La telerehabilitación (o e-rehabilitación [1] [2] [3] es la prestación de servicios de rehabilitación a través de redes de telecomunicaciones e Internet. La telerehabilitación permite a los pacientes interactuar con los proveedores de forma remota y se puede utilizar tanto para evaluar a los pacientes como para brindar terapia. Los campos de la medicina que utilizan la telerehabilitación incluyen: fisioterapia , terapia ocupacional , patología del habla y el lenguaje , audiología y psicología . Las sesiones de terapia pueden ser individuales o comunitarias. Los tipos de terapia disponibles incluyen ejercicios de entrenamiento motor, terapia del habla, realidad virtual , terapia robótica , establecimiento de objetivos y ejercicio grupal.
Las modalidades más utilizadas son las cámaras web , las videoconferencias , las líneas telefónicas , los videoteléfonos y las páginas web que contienen aplicaciones de Internet avanzadas . La naturaleza visual de la tecnología de telerrehabilitación limita los tipos de servicios de rehabilitación que se pueden proporcionar. Por lo tanto, la telerrehabilitación suele combinarse con otras modalidades, como la terapia presencial.
Las áreas importantes de investigación en telerrehabilitación incluyen la investigación de modalidades de rehabilitación nuevas y emergentes, así como comparaciones entre la telerrehabilitación y la terapia en persona en términos de resultados funcionales del paciente, costo, satisfacción del paciente y cumplimiento.
A partir de 2006, sólo unas pocas aseguradoras de salud en los Estados Unidos reembolsarán los servicios de telerehabilitación. Si la investigación demuestra que las teleevaluaciones y la teleterapia son equivalentes a los encuentros clínicos, es más probable que las aseguradoras y Medicare extiendan la cobertura a ciertos servicios de telerehabilitación, como sucedió durante la pandemia (véase también Terapia ocupacional).
Los servicios clínicos que brinda la patología del habla y el lenguaje se prestan fácilmente a aplicaciones de telerehabilitación debido al énfasis en la interacción comunicativa auditiva y visual entre el cliente y el médico. Como resultado, el número de aplicaciones de telerehabilitación en patología del habla y el lenguaje tiende a superar a las de otras profesiones de la salud afines. Hasta la fecha, se han desarrollado aplicaciones para evaluar y/o tratar trastornos adquiridos del habla y el lenguaje en adultos , tartamudez , trastornos de la voz , trastornos del habla en niños y disfunción de la deglución . La tecnología involucrada en estas aplicaciones ha variado desde el simple teléfono (Plain Old Telephone System – POTS) hasta el uso de sistemas de videoconferencia dedicados basados en Internet.
Las primeras aplicaciones para evaluar y tratar trastornos adquiridos del habla y del lenguaje en adultos incluyeron el uso del teléfono para tratar a pacientes con afasia y trastornos motores del habla (Vaughan, 1976, Wertz, et al., 1987), un disco láser de video controlado por computadora a través del teléfono y un sistema de circuito cerrado de televisión para evaluar los trastornos del habla y del lenguaje (Wertz et al., 1987), y un sistema de videoconferencia basado en satélite para evaluar a pacientes en áreas rurales (Duffy, Werven y Aronson, 1997). Aplicaciones más recientes han involucrado el uso de sofisticados sistemas de videoconferencia basados en Internet con software dedicado que permiten la evaluación de trastornos del lenguaje, [4] [5] [6] [7] el tratamiento de trastornos del lenguaje, [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] y la evaluación y tratamiento de trastornos motores del habla [19] [20] [21] después del deterioro cerebral y la enfermedad de Parkinson . [22] [23] [24] [25] [26] La terapia del habla y del lenguaje también se puede brindar de manera efectiva a través de video para personas con afasia. [27] [28] En conjunto, estos estudios han revelado resultados positivos del tratamiento, mientras que se ha encontrado que la evaluación y los diagnósticos son comparables a las evaluaciones cara a cara.
