La mala praxis médica es una negligencia profesional por acción u omisión por parte de un proveedor de atención médica en la que el tratamiento proporcionado está por debajo del estándar aceptado de práctica en la comunidad médica y causa lesiones o muerte al paciente , y la mayoría de los casos involucran un error médico . [1] Las reclamaciones por mala praxis médica, cuando se presentan en los tribunales de EE. UU ., se procesan como agravios civiles . A veces, un acto de mala praxis médica también constituirá un acto criminal, como en el caso de la muerte de Michael Jackson .
Los profesionales médicos pueden obtener seguros de responsabilidad profesional para compensar los costos de demandas basadas en mala praxis médica. También se puede aplicar la determinación de las condiciones de intención o malicia cuando corresponda. [2]
En 1984, las estadísticas extrapoladas de relativamente pocos registros en sólo unos pocos estados de los Estados Unidos estimaron que entre 44.000 y 98.000 personas mueren anualmente en los hospitales debido a errores médicos. [3] Se ha realizado mucho trabajo desde entonces, incluido el trabajo del autor de ese estudio, que abandonó esas estimaciones bajas en la década de 1990. Por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades dicen actualmente que 75.000 pacientes mueren anualmente, solo en hospitales, solo por infecciones, solo una causa de daño en solo un tipo de entorno de atención. [4] Sobre todas las causas ha habido muchos otros estudios, incluido "A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care" de John T. James, PhD [5] que estima 400.000 muertes innecesarias anuales solo en hospitales.
Otro estudio señala que se produjeron alrededor de 1,14 millones de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes entre los 37 millones de hospitalizaciones de la población de Medicare durante los años 2000 y 2002. Los costos hospitalarios asociados con esos errores médicos se estimaron en 324 millones de dólares sólo en octubre de 2008. [6]
En Estados Unidos se presentan aproximadamente 17.000 casos de mala praxis cada año. [7]
El demandante es/era el paciente, o una parte legalmente designada que actuaba en nombre del paciente, o – en el caso de una demanda por muerte por negligencia – el albacea o administrador del patrimonio de un paciente fallecido.
El demandado es el proveedor de atención médica. Aunque un "proveedor de atención médica" generalmente se refiere a un médico, el término incluye a cualquier proveedor de atención médica, incluidos dentistas, enfermeras y terapeutas. Como se ilustra en Columbia Medical Center of Las Colinas v Bush , 122 SW 3d 835 (Tex. 2003), "seguir órdenes" puede no proteger a las enfermeras y otros no médicos de la responsabilidad cuando cometen actos negligentes. Basándose en la responsabilidad indirecta o la negligencia corporativa directa, también se pueden presentar demandas contra hospitales, clínicas, organizaciones de atención administrada o corporaciones médicas por los errores de sus empleados y contratistas. [8]
En 2013, BMJ Open realizó un estudio en el que se descubrió que la "falta de diagnóstico" explicaba la mayor parte de las demandas por mala praxis médica presentadas contra profesionales de la salud. Además, el estudio descubrió que el resultado más común de esta negligencia era la muerte del paciente. [9] Las otras categorías más comunes de mala praxis incluyen el tratamiento negligente y la falta de advertencia.
