La concentración de dímero D puede determinarse mediante un análisis de sangre para ayudar a diagnosticar la trombosis . [2] Desde su introducción en la década de 1990, se ha convertido en una prueba importante que se realiza en personas con sospecha de trastornos trombóticos, como la tromboembolia venosa . [2] [3] Mientras que un resultado negativo prácticamente descarta la trombosis, un resultado positivo puede indicar trombosis pero no excluye otras causas potenciales. [3] Por lo tanto, su uso principal es excluir la enfermedad tromboembólica cuando la probabilidad es baja. [1] [2]
Los niveles de dímero D se utilizan como un biomarcador predictivo para el trastorno sanguíneo llamado coagulación intravascular diseminada y en los trastornos de la coagulación asociados con la infección por COVID-19 . [1] [3] Un aumento de cuatro veces en la proteína es un indicador de mal pronóstico en personas hospitalizadas con COVID-19 . [1] [3] [4]
Principios
Formación del dímero D. Se muestran el fibrinógeno , con su dominio E y dos dominios D , sobre los que actúan en cascada las siguientes enzimas : trombina , para crear una malla de protofibrillas de fibrina; factor XIII para reticular la malla de fibrina (uniendo los dominios D de las protofibrillas), el andamiaje para la formación del coágulo ; plasmina , cuya acción en la fibrinólisis produce productos de degradación de la fibrina ( FDP ), los más pequeños de los cuales son los dímeros D , fragmentos de proteína con un dominio E y dos dominios D reticulados de un fibrinógeno original. [1] [5]
La coagulación , la formación de un coágulo sanguíneo o trombo , ocurre cuando las proteínas de la cascada de coagulación se activan, ya sea por contacto con una pared de un vaso sanguíneo dañado y exposición al colágeno en el espacio tisular (vía intrínseca) o por activación del factor VII por factores activadores tisulares (vía extrínseca). Ambas vías conducen a la generación de trombina , una enzima que convierte la proteína sanguínea soluble fibrinógeno en fibrina, que se agrega en protofibrillas. Otra enzima generada por trombina, el factor XIII , luego reticula las protofibrillas de fibrina en el sitio del fragmento D, lo que conduce a la formación de un gel insoluble que sirve como andamiaje para la formación de coágulos sanguíneos. [1]
La enzima circulante plasmina , la enzima principal de la fibrinólisis , escinde el gel de fibrina en varios lugares. Los fragmentos resultantes, "polímeros de alto peso molecular", son digeridos varias veces más por la plasmina para dar lugar a polímeros intermedios y luego a polímeros pequeños ( productos de degradación de la fibrina o FDP). Sin embargo, el enlace cruzado entre dos fragmentos D permanece intacto y estos quedan expuestos en la superficie cuando los fragmentos de fibrina se digieren lo suficiente. La estructura del dímero D es una molécula de 180 kDa [6] o 195 kDa [7] de dos dominios D, o una molécula de 340 kDa [7] de dos dominios D y un dominio E de la molécula de fibrinógeno original. [1] La vida media del dímero D en la sangre es de aproximadamente 6 a 8 horas. [8]
Los dímeros D no suelen estar presentes en el plasma sanguíneo humano, excepto cuando el sistema de coagulación se ha activado, por ejemplo, debido a la presencia de trombosis o coagulación intravascular diseminada . El ensayo del dímero D depende de la unión de un anticuerpo monoclonal a un epítopo particular en el fragmento del dímero D. Hay varios kits de detección disponibles comercialmente; todos ellos se basan en un anticuerpo monoclonal diferente contra el dímero D. Para algunos de ellos, se conoce el área del dímero D al que se une el anticuerpo. Luego, la unión del anticuerpo se mide cuantitativamente mediante uno de varios métodos de laboratorio. [1]
Para la TVP y la EP, existen varios sistemas de puntuación posibles que se utilizan para determinar la probabilidad clínica a priori de estas enfermedades; el más conocido es la puntuación de Wells . [5]
Para una puntuación moderada o baja, o probabilidad previa a la prueba: [ cita requerida ]
Una prueba de dímero D negativa prácticamente descartará la tromboembolia: [5] el grado en que el dímero D reduce la probabilidad de enfermedad trombótica depende de las propiedades de la prueba específica utilizada en el entorno clínico: la mayoría de las pruebas de dímero D disponibles con un resultado negativo reducirán la probabilidad de enfermedad tromboembólica a menos del 1% si la probabilidad previa a la prueba es inferior al 15-20%. La tomografía computarizada de tórax (angiografía por TC) no debe utilizarse para evaluar la embolia pulmonar en personas con resultados negativos en un análisis de dímero D. [9] Una probabilidad baja previa a la prueba también es valiosa para descartar la EP. [10]
En algunos hospitales, los laboratorios los miden después de completar un formulario que muestra la puntuación de probabilidad y solo si la puntuación de probabilidad es baja o intermedia. Esto reduce la necesidad de pruebas innecesarias en aquellos que tienen una alta probabilidad. [11] Realizar primero la prueba del dímero D puede evitar una proporción significativa de pruebas de diagnóstico por imágenes y es menos invasivo. Dado que el dímero D puede excluir la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico por imágenes, las organizaciones profesionales especializadas recomiendan que los médicos utilicen la prueba del dímero D como diagnóstico inicial. [12] [13] [14] [15]
El dímero D aumenta con la edad, por lo que se ha sugerido utilizar un valor de corte igual a la edad del paciente en años × 10 μg/L (o x 0,056 nmol/L) para pacientes mayores de 50 años por sospecha de tromboembolia venosa (TEV), ya que disminuye la tasa de falsos positivos sin aumentar sustancialmente la tasa de falsos negativos . [17] [18]
Una medida alternativa del dímero D es en unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU). El peso molecular de la molécula de fibrinógeno es aproximadamente el doble del tamaño de la molécula de dímero D y, por lo tanto, 1,0 mcg/mL de FEU equivale a 0,5 mcg/mL de dímero D. [19]
Enfermedad trombótica
Diversos kits tienen una sensibilidad del 93 al 95 % (tasa de verdaderos positivos). En un estudio para pacientes hospitalizados, se determinó que la especificidad era de alrededor del 50 % (relacionada con la tasa de falsos positivos) en el diagnóstico de la enfermedad trombótica. [20]
Pueden producirse lecturas falsas negativas si la muestra se toma demasiado pronto después de la formación del trombo o si la prueba se retrasa varios días. Además, la presencia de anticoagulantes puede hacer que la prueba sea negativa porque impide la extensión del trombo. Los medicamentos anticoagulantes dabigatrán y rivaroxabán disminuyen los niveles de dímero D, pero no interfieren con el análisis del dímero D. [22]
Se pueden obtener valores falsos si el tubo de recolección de muestras no está lo suficientemente lleno (valor falso bajo si está insuficientemente lleno y valor falso alto si está demasiado lleno). Esto se debe al efecto dilucional del anticoagulante (la sangre debe recolectarse en una proporción de sangre a anticoagulante de 9:1).
Los índices de verosimilitud se derivan de la sensibilidad y la especificidad para ajustar la probabilidad previa a la prueba.
En la interpretación del dímero D, para pacientes mayores de 50 años, un valor de (edad del paciente) × 10 μg/L puede ser anormal. [23] [24]
Historia
El dímero D fue identificado, descrito y nombrado originalmente en la década de 1970 (Fibrinólisis, Dr. PJ Gaffney) y encontró su aplicación diagnóstica en la década de 1990. [1] [5]
Referencias
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