Atención administrada de Medicaid Medicaid y servicios adicionales en los Estados Unidos a través de un acuerdo entre una agencia estatal de Medicaid y organizaciones de atención administrada (MCO) que aceptan un pago fijo – "capitación" - por estos servicios. [1] A partir de 2014, 26 estados tienen contratos con MCO para brindar atención a largo plazo a personas mayores y personas con discapacidades. [2] Hay dos formas principales de atención administrada de Medicaid: "MCO basadas en riesgos" y "administración de casos de atención primaria (PCCM)". [3]
Los sistemas de prestación de atención administrada crecieron rápidamente en el programa Medicaid durante la década de 1990. En 1991, 2,7 millones de beneficiarios estaban inscritos en algún tipo de atención administrada. Actualmente, la atención administrada es el sistema de prestación de atención médica más común en Medicaid. En 2007, casi dos tercios de todos los beneficiarios de Medicaid están inscritos en alguna forma de atención administrada, principalmente organizaciones tradicionales de mantenimiento de la salud (HMO) y acuerdos de gestión de casos de atención primaria (PCCM). [ cita necesaria ] Esto ascendió a 29 millones de beneficiarios, de los cuales 19 millones de personas estaban cubiertas por acuerdos totalmente capitados y 5,8 millones estaban inscritos en la gestión de casos de atención primaria. [ cita necesaria ]
Durante este tiempo, los estados recurrieron cada vez más a planes de salud que ya prestaban servicios a programas de cobertura pública como Medicaid y SCHIP para operacionalizar ampliaciones de cobertura a poblaciones no aseguradas. Los estados utilizaron los planes de salud como plataforma para ampliaciones y reformas debido a su historial de controlar los costos en los programas de cobertura pública y al mismo tiempo mejorar la calidad y el acceso a la atención.
Una variedad de diferentes tipos de planes de salud prestan servicios a los programas de atención administrada de Medicaid, incluidos los con y sin fines de lucro , los comerciales y los centrados en Medicaid, los independientes y los de propiedad de proveedores de atención médica, como los centros de salud comunitarios. En 2007, 350 planes de salud ofrecían cobertura de Medicaid. De ellos, 147 eran planes de salud centrados en Medicaid que se especializan en atender las necesidades únicas de Medicaid y otros beneficiarios de programas públicos. Más de 11 millones están inscritos en planes de salud centrados en Medicaid [1].
Todos los estados, excepto Alaska y Wyoming, tienen toda o una parte de su población de Medicaid inscrita en una MCO. [4] Los estados pueden hacer que la inscripción en la atención administrada sea voluntaria o solicitar una exención de los CMS para exigir que ciertas poblaciones se inscriban en una MCO. Si los estados ofrecen la opción de al menos dos planes, pueden exigir la inscripción en atención administrada.
Los niños y las familias sanos constituyen la mayoría de los afiliados a la atención administrada de Medicaid, pero un número cada vez mayor de estados está ampliando la atención administrada a grupos previamente excluidos, como personas con discapacidades, mujeres embarazadas y niños en hogares de crianza. En 2003, Hudson Health Plan implementó un modelo de pago por desempeño (P4P) específico para el paciente para aumentar las tasas de vacunación y la atención de la diabetes para los beneficiarios de atención administrada de Medicaid. [5]