La concentración de dímero D se puede determinar mediante un análisis de sangre para ayudar a diagnosticar la trombosis . [2] Desde su introducción en la década de 1990, se ha convertido en una prueba importante realizada en personas con sospecha de trastornos trombóticos, como el tromboembolismo venoso . [2] [3] Si bien un resultado negativo prácticamente descarta la trombosis, un resultado positivo puede indicar trombosis pero no excluye otras causas potenciales. [3] Por lo tanto, su uso principal es excluir la enfermedad tromboembólica cuando la probabilidad es baja. [1] [2]
Los niveles de dímero D se utilizan como biomarcador predictivo para el trastorno sanguíneo coagulación intravascular diseminada y en los trastornos de la coagulación asociados con la infección por COVID-19 . [1] [3] Un aumento de cuatro veces en la proteína es un indicador de mal pronóstico en personas hospitalizadas con COVID-19 . [1] [3] [4]
Principios
Formación de dímero D. Se muestra el fibrinógeno , con su dominio E y dos dominios D , sobre el que actúan en cascada las siguientes enzimas : trombina , para crear una malla de protofibrillas de fibrina; Factor XIII para reticular la malla de fibrina (uniendo los dominios de protofibrillas D), el andamio para la formación de coágulos ; Plasmina , cuya acción en la fibrinólisis produce productos de degradación de la fibrina ( FDP ), los más pequeños de los cuales son los dímeros D , fragmentos de proteínas con un dominio E y dos dominios D entrecruzados de un fibrinógeno original. [ 15]
La coagulación , la formación de un coágulo sanguíneo o trombo , ocurre cuando las proteínas de la cascada de la coagulación se activan, ya sea por contacto con la pared de un vaso sanguíneo dañado y exposición al colágeno en el espacio tisular (vía intrínseca) o por activación del factor VII por factores activadores de tejidos (vía extrínseca). Ambas vías conducen a la generación de trombina , una enzima que convierte la proteína sanguínea soluble fibrinógeno en fibrina, que se agrega en protofibrillas. Otra enzima generada por la trombina, el factor XIII , luego entrecruza las protofibrillas de fibrina en el sitio del fragmento D, lo que lleva a la formación de un gel insoluble que sirve como soporte para la formación de coágulos sanguíneos. [1]
La enzima circulante plasmina , la principal enzima de la fibrinólisis , escinde el gel de fibrina en varios lugares. Los fragmentos resultantes, "polímeros de alto peso molecular", son digeridos varias veces más por la plasmina para dar lugar a polímeros intermedios y luego a polímeros pequeños ( productos de degradación de la fibrina o PDF). Sin embargo, el entrecruzamiento entre dos fragmentos D permanece intacto y éstos quedan expuestos en la superficie cuando los fragmentos de fibrina están suficientemente digeridos. La estructura del dímero D es una molécula de 180 kDa [6] o 195 kDa [7] de dos dominios D, o una molécula de 340 kDa [7] de dos dominios D y un dominio E de la molécula de fibrinógeno original. [1] La vida media del dímero D en sangre es de aproximadamente 6 a 8 horas. [8]
Los dímeros D normalmente no están presentes en el plasma sanguíneo humano, excepto cuando el sistema de coagulación se ha activado, por ejemplo, debido a la presencia de trombosis o coagulación intravascular diseminada . El ensayo del dímero D depende de la unión de un anticuerpo monoclonal a un epítopo particular en el fragmento del dímero D. Hay varios kits de detección disponibles comercialmente; todos ellos dependen de un anticuerpo monoclonal diferente contra el dímero D. Para algunos de ellos, se conoce el área del dímero D a la que se une el anticuerpo. Luego se mide cuantitativamente la unión del anticuerpo mediante uno de varios métodos de laboratorio. [1]
Para TVP y EP, existen varios sistemas de puntuación posibles que se utilizan para determinar la probabilidad clínica a priori de estas enfermedades; la más conocida es la puntuación de Wells . [5]