El tratamiento de la tartamudez se ha adaptado a un entorno de telerehabilitación con notable éxito. Dos estudios australianos (Harrison, Wilson y Onslow, 1999; Wilson, Onslow y Lincoln, 2004) que implicaban la entrega a distancia del programa Lidcombe a niños que tartamudeaban utilizaron el teléfono junto con grabaciones de vídeo fuera de línea para tratar con éxito a varios niños. En general, los padres y los niños respondieron positivamente al programa administrado a distancia. Utilizando un enlace de sistema de videoconferencia de alta velocidad, Sicotte, Lehoux, Fortier-Blanc y Leblanc (2003) evaluaron y trataron a seis niños y adolescentes con una reducción positiva en la frecuencia de disfluencia que se mantuvo seis meses después. Además, se ha utilizado con éxito una plataforma de videoconferencia para proporcionar tratamiento de seguimiento a un adulto que había recibido previamente terapia intensiva (Kully, 200).
Los informes sobre aplicaciones de telerehabilitación en trastornos del habla y del lenguaje pediátricos son escasos. Un estudio piloto australiano reciente ha investigado la viabilidad de una evaluación basada en Internet de los trastornos del habla en seis niños (Waite, Cahill, Theodoros, Russell, Busuttin, en prensa). Se obtuvieron altos niveles de acuerdo entre los médicos en línea y los que lo hicieron en persona para la articulación de palabras individuales, la inteligibilidad del habla y las tareas oromotoras, lo que sugiere que el protocolo basado en Internet tenía el potencial de ser un método confiable para evaluar los trastornos del habla pediátricos.
Se ha demostrado que la terapia de voz en una variedad de tipos de trastornos de la voz se puede administrar de manera eficaz a través de una aplicación de telerehabilitación. Mashima et al. (2003) compararon a 23 pacientes tratados en línea con 28 personas tratadas cara a cara utilizando un software de videoconferencia y análisis del habla basado en PC. Los autores informaron resultados positivos posteriores al tratamiento sin diferencias significativas en las mediciones entre el grupo tradicional y el grupo de videoconferencia, lo que sugiere que la mayoría de las técnicas tradicionales de terapia de voz se pueden aplicar al tratamiento a distancia.
Aunque existen limitaciones obvias, las aplicaciones de telerehabilitación para la evaluación de la función deglutoria también se han utilizado con éxito. Lalor, Brown y Cranfield (2000) pudieron obtener una evaluación inicial de la naturaleza y el grado de disfunción deglutoria en un adulto mediante un enlace de videoconferencia, aunque una evaluación más completa se vio restringida debido a la incapacidad de determinar físicamente el grado de movimiento laríngeo . Perlman y Witthawaskul (2002) desarrollaron una aplicación de telerehabilitación más sofisticada para la evaluación de la deglución, quienes describieron el uso de un examen videofluoroscópico en tiempo real a través de Internet. Este sistema permitió la captura y visualización de imágenes en tiempo real con solo un retraso de tres a cinco segundos. Se han realizado muchas investigaciones sobre la evaluación y el tratamiento de la disfagia mediante telerehabilitación, incluidos análisis de costos, que llevaron al establecimiento de servicios de telerehabilitación sostenibles. [29] [30] [31] [32] [33] [34 ] [35 ] [36] [ 37] [ 38] [39] [40] [41] [42]
Sigue siendo necesario realizar investigaciones continuas para desarrollar y validar el uso de aplicaciones de telerrehabilitación en patología del habla y el lenguaje en un mayor número y variedad de trastornos de la comunicación y de la deglución en adultos y niños.
Los profesionales de terapia ocupacional (OTP) trabajan con personas a lo largo de la vida para facilitar la independencia, establecer o rehabilitar roles, hábitos y rutinas. La terapia ocupacional se puede administrar a través de la telesalud y, dado que la telesalud a menudo se realiza en el propio entorno de los clientes, la transferencia y la eficacia de las intervenciones a menudo aumentan. Hay muchos tipos de intervenciones de terapia ocupacional que se pueden proporcionar a través de la telesalud. Se han informado muchos resultados positivos en múltiples áreas de intervención, entre ellas: aprendizaje/reaprendizaje motor, [43] reentrenamiento de AVD/IADL (después de ACV, LCT, cáncer, [44] reemplazo de articulaciones, etc.), entrenamiento cognitivo funcional, [45] evaluaciones de modificación del hogar, [46] rehabilitación de la visión, [47] terapias pediátricas [48] y capacitación familiar. Es seguro considerar la telesalud como un área de práctica emergente para los OTP con evidencia de aumento de la eficacia en varias áreas de práctica.
