El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid es un programa en los Estados Unidos que fue creado por la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1990 (OBRA'90).
El programa establece reembolsos obligatorios que los fabricantes de medicamentos deben pagar a las agencias estatales de Medicaid en relación con la dispensación de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicaid . Para participar en el programa, los fabricantes de medicamentos deben tener un Acuerdo Nacional de Reembolso de Medicamentos con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). En 2020, aproximadamente 600 compañías farmacéuticas participaron en el Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. [1] Los montos de los reembolsos son confidenciales según la sección 1927(b)(3)(D) de la Ley del Seguro Social .
El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid también permite obtener ahorros en otros programas federales de atención médica. La firma del Acuerdo Nacional de Reembolso de Medicamentos también exige que los fabricantes de medicamentos celebren acuerdos para el Programa de Precios de Medicamentos 340B , así como para el Programa de Suministro Federal.
El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid establece reembolsos obligatorios para medicamentos innovadores (por ejemplo, medicamentos de marca), factores de coagulación sanguínea, medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos exclusivamente para indicaciones pediátricas y medicamentos no innovadores (por ejemplo, medicamentos genéricos). [1] El reembolso máximo está limitado al 100 % del precio promedio del fabricante (AMP).
El descuento obligatorio se calcula como un descuento base más un descuento inflacionario. El descuento base es el mayor de los dos valores siguientes: 23,1% del AMP por unidad, o la diferencia entre el AMP y el "mejor precio", definido como el mejor precio ofrecido a la mayoría de las aseguradoras comerciales. El descuento inflacionario es la diferencia entre el AMP en la fecha de lanzamiento en comparación con el trimestre actual y el índice de precios al consumidor de Estados Unidos - Urbano.
El descuento obligatorio se calcula como un descuento base más un descuento inflacionario. El descuento base es el mayor de los dos: 17,1% del precio de venta promedio, o la diferencia entre el precio de venta promedio y el mejor precio. El descuento inflacionario, cuando corresponde, se calcula con la misma metodología que para los medicamentos innovadores.
El descuento obligatorio se calcula como un descuento base más un descuento inflacionario. El descuento base se define como el 13% del AMP. El descuento inflacionario, cuando corresponde, se calcula con la misma metodología que para los medicamentos innovadores.
El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid ha sufrido una serie de cambios desde su creación. Por ejemplo, la Sección 606 de la Ley de Refinamiento del Presupuesto Equilibrado de Medicare, Medicaid y SCHIP de 1999 (BBRA, por sus siglas en inglés) modificó la Sección 1927(a)(1) permitiendo que los estados tengan la opción de diferentes fechas de entrada en vigor del reembolso. Esta sección establece que los acuerdos para el programa de reembolso que se hayan celebrado a partir del 29 de noviembre de 1999 pueden entrar en vigor ese día y establece la opción de cualquier fecha posterior hasta el primer día del trimestre. [2]
En el momento en que se promulgó la ley, los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubiertos por las organizaciones de atención administrada de Medicaid estaban excluidos del acceso al programa de reembolso de medicamentos. En 1990, sólo 2,8 millones de personas estaban inscritas en la atención administrada de Medicaid , por lo que los ahorros perdidos por la exención fueron relativamente pequeños. Sin embargo, la inscripción en los planes de atención administrada de Medicaid ha crecido significativamente. [3]
La Ley de Igualación de Reembolsos para Medicamentos de 2009 (DRE, por sus siglas en inglés), presentada en el 111.º Congreso de los Estados Unidos por el representante Bart Stupak como HR 904, y en el Senado por el senador Jeff Bingaman como S. 547, buscaba igualar el tratamiento de los descuentos en medicamentos recetados entre la atención administrada de Medicaid y Medicaid de pago por servicio. Al ofrecer a los estados acceso a reembolsos para medicamentos cubiertos por los planes de atención administrada de Medicaid , esta política fue vista como una forma de brindar alivio a los presupuestos federales y estatales. La Oficina de Presupuesto del Congreso calificó la DRE como un ahorro de $11 mil millones en diez años. [4] Esta propuesta también estaba en el presupuesto federal de los Estados Unidos de 2010 del presidente Barack Obama . [5] La DRE se aprobó tanto en la Cámara como en el Senado como parte de su respectiva legislación de reforma integral de la atención médica , y fue firmada como ley el 23 de marzo de 2010 por el presidente Obama con la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . La DRE entró en vigencia tras su promulgación.