Por lo tanto, cuando un paciente reclama una lesión como resultado de la atención de un profesional médico, un caso de mala praxis se basará con mayor frecuencia en una de tres teorías: [10]
El demandante debe demostrar los cinco elementos del agravio por negligencia para que una demanda por mala praxis médica tenga éxito. [11]
En los casos que involucran suicidio, los médicos y particularmente los psiquiatras pueden estar sujetos a un estándar diferente al de otros demandados en una demanda por agravio. En la mayoría de los casos de agravio, el suicidio es considerado legalmente como un acto que pone fin a una cadena de causalidad. Aunque el demandado puede ser considerado negligente por el suicidio de otra persona, no es responsable de los daños que ocurren después del acto. Se hace una excepción para los médicos que se determina que han cometido una mala praxis que resulta en un suicidio, y los daños se evalúan en función de las pérdidas que se demuestre que es probable que se acumulen después del acto de suicidio. [12]
Al igual que en todos los demás casos de responsabilidad civil, el demandante o su abogado presentan una demanda en un tribunal con jurisdicción apropiada. Sin embargo, a diferencia de otros casos de responsabilidad civil, muchos estados exigen que el demandante tome medidas específicas antes de que se pueda presentar una demanda por mala praxis médica, como proporcionar al demandado un aviso previo de su intención de demandar, obtener y presentar ante el tribunal un certificado de mérito de un experto médico calificado que dé fe de la validez de la causa de acción del demandante, presentar la demanda a un panel de expertos legales y médicos para su evaluación o participar en una mediación en un intento de resolver la demanda sin litigio. [13]
Entre la presentación de la demanda y el juicio, las partes deben compartir información mediante el proceso de descubrimiento . Dicha información incluye interrogatorios, solicitudes de documentos y declaraciones. Si ambas partes están de acuerdo, el caso puede resolverse antes del juicio en términos negociados. Si las partes no pueden llegar a un acuerdo, el caso pasará a juicio.
El demandante tiene la carga de la prueba para probar todos los elementos mediante una preponderancia de las pruebas. En el juicio, ambas partes suelen presentar expertos para que testifiquen sobre el nivel de cuidado requerido y otras cuestiones técnicas. El juez o jurado debe entonces sopesar todas las pruebas y determinar qué lado es el más creíble.
El juez de primera instancia emitirá un veredicto a favor de la parte vencedora. Si el demandante gana, el juez de primera instancia evaluará los daños y perjuicios dentro de los parámetros de las instrucciones del juez. El veredicto se reduce entonces a la sentencia del tribunal. La parte perdedora puede solicitar un nuevo juicio. En algunas jurisdicciones, un demandante que no esté satisfecho con una sentencia pequeña puede solicitar la orden additur . En la mayoría de las jurisdicciones, un demandado que no esté satisfecho con una sentencia grande puede solicitar la orden remittitur . Cualquiera de las partes puede apelar la sentencia.
Los peritos deben ser calificados por el Tribunal, basándose en las calificaciones de los posibles peritos y en los estándares establecidos por los precedentes legales . Para ser calificado como perito, una persona debe tener suficiente conocimiento, educación, capacitación o experiencia con respecto al asunto específico ante el tribunal para calificar al perito para dar una opinión confiable sobre un asunto relevante. [14] Las calificaciones del perito no son los factores decisivos en cuanto a si el individuo estará calificado, aunque ciertamente son consideraciones importantes. El testimonio de un perito no está calificado "solo porque alguien con un diploma lo diga" ( Estados Unidos v. Ingham , 42 MJ 218, 226 [ACMR 1995]). Además de las calificaciones apropiadas del perito, el testimonio propuesto debe cumplir ciertos criterios de confiabilidad. En los Estados Unidos, se utilizan dos modelos para evaluar el testimonio propuesto:
El método más común (y algunos consideran más fiable) que utilizan todos los tribunales federales y la mayoría de los tribunales estatales es el modelo del "guardián", que es una prueba formulada a partir de los casos de la Corte Suprema de los Estados Unidos Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals (509 US 579 [1993]), General Electric Co. v. Joiner (522 US 136 [1997]) y Kumho Tire Co. v. Carmichael (526 US 137 [1999]). Antes del juicio, se celebrará una audiencia Daubert [15] ante el juez (sin el jurado). El juez del tribunal de primera instancia debe considerar la evidencia presentada para determinar si el "testimonio de un experto se basa en una base fiable y es pertinente para la tarea en cuestión" (Daubert, 509 US en 597). La audiencia Daubert considera cuatro preguntas sobre el testimonio que propone el posible experto:
Algunos tribunales estatales aún utilizan la prueba de Frye, que se basa en el consenso científico, para evaluar la admisibilidad de nuevas pruebas científicas. Daubert rechazó expresamente la incorporación de la prueba de Frye en la norma federal anterior (Daubert, 509 US, págs. 593-594). El testimonio de expertos que habría pasado la prueba de Frye ahora está excluido en virtud de los requisitos más estrictos de las Normas Federales de Evidencia, tal como las interpreta Daubert.