Tras la pandemia de COVID-19, Medicare y muchas compañías de seguros privados adoptaron rápidamente la telesalud como una opción reembolsable para la prestación de servicios de terapia ocupacional, aunque la telesalud se ha utilizado durante muchos años antes, especialmente en áreas rurales. Como la emergencia de salud pública está a punto de expirar, muchos defensores de la telesalud están trabajando para establecer medidas más permanentes para proteger la telesalud como un servicio reembolsado. La Asociación Estadounidense de Terapia Ocupacional (AOTA) y la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (WFOT) apoyan la telesalud como un medio para brindar atención. Lo más importante es que los propios OTP apoyan que la telesalud sea una opción permanente para la prestación de servicios. [49] La telesalud es un complemento prometedor al tratamiento en persona para las personas que reciben servicios de terapia ocupacional.
Los tipos de terapias de rehabilitación física brindadas a través de telerehabilitación incluyen ejercicios de fortalecimiento, reentrenamiento motor, establecimiento de objetivos, realidad virtual , terapia robótica y terapia comunitaria.
Los ejercicios de fortalecimiento motor son la modalidad más comúnmente implementada. En los ejercicios de entrenamiento motor, un proveedor guía al paciente a través de la realización de diferentes movimientos y actividades para recuperar la fuerza y la función. Se ha demostrado de manera consistente que el entrenamiento motor a través de la telerrehabilitación produce resultados funcionales equivalentes en comparación con la terapia en persona. Sin embargo, muchos pacientes requieren terapia en persona inicialmente antes de pasar a la telerrehabilitación.
El establecimiento de metas se ha utilizado en áreas remotas donde el costo y la disponibilidad de proveedores impiden el acceso a la fisioterapia. Los pacientes trabajan con un terapeuta para establecer metas personales y hacer un seguimiento de su progreso a lo largo de las sesiones. Se ha demostrado que la telerrehabilitación con establecimiento de metas produce una mayor satisfacción del paciente y una mejora en las actividades de la vida diaria en comparación con un grupo de control que no recibe terapia.
La terapia de realidad virtual implica el uso de un sensor para detectar el movimiento y un entorno virtual que se muestra en una pantalla o en un casco. Los pacientes realizan movimientos terapéuticos que corresponden a tareas dentro del entorno virtual. Esto proporciona un entorno inmersivo para el paciente y permite el seguimiento computarizado de su progreso. Los estudios que compararon la realidad virtual con ejercicios de entrenamiento motor han demostrado resultados iguales o mejores con la realidad virtual.
La terapia robótica generalmente implica el uso de robots que fortalecen las manos y los pies y brindan entrenamiento de resistencia y ayudan al paciente a realizar movimientos. Los dispositivos robóticos también pueden obtener datos precisos sobre los movimientos del paciente y estadísticas de uso y transmitirlos a los proveedores para su evaluación. La terapia robótica incluso se ha combinado con telerrehabilitación de realidad virtual para crear un entorno virtual que responde a los movimientos robóticos. Los estudios de telerrehabilitación robótica han demostrado una mejora del paciente con respecto al inicio, pero resultados funcionales equivalentes en comparación con los ejercicios de entrenamiento motor.
