o espiral. Los dispositivos se han vuelto más pequeños y menos invasivos a medida que avanza la tecnología. Los DCI actuales pesan sólo 70 gramos y tienen aproximadamente 12,9 mm de grosor.
Un estudio reciente realizado por Birnie y sus colegas del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa ha demostrado que los DCI están infrautilizados tanto en Estados Unidos como en Canadá. [27] Un editorial adjunto del Dr. Chris Simpson de la Queen's University explora algunas de las razones económicas, geográficas, sociales y políticas de esto. [28]
El desarrollo del ICD fue iniciado en el Hospital Sinai de Baltimore por un equipo que incluía a Michel Mirowski , Morton Mower , Alois Langer , William Staewen y Joseph "Jack" Lattuca. Mirowski se asoció con Mower y Staewen y juntos comenzaron su investigación en 1969, pero pasaron 11 años antes de que trataran a su primer paciente. [29] [30]
El trabajo se inició con mucho escepticismo, incluso por parte de los principales expertos en el campo de las arritmias y la muerte súbita. Había dudas de que sus ideas alguna vez se convirtieran en una realidad clínica. En 1972, Bernard Lown , el inventor del desfibrilador externo , y Paul Axelrod declararon en la revista Circulation : "El paciente muy raro que sufre ataques frecuentes de fibrilación ventricular recibe mejor tratamiento en una unidad de cuidados coronarios y recibe un mejor tratamiento con un anti-fibrilación eficaz". programa arrítmico o corrección quirúrgica de un flujo sanguíneo coronario inadecuado o de un mal funcionamiento ventricular. De hecho, el sistema desfibrilador implantado representa una solución imperfecta en busca de una aplicación plausible y práctica". [29] [31]
Los problemas a superar eran el diseño de un sistema que permitiera detectar la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular. A pesar de la falta de respaldo financiero y subvenciones, persistieron y el Dr. Levi Watkins Jr. implantó el primer dispositivo en febrero de 1980 en el Hospital Johns Hopkins. [29] [32]
Los primeros dispositivos requerían abrir el tórax y coser un electrodo de malla al corazón; el generador de impulsos se colocó en el abdomen. [29]
Los DCI monitorean constantemente la frecuencia y el ritmo del corazón y pueden administrar terapias, mediante una descarga eléctrica, cuando la frecuencia cardíaca excede un número preestablecido. Los dispositivos más modernos tienen un software diseñado para intentar discriminar entre fibrilación ventricular y taquicardia ventricular (TV), y pueden intentar marcar el ritmo del corazón más rápido que su frecuencia intrínseca en el caso de la TV, para intentar romper la taquicardia antes de que progrese a fibrilación ventricular. . Esto se conoce como estimulación de sobremarcha o estimulación antitaquicardia (ATP). El ATP sólo es eficaz si el ritmo subyacente es taquicardia ventricular y nunca es eficaz si el ritmo es fibrilación ventricular.
Muchos DCI modernos utilizan una combinación de varios métodos para determinar si un ritmo rápido es normal, taquicardia supraventricular , taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
La discriminación de frecuencia evalúa la frecuencia de las cámaras inferiores del corazón (los ventrículos ) y la compara con la frecuencia de las cámaras superiores del corazón (las aurículas ). Si la frecuencia en las aurículas es más rápida o igual que la frecuencia en los ventrículos, lo más probable es que el ritmo no sea de origen ventricular y, por lo general, sea más benigno. Si este es el caso, el ICD no proporciona ninguna terapia o la retiene durante un período de tiempo programable.
La discriminación del ritmo verá qué tan regular es una taquicardia ventricular. Generalmente, la taquicardia ventricular es regular. Si el ritmo es irregular suele deberse a la conducción de un ritmo irregular que se origina en las aurículas, como por ejemplo la fibrilación auricular . En la imagen se puede ver un ejemplo de torsades de pointes ; esto representa una forma de taquicardia ventricular irregular. En este caso, el ICD se basará en la frecuencia, no en la regularidad, para realizar el diagnóstico correcto.
La discriminación morfológica verifica la morfología de cada latido ventricular y la compara con lo que el ICD sabe que es la morfología del impulso ventricular conducido normalmente por el paciente. Este impulso ventricular normal es a menudo un promedio de un múltiplo de latidos normales del paciente adquirido en el pasado reciente y se conoce como plantilla.
La integración de estos diversos parámetros es muy compleja y, clínicamente, todavía se observa ocasionalmente la aparición de terapias inadecuadas y esto es un desafío para futuros avances de software.
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