En opinión de Daubert y Kuhmo, la preparación previa al juicio de los testigos expertos es fundamental. [16] Un problema con Daubert es que el juez que preside el tribunal puede admitir testimonios que deriven de datos muy controvertidos. El juez puede ampliar los límites contenidos en el precedente de la "escuela de pensamiento". Los artículos autopublicados pueden admitirse como base para el testimonio de los expertos. Las revistas no revisadas por pares también pueden admitirse de manera similar. El único criterio es la opinión de un solo juez que, con toda probabilidad, no tiene formación científica o médica relevante. [17]
Muchos estados también exigen que se presente un certificado de mérito antes de una demanda por mala praxis, que requiere un informe de un médico que acredite que el médico acusado de negligencia violó el estándar de atención y causó lesiones al paciente.
Los daños del demandante pueden incluir daños compensatorios y, en algunos estados y bajo circunstancias calificadas, daños punitivos .
Los daños compensatorios son tanto económicos como no económicos.
Existe un plazo de prescripción limitado para interponer una demanda por mala praxis médica. En los Estados Unidos, estos plazos están fijados por ley. En los sistemas de derecho civil, disposiciones similares suelen formar parte del código civil o del código penal y suelen conocerse colectivamente como "plazos de prescripción" o "plazos prescriptivos". La duración del plazo y el inicio del mismo varían según la jurisdicción y el tipo de mala praxis. Por lo tanto, cada estado tiene distintos plazos establecidos. Por ejemplo, en Pensilvania, el plazo de prescripción es de dos años, [19] pero en otros estados el plazo de prescripción puede ser más largo. La mayoría de los estados tienen disposiciones especiales para menores que pueden ampliar el plazo de prescripción para un menor que haya sufrido lesiones como resultado de una mala praxis médica. [20]
Un estudio de 2011 publicado en el New England Journal of Medicine informó que el 75% de los médicos de especialidades de "bajo riesgo" y prácticamente el 100% de los médicos de especialidades de "alto riesgo" podrían esperar enfrentar una demanda por mala praxis durante sus carreras. Sin embargo, los autores también señalaron que la gran mayoría de las demandas por mala praxis no dieron lugar a ningún pago de indemnización. [21]
La mayoría (73%) de las reclamaciones por mala praxis resueltas se deben a errores médicos . Un estudio de 2006 concluyó que las reclamaciones sin pruebas de error "no son infrecuentes, pero a la mayoría [72%] se les niega la indemnización. La gran mayoría de los gastos [54%] se destinan a litigios por errores y al pago de los mismos. Los costos generales de los litigios por mala praxis son exorbitantes". Los médicos examinaron los registros de 1452 reclamaciones por mala praxis cerradas. El noventa y siete por ciento estaban asociadas con lesiones; de ellas, el 73% recibió una indemnización. El tres por ciento de las reclamaciones no estaban asociadas con lesiones; de ellas, el 16% recibió una indemnización. El 63% estaban asociadas con errores; de ellas, el 73% recibió una indemnización (un promedio de $521,560). El treinta y siete por ciento no estaban asociadas con errores; de ellas, el 28% recibió una indemnización (un promedio de $313,205). Las reclamaciones no asociadas con errores representaron entre el 13 y el 16% de los costos totales. Por cada dólar gastado en indemnizaciones, 54 centavos se destinaron a gastos administrativos (incluidos abogados, peritos y tribunales). Las reclamaciones por errores representaron el 78 por ciento de los costos administrativos. [22] [23]
Un estudio de 2004 sobre demandas por mala praxis médica en Estados Unidos que examinaba la mala praxis en atención primaria concluyó que, si bien la incidencia de la negligencia en los hospitales producía una mayor proporción de resultados graves, el número total de errores y muertes debido a errores era mayor en los ámbitos ambulatorios . Ninguna afección médica se asoció con más del cinco por ciento de todas las demandas por negligencia, y un tercio de todas las demandas fueron resultado de diagnósticos erróneos. [24]