La terapia comunitaria se utiliza para brindar educación y terapia a los pacientes de forma remota, ya sea a través de sesiones de ejercicios grupales o en quioscos. La terapia comunitaria tiende a tener un menor cumplimiento por parte de los pacientes que la terapia individualizada, pero puede ofrecer resultados similares si se utiliza adecuadamente. [1]
Telerehabilitación para enfermedades respiratorias crónicas
Las últimas evidencias sugieren que la rehabilitación pulmonar primaria y la rehabilitación de mantenimiento brindadas a través de telerehabilitación para personas con enfermedades respiratorias crónicas alcanzan resultados similares a la rehabilitación en un centro. [50] Si bien no se identificaron problemas de seguridad, los hallazgos se basan en evidencia limitada por un pequeño número de estudios. [50]
Telerehabilitación para enfermedades cardiovasculares
Una revisión sistemática de diez estudios para medir la efectividad de la telerehabilitación como un medio para alcanzar la "rehabilitación cardíaca" ha demostrado que se considera una medida efectiva y apropiada para aumentar la participación en áreas subdesarrolladas. [51] El problema observado en la revisión fueron los inconvenientes técnicos de la banda ancha y la conectividad limitada a Internet, que limitaron la participación de los participantes dispuestos al estudio. [51] Abordar esta brecha tecnológica podría ayudar a mostrar el impacto potencial de la telerehabilitación en la accesibilidad y la participación en la rehabilitación cardíaca, así como en los resultados centrados en la persona, la salud y la economía. [51]
En una revisión sistemática de 15 estudios realizada en 2018, se descubrió que no había diferencias significativas en las pruebas y medidas dadas entre los grupos de telerrehabilitación y de control en lo que respecta a la atención posterior al accidente cerebrovascular. [52] Esto fue respaldado por pruebas como el índice de Barthel, la escala de equilibrio de Berg, la escala de Fugl-Meyer para extremidades superiores y la escala de impacto del accidente cerebrovascular. [52] Además, el estudio continúa concluyendo que "la telerrehabilitación puede ser una alternativa adecuada a la atención de rehabilitación habitual en la atención posterior al accidente cerebrovascular, especialmente en áreas remotas o desatendidas. Se necesitan estudios más amplios para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud y la relación costo-efectividad con las mejoras en curso en las redes de telerrehabilitación". [52]
En 1999, DM Angaran publicó "Telemedicina y telefarmacia: estado actual e implicaciones futuras" en el American Journal of Health-System Pharmacy . Proporcionó una historia completa de las telecomunicaciones , Internet y la telemedicina desde la década de 1950. El Departamento de Defensa (DoD) y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) encabezaron la tecnología en los Estados Unidos durante la Guerra de Vietnam y el programa espacial ; ambas agencias continúan financiando avances en telemedicina.
Tres de los primeros en adoptar la telemedicina fueron los sistemas penitenciarios estatales, los sistemas de atención sanitaria rurales y la profesión de radiología . La telemedicina tiene sentido comercial para los estados porque no tienen que pagar escoltas de seguridad para que un preso reciba atención fuera de la prisión. La telemedicina rural en los Estados Unidos está fuertemente subsidiada a través de subvenciones de agencias federales para operaciones de telecomunicaciones, a partir de la década de 1990. La mayor parte de esta financiación proviene de la Administración de Investigación de Servicios de Salud y el Departamento de Comercio . Algunas universidades estatales han obtenido financiación estatal para operar teleclínicas en áreas rurales. Sin embargo, se sabe que pocos (si es que hay alguno) de estos programas alcanzan el punto de equilibrio financiero, principalmente debido a los desafíos de reembolso. Por ejemplo, el programa Medicare para personas mayores de 65 años (el mayor pagador) ha sido muy restrictivo en cuanto al pago de la telesalud. Esto parece estar cambiando, ya que en respuesta a los desafíos de acceso a la salud durante la pandemia de COVID-19, han surgido nuevas oportunidades para la telesalud dentro de muchas redes de atención médica, incluidos los servicios de rehabilitación.
En cambio, la Administración de Veteranos es relativamente activa en el uso de la telemedicina para personas con discapacidades. Hay varios programas que ofrecen exámenes físicos anuales o seguimiento y consulta para veteranos con lesiones de la médula espinal. De manera similar, algunos programas estatales de Medicaid (para personas pobres y personas con discapacidades) tienen programas piloto que utilizan telecomunicaciones para conectar a los médicos rurales con terapeutas subespecializados. Algunos distritos escolares de Oklahoma y Hawái ofrecen terapia de rehabilitación en la escuela utilizando asistentes de terapia que son dirigidos por un terapeuta remoto. El Hospital Nacional de Rehabilitación en Washington DC y el Instituto de Rehabilitación Sister Kenny en Minneapolis proporcionaron evaluaciones a pacientes que vivían en Guam y Samoa Americana . Los casos incluyeron posaccidente cerebrovascular , pospolio , autismo y adaptación de silla de ruedas.
