El fraude en la atención médica incluye la comercialización de " aceite de serpiente ", el fraude de seguros médicos, el fraude de medicamentos y el fraude médico . El fraude en seguros médicos ocurre cuando una empresa o un individuo defrauda a una aseguradora o a un programa gubernamental de atención médica, como Medicare (Estados Unidos) o programas estatales equivalentes. La manera en que se hace esto varía y las personas que cometen fraude siempre buscan nuevas formas de eludir la ley. Los daños por fraude se pueden recuperar mediante el uso de la Ley de Reclamaciones Falsas , más comúnmente bajo las disposiciones qui tam que recompensan a un individuo por ser un " denunciante " o relator (ley) . [1]
El FBI estima que el fraude en la atención médica cuesta a los contribuyentes estadounidenses 80 mil millones de dólares al año. [2] De esta cantidad, $2.5 mil millones se recuperaron a través de casos de la Ley de Reclamaciones Falsas en el año fiscal 2010. La mayoría de estos casos se presentaron bajo disposiciones qui tam .
A lo largo del año fiscal 2010, los denunciantes recibieron un total de 307.620.401,00 dólares por su participación en la presentación de los casos. [3]
Según la ley federal, el fraude en la atención médica en los Estados Unidos está definido y declarado ilegal, principalmente por el estatuto de fraude en la atención médica en 18 USC § 1347 estados [4]
Hay varios esquemas diferentes [5] que se utilizan para defraudar al sistema de atención médica .
A menudo se hace como una forma de facturar a Medicare por cosas que nunca sucedieron. Esto puede implicar la falsificación de la firma de quienes están inscritos en Medicare y el uso de sobornos o " coimas " para corromper a los profesionales médicos. [5]
Facturar a los programas de Medicare por servicios que son más costosos que el procedimiento real que se realizó. [5]
Similar a la codificación de servicios, pero que implica el uso de equipos médicos. Un ejemplo es facturar a Medicare por una silla de ruedas asistida eléctricamente y solo darle al paciente una silla de ruedas manual. [5]
En este caso, un proveedor no envía exactamente la misma factura, sino que cambia una pequeña parte, como la fecha, para cobrarle a Medicare dos veces por el mismo servicio prestado. En lugar de presentar un solo reclamo dos veces, el mismo servicio se factura dos veces en un intento de recibir el pago dos veces. [5]
Las facturas de un servicio concreto se presentan de forma fragmentada y parecen escalonarse a lo largo del tiempo. Estos servicios normalmente costarían menos cuando se combinan, pero al manipular el reclamo, se factura un cargo más alto a Medicare, lo que resulta en un pago más alto para la parte que comete el fraude. [5]
Ocurre cuando se factura a Medicare por algo mayor que lo que requiere el nivel de atención real. Esto puede incluir equipos y servicios médicos relacionados. [5]
A diferencia de los servicios excesivos, este esquema fraudulento ocurre cuando se presentan reclamos por atención que de ninguna manera se aplica a la condición de un paciente, como un ecocardiograma facturado a un paciente con un esguince de tobillo. [5]
Los sobornos son recompensas como dinero en efectivo, joyas, vacaciones gratis, retiros patrocinados por empresas u otros obsequios lujosos que se utilizan para atraer a los profesionales médicos a utilizar servicios médicos específicos. Esto podría ser un pequeño soborno en efectivo por el uso de una resonancia magnética cuando no sea necesario, o un lujoso retiro médico/paciente financiado por una compañía farmacéutica para incitar a la prescripción y el uso de un medicamento en particular. [5] Otras formas de pago que podrían ser sobornos ilegales incluyen puestos remunerados como oradores en eventos, contratos de consultoría y becas de investigación. [7]
Las personas que participan en este tipo de fraude también están sujetas al estatuto federal Anti-Soborno.
En el caso Estados Unidos ex rel. Donigian contra St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. acordó pagar $16 millones para silenciar las acusaciones de pago de sobornos a médicos. El denunciante pudo proporcionar información privilegiada detallada sobre la naturaleza de los sobornos, que iban desde entretenimiento hasta entradas para eventos deportivos y otros obsequios. El relator en este caso recibió 2,64 millones de dólares. [ cita necesaria ]
El caso Estados Unidos y otros, ex rel. Jim Conrad y Constance Conrad contra Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., No. 02-cv-11738-NG (D. Mass.) involucraron a un fabricante de medicamentos que vendía un medicamento, Levothroid, que nunca había sido aprobado por la FDA. Estas acusaciones se resolvieron por 42,5 millones de dólares debido a que múltiples denunciantes se presentaron para proporcionar información detallada sobre el presunto fraude. La recompensa colectiva para los informantes en este caso fue de más de 14,6 millones de dólares. [ cita necesaria ] [8]
Las entradas copiadas y pegadas en el Registro Médico Electrónico pueden constituir fraude. Un neumólogo de la Administración de Salud de Veteranos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. en las instalaciones de Montgomery, Alabama, copió y pegó datos ingresados por otros médicos en registros médicos electrónicos que él firmó. La Oficina del Inspector Médico de VA informó este hallazgo al Congreso en 2013.
En los Emiratos Árabes Unidos, algunos médicos y directores de hospitales han cometido muchos fraudes. Realizan cirugías innecesarias para poder ganar dinero extra. [9] [10]
En el caso Estados Unidos ex rel. Brown contra Celgene Corp., CV10-3165, la compañía farmacéutica Celgene acordó pagar 280 millones de dólares en vísperas del juicio. [11] El acuerdo resolvió las acusaciones de que la empresa comercializaba y vendía medicamentos contra el cáncer Thalomid y Revlimid para usos no aprobados por la FDA. [12]
En el caso Estados Unidos contra Javaid Perwaiz, el ex obstetra y ginecólogo de Pakistán y Virginia, realizó cirugías innecesarias a mujeres. Fue acusado de 26 cargos de fraude en la atención médica, 33 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica, 3 cargos de robo de identidad agravado y 1 cargo de confiscación criminal y fraude en la atención médica. [13] Se enfrentaba a un máximo de 539 años (6.648 meses) si era declarado culpable de todos los cargos. [14] El jurado lo declaró culpable de 23 cargos de fraude en la atención médica y 30 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. [15] Se enfrentó a 475 años. Eso le daría 10 años por 13 cargos de fraude en la atención médica y 20 años por otros 10 porque esos otros 10 resultaron en lesiones corporales graves, y 5 años por declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. Cuando los fiscales pidieron 50 años, regresaron con 9 más. [16] Según la Oficina Federal de Prisiones, Perwaiz está actualmente encarcelado en el campamento FCI Cumberland y su fecha de liberación es el 16 de febrero de 2070.
Hay muchas formas de denunciar casos de fraude. Si un paciente o proveedor de atención médica cree que ha sido testigo de un fraude en la atención médica, se le recomienda que se comunique con el FBI a través de su oficina local, por teléfono o mediante el formulario de sugerencias en línea.
Sin embargo, si quieren asegurarse de que el gobierno investigue activamente el presunto fraude, se les anima a ponerse en contacto con un asesor legal de una firma con experiencia que se especializa en litigios qui tam según la Ley de Reclamaciones Falsas . Un buen equipo legal puede asesorar a los posibles denunciantes sobre sus derechos, protecciones y qué pruebas son necesarias para solidificar un caso contra el grupo que lidera el fraude.