Los médicos varones tienen casi dos veces y media más probabilidades de que se emprendan acciones médico-legales contra ellos que las médicas, un resultado que se ha mantenido constante a lo largo de muchos años y que se ha constatado a nivel internacional. [25]
Los grupos de médicos, los pacientes y las compañías de seguros han criticado los litigios por mala praxis médica por considerarlos caros, conflictivos, impredecibles e ineficientes. Afirman que el coste de los litigios por mala praxis médica en los Estados Unidos ha aumentado de forma constante a un ritmo de casi el 12 por ciento anual desde 1975. [26] Una investigación más reciente de la misma fuente ha descubierto que los costes de los agravios como porcentaje del PIB cayeron entre 2001 y 2009, y ahora están en su nivel más bajo desde 1984. [27] Jury Verdict Research, una base de datos de veredictos de demandantes y defensores, afirma que las indemnizaciones en casos de responsabilidad médica aumentaron un 43 por ciento en 1999, de 700.000 dólares a 1.000.000 de dólares. Sin embargo, una investigación más reciente del Departamento de Justicia de los Estados Unidos ha descubierto que las indemnizaciones medias por mala praxis médica en los estados oscilan entre 109.000 y 195.000 dólares. [28]
Estos críticos afirman que estos aumentos de tarifas están provocando que los médicos abandonen sus negocios o se muden a estados con sistemas de responsabilidad civil más favorables. [29] Sin embargo, no todo el mundo está de acuerdo en que las demandas por mala praxis médica sean las únicas causantes de estos aumentos de tarifas. [30] Un informe de 2003 de la Oficina General de Contabilidad encontró múltiples razones para estos aumentos de tarifas, siendo las demandas por mala praxis médica la principal causa. [31] A pesar de señalar múltiples razones para los aumentos de tarifas, el informe continúa afirmando que "la GAO encontró que las pérdidas en reclamos por mala praxis médica, que constituyen la mayor parte de los costos de las aseguradoras, parecen ser el principal impulsor de los aumentos de tarifas a largo plazo". Datos más recientes han indicado que las tasas de mala praxis médica en general ya no están aumentando. En 2011, los datos recopilados de la industria por la publicación Medical Liability Monitor indicaron que las tasas de seguro por mala praxis médica habían disminuido durante cuatro años consecutivos. La disminución se observó tanto en los estados que habían promulgado una reforma de responsabilidad civil como en los que no la habían hecho, lo que llevó a los actuarios familiarizados con los datos a sugerir que las campañas de seguridad del paciente y de gestión de riesgos habían tenido un efecto más significativo. [32]
Las principales propuestas de reforma en materia de responsabilidad civil incluyen:
La mayoría de la población estadounidense apoya las reformas del sistema de responsabilidad por mala praxis. Sin embargo, las encuestas muestran que la mayoría de la población estadounidense también subestima enormemente el alcance de los errores médicos. [33] Investigaciones recientes han demostrado que, si bien tanto los consumidores como los productores de servicios de salud están preocupados por algunas de las consecuencias adversas de los litigios en materia de atención médica, los consumidores de servicios de salud perciben que el aumento de los litigios en materia de atención médica puede reducir los incentivos para la negligencia por parte de los proveedores de servicios de atención médica. [34]
Al mismo tiempo, los estudios de estas reclamaciones han descubierto [35] [36] [37] [38] que no existe ningún problema de aumento de los veredictos por mala praxis y de los costos de los seguros que llevan a los médicos a la quiebra.
El enfoque tradicional para reformar la responsabilidad consiste en limitar la cantidad de daños que puede recuperar el demandante (como se señaló anteriormente). Se han investigado varios enfoques nuevos para abordar la mala praxis médica. [1]
Programas de comunicación y resolución: cuando se identifica un error médico, el médico o el sistema de atención médica se ponen en contacto con el paciente y llegan a un acuerdo mutuo. Se han aprobado varias leyes para facilitar la comunicación y la resolución (leyes de notificación previa obligatoria, leyes de disculpas y leyes de resolución de disputas facilitadas por el Estado).