Para una puntuación moderada o baja, o probabilidad previa a la prueba: [ cita necesaria ]
Una prueba de dímero D negativa prácticamente descartará el tromboembolismo: [5] el grado en que el dímero D reduce la probabilidad de enfermedad trombótica depende de las propiedades de la prueba específica utilizada en el entorno clínico: la mayoría de los dímeros D disponibles Las pruebas con resultado negativo reducirán la probabilidad de enfermedad tromboembólica a menos del 1% si la probabilidad previa a la prueba es inferior al 15-20%. La tomografía computarizada de tórax (angiografía por TC) no debe utilizarse para evaluar la embolia pulmonar en personas con resultados negativos en un ensayo de dímero D. [9] Una baja probabilidad previa a la prueba también es valiosa para descartar EP. [10]
Si el dímero D es alto, se requieren pruebas adicionales ( ecografía de las venas de las piernas o gammagrafía pulmonar o tomografía computarizada ) para confirmar la presencia de trombo . La terapia anticoagulante puede iniciarse en este punto o suspenderse hasta que más pruebas confirmen el diagnóstico, dependiendo de la situación clínica.
En algunos hospitales, los laboratorios las miden después de completar un formulario que muestra el puntaje de probabilidad y solo si el puntaje de probabilidad es bajo o intermedio. Esto reduce la necesidad de pruebas innecesarias en aquellos con alta probabilidad. [11] Realizar primero la prueba del dímero D puede evitar una proporción significativa de pruebas de imagen y es menos invasivo. Dado que el dímero D puede excluir la necesidad de imágenes, las organizaciones profesionales especializadas recomiendan que los médicos utilicen la prueba del dímero D como diagnóstico inicial. [12] [13] [14] [15]
El dímero D aumenta con la edad. Por lo tanto, se ha sugerido utilizar un punto de corte igual a la edad del paciente en años × 10 µg/L (o x 0,056 nmol/L) para pacientes mayores de 50 años ante la sospecha de tromboembolismo venoso (TEV), ya que disminuye los falsos positivos . tasa sin aumentar sustancialmente la tasa de falsos negativos . [17] [18]
Una medida alternativa del dímero D es en unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU). El peso molecular de la molécula de fibrinógeno es aproximadamente el doble del tamaño de la molécula de dímero D y, por lo tanto, 1,0 mcg/ml de FEU equivale a 0,5 mcg/ml de dímero D. [19]
enfermedad trombótica
Varios kits tienen una sensibilidad del 93 al 95% (tasa de verdaderos positivos). Para los pacientes hospitalizados, un estudio encontró que la especificidad es de alrededor del 50% (relacionada con la tasa de falsos positivos) en el diagnóstico de la enfermedad trombótica. [20]
Pueden ocurrir lecturas falsas negativas si la muestra se toma demasiado pronto después de la formación del trombo o si la prueba se retrasa varios días. Además, la presencia de anticoagulación puede hacer que la prueba sea negativa porque previene la extensión del trombo. Los medicamentos anticoagulantes dabigatrán y rivaroxabán disminuyen los niveles de dímero D pero no interfieren con el análisis del dímero D. [22]
Se pueden obtener valores falsos si el tubo de recogida de muestras no está suficientemente lleno (valor falso bajo si no está lleno y valor falso alto si está demasiado lleno). Esto se debe al efecto de dilución del anticoagulante (la sangre debe extraerse en una proporción de sangre a anticoagulante de 9:1).
Los índices de probabilidad se derivan de la sensibilidad y la especificidad para ajustar la probabilidad previa a la prueba.
En la interpretación del dímero D, para pacientes mayores de 50 años, un valor de (edad del paciente) × 10 μg/L puede ser anormal. [23] [24]
Historia
El dímero D se describió originalmente en la década de 1970 y encontró su aplicación diagnóstica en la década de 1990. [ 15]
Referencias
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