Se puede argumentar que la "telerehabilitación" comenzó en 1998 cuando NIDRR financió el primer RERC sobre telerehabilitación. Se le otorgó a un consorcio de departamentos de ingeniería biomédica en el Hospital Nacional de Rehabilitación y la Universidad Católica de América , ambos ubicados en Washington, DC; el Instituto de Rehabilitación Sister Kenny en Minnesota; y la Universidad de East Carolina en Carolina del Norte . Parte de este trabajo de investigación inicial, y su motivación, se analiza en Winters (2002). [53] La Conferencia sobre el estado de la ciencia celebrada en 2002 convocó a la mayoría de los médicos, ingenieros y funcionarios gubernamentales militares y civiles interesados en el uso de las telecomunicaciones como una modalidad para la evaluación y la terapia de rehabilitación; se proporciona un resumen en Rosen, Winters y Lauderdale (2002). [54] A la conferencia asistió el presidente entrante de la Asociación Estadounidense de Telemedicina (ATA). Esto llevó a una invitación de la ATA a los asistentes a la conferencia para formar un grupo de interés especial sobre telerehabilitación. En 2004, el NIDRR financió el segundo RERC de cinco años sobre telerehabilitación, otorgándoselo a la Universidad de Pittsburgh. Este RERC se renovó en 2010. El libro de 21 capítulos Telerehabilitation (2013) [55] ofrece un buen resumen del trabajo de estos RERC y de varios colegas, que abarca una amplia variedad de aplicaciones de la telerehabilitación en varios campos de la rehabilitación, además de cuestiones de políticas.
En 2001, O. Bracy, un neuropsicólogo, presentó la primera aplicación web enriquecida para la presentación de terapias de rehabilitación cognitiva a través de la telerehabilitación. Este sistema proporciona, en primer lugar, al médico suscriptor un medio económico de tratar a sus propios pacientes a través de Internet. En segundo lugar, el sistema proporciona, directamente al paciente, la prescripción de terapia configurada y controlada por el médico miembro. Todas las aplicaciones y los datos de respuesta se transmiten a través de Internet en tiempo real. El paciente puede iniciar sesión para realizar su terapia desde su casa, la biblioteca o cualquier lugar donde tenga acceso a una computadora con Internet. En 2006, este sistema formó la base de un nuevo sistema diseñado como un programa de mejora de las habilidades cognitivas para niños en edad escolar. Niños individuales o clases enteras pueden participar en este programa a través de Internet.
En 2006, MJ McCue y SE Palsbo publicaron un artículo en el Journal of Telemedicine and Telecare que analizaba cómo la telemedicina puede convertirse en un negocio rentable para los hospitales. Sostienen que la telerehabilitación debería ampliarse para que las personas con discapacidades y las personas con dolor (quizás después de una cirugía de reemplazo de cadera o personas con artritis ) puedan recibir la terapia de rehabilitación que necesitan. Es poco ético limitar los pagos por servicios de telerehabilitación solo a los pacientes de las zonas rurales.
La investigación en telerehabilitación ha evolucionado más allá de sus inicios, con muchos estudios, pero la mayoría son proyectos de demostración de menor tamaño. Los investigadores de rehabilitación necesitan realizar muchos más experimentos controlados y presentar la evidencia a los médicos (y a los pagadores) de que la telerehabilitación es clínicamente efectiva. La disciplina de la patología del habla y el lenguaje está por delante de la terapia ocupacional y la fisioterapia en demostrar la equivalencia en varios tipos de equipos de telecomunicaciones. Un área con docenas de estudios de investigación que a menudo involucran un componente de telerehabilitación se relaciona con la terapia de neurorehabilitación con asistencia a distancia en el hogar para sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares (ver secciones sobre Fisioterapia, Supervivientes de accidentes cerebrovasculares). Estos emplean un conjunto de tareas interactivas dirigidas a objetivos, ajustables por un terapeuta, que hacen uso de robots simples o dispositivos que utilizan puertos de juego (por ejemplo, Feng y Winters, 2007 [56] ).