Puertos seguros para la adhesión a las pautas de práctica clínica: este enfoque proporciona una defensa a los médicos si siguen pautas de práctica clínica aprobadas previamente.
Compensación ordenada por el juez: Un grupo de jueces con experiencia en negligencia médica se reúne con los abogados de cada parte y negocia un acuerdo entre las partes.
Compensación administrativa: Suecia y Nueva Zelanda crearon tribunales de salud. Las reclamaciones se envían a estos tribunales, que tienen la autoridad para resolverlas. No se requieren abogados y las reclamaciones se resuelven en función de las opiniones de expertos neutrales. La compensación se otorga en función de cronogramas preestablecidos y se basa en el grado de lesión.
Muchas jurisdicciones establecieron topes a los daños no económicos que limitan la cantidad que las víctimas de mala praxis médica [39] pueden recuperar de los médicos negligentes, supuestamente en un esfuerzo por reducir los costos hospitalarios y médicos.
En California, por ejemplo, la indemnización por daños no económicos está limitada a 250.000 dólares. Según el Tribunal Supremo de California, "los daños no económicos compensan al demandante por 'dolor, sufrimiento, molestias, deterioro físico , desfiguración y otros daños no pecuniarios [según la sección 3333.2, subdivisión (a)] del Código Civil de California". La sección 1431.2, subdivisión (b)(2) define de manera similar los daños no económicos como 'pérdidas subjetivas, no monetarias, que incluyen, entre otras, dolor, sufrimiento, molestias, sufrimiento mental, angustia emocional, pérdida de la sociedad y compañía, pérdida del consorcio, daño a la reputación y humillación'". [40] Los partidarios de la reforma de la responsabilidad civil sostienen que los estados han promulgado dichas leyes para mantener bajos los costos de la atención médica, además de ayudar a frenar los litigios por mala praxis médica. Sin embargo, según la Corte Suprema de California, los límites de daños no económicos del estado "no son un intento legislativo de estimar los daños reales sufridos por los demandantes, sino más bien un intento de controlar y reducir los costos del seguro de mala praxis médica al establecer un límite predecible y uniforme a la responsabilidad del acusado por daños no económicos". [41]
La ley de Texas crea los "obstáculos" más difíciles en los Estados Unidos para que un demandante logre recuperar daños por cualquier mala praxis médica, incluso para casos tan objetivos como la exposición en una sala de emergencias a la enfermedad del virus del Ébola . [42]
Texas aprobó una ley de "reforma de responsabilidad civil" que entró en vigor el 1 de septiembre de 2003. [43] La ley limitó los daños no económicos (por ejemplo, los daños por dolor y sufrimiento) en la mayoría de los casos de mala praxis a 250.000 dólares para todos los proveedores de atención sanitaria y a 250.000 dólares para los centros de atención sanitaria, con un límite de dos centros por reclamación. [43] [44] En 2013, Texas era uno de los 31 estados que limitaban los daños no económicos. [43]
Después de 2003, las tarifas de seguro por mala praxis médica se redujeron en Texas. [43] [45] Sin embargo, el Centro para la Justicia y la Democracia de la Facultad de Derecho de Nueva York informa que las reducciones de tarifas probablemente no se deban a las leyes de responsabilidad civil, sino a tendencias más amplias, como "la presión política, el tamaño de las alzas de tarifas anteriores y el impacto del ciclo económico de la industria, que provocó que las tarifas cayeran en todas partes del país". Los estados que no imponen topes a los daños por mala praxis, como Connecticut, Pensilvania y Washington, también han experimentado reducciones o estabilización de las tarifas por mala praxis. [45]
Varios estudios han demostrado que la ley de reforma de responsabilidad civil de Texas no ha tenido ningún efecto sobre los costos de la atención médica o el número de médicos que ejercen en el estado. [44] Un estudio de febrero de 2014 no encontró "ninguna evidencia que sustente" la afirmación de que "ha habido un aumento dramático en el número de médicos que se mudan a Texas debido al mejor clima de responsabilidad". [46] El estudio encontró que esto es cierto "para todos los médicos de atención al paciente en Texas, las especialidades con alto riesgo de mala praxis, los médicos de atención primaria y los médicos rurales". [46]
Los abogados de los demandantes afirman que la ley de Texas impide a los pacientes obtener una indemnización o daños y perjuicios incluso en casos en los que el paciente claramente lo merece. En particular, el criterio de negligencia "intencionada y temeraria" para la atención de urgencia, que exige que el daño al paciente sea intencional, hace imposible ganar un caso en el que el daño es claramente negligente pero no intencional. [47]
Un documento de la Oficina Nacional de Investigación Económica de agosto de 2003 escrito por Katherine Baicker y Amitabh Chandra concluyó que (1) "los aumentos en los pagos por mala praxis realizados en nombre de los médicos no parecen ser la fuerza impulsora detrás de los aumentos en las primas"; (2) "los aumentos en los costos por mala praxis (tanto las primas en general como los factores de los subcomponentes) no parecen afectar el tamaño general de la fuerza laboral de los médicos, aunque pueden disuadir la entrada marginal, aumentar la salida marginal y reducir la fuerza laboral de los médicos rurales"; y (3) "hay poca evidencia de un mayor uso de muchos tratamientos en respuesta a la responsabilidad por mala praxis a nivel estatal, aunque puede haber algún aumento en los procedimientos de detección como la mamografía ". [48]
Un estudio de 1996 realizado por Daniel P. Kessler y Mark McClellan, en el que se analizaron datos sobre beneficiarios de Medicare de edad avanzada tratados por dos enfermedades cardíacas graves en 1984, 1987 y 1990, determinó que "las reformas en materia de mala praxis que reducen directamente la presión sobre la responsabilidad de los proveedores conducen a reducciones del 5 al 9 por ciento en los gastos médicos sin efectos sustanciales sobre la mortalidad o las complicaciones médicas". [49]
Un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2004, que utilizó datos de una empresa actuarial privada y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), concluyó que los costos de mala praxis (excluyendo la " medicina defensiva ") representan menos del 2 por ciento del gasto en atención médica. [50] Un informe de PriceWaterhouseCoopers de 2006 para America's Health Insurance Plans (una asociación comercial de aseguradoras de salud) utilizó la cifra del 2 por ciento y una extrapolación del informe de Kessler y McClellan para estimar que el costo combinado de los seguros y la medicina defensiva representa el 10 por ciento de los costos totales de atención médica en los EE. UU. [51]
En 2009, la CBO “concluyó que la implementación de un paquete de cinco reformas sobre mala praxis reduciría el gasto nacional en salud en aproximadamente un 0,5 por ciento”. [52] [53]
Un estudio de Michelle M. Mello y otros publicado en la revista Health Affairs en 2010 estimó que el costo anual total del sistema de responsabilidad médica, incluida la "medicina defensiva", era de alrededor del 2,4 por ciento del gasto total en atención médica de los Estados Unidos. [52] Los autores señalaron que "esta cifra es inferior a algunas estimaciones imaginativas presentadas en el debate sobre la reforma de la salud, y representa una pequeña fracción del gasto total en atención médica", aunque no era "trivial" en términos absolutos. [52]
Un estudio realizado por investigadores de RAND Corp. publicado en octubre de 2014 en el New England Journal of Medicine concluyó que las leyes que restringen las demandas por mala praxis médica no reducen la cantidad de "medicina defensiva" ni reducen los costos de la atención médica. Los investigadores, dirigidos por Daniel A. Waxman, examinaron 3,8 millones de registros de pacientes de Medicare de los departamentos de emergencia de los hospitales desde 1997 hasta 2011, comparando la atención en tres estados que promulgaron leyes estrictas de reforma de la mala praxis aproximadamente una década antes ( Georgia , Texas y Carolina del Sur ) con la atención en estados vecinos que no promulgaron tales leyes. El estudio encontró que las leyes no tenían efecto sobre si los médicos ordenaban atención que consumía muchos recursos (por ejemplo, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas y hospitalización). [54] [55] [56]
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