Las crisis psicógenas no epilépticas ( PNES ), que más recientemente se han clasificado como crisis funcionales, son acontecimientos parecidos a una crisis epiléptica , pero sin las descargas eléctricas características asociadas a la epilepsia . [2] [3] Las PNES entran en la categoría de trastornos conocidos como trastornos neurológicos funcionales (FND), también conocidos como trastornos de conversión . [4] Estos suelen ser tratados por psicólogos o psiquiatras. Las PNES se denominaban anteriormente pseudoconvulsiones , convulsiones psicógenas y convulsiones histéricas , pero estos términos han perdido popularidad. [5]
El número de personas con PNES oscila entre 2 y 33 por 100.000. [6] Las CPNE son más comunes en adultos jóvenes, particularmente en mujeres. [6] Se estima que la prevalencia de PNES representa entre el 5% y el 20% de las clínicas ambulatorias de epilepsia; Entre el 75 y el 80% de estos diagnósticos se dan a pacientes del sexo femenino y el 83% a personas entre 15 y 35 años. [7]
Las PNES se observan en niños después de los ocho años y ocurren por igual entre niños y niñas antes de la pubertad. Los principios de diagnóstico y tratamiento son similares a los de los adultos, excepto que en los niños existe un diagnóstico diferencial más amplio de las convulsiones, por lo que se pueden considerar otros posibles diagnósticos específicos de los niños. [8]
Las personas con PNES presentan episodios que se asemejan a ataques epilépticos y la mayoría ha recibido un diagnóstico de epilepsia y tratamiento. [9] [10] [11] [12] Los episodios de PNES son casi indistinguibles de las crisis epilépticas. La principal diferencia entre un episodio de PNES y una crisis epiléptica es la duración de los episodios. Las crisis epilépticas suelen durar entre 30 y 120 segundos, según el tipo, mientras que los episodios de PNES suelen durar de dos a cinco minutos. [13]
Aún no se ha establecido la causa de la PNES. Una hipótesis es que son una reacción física aprendida o un hábito que desarrolla el cuerpo, similar a un reflejo. El individuo no tiene control de la reacción aprendida, pero se puede volver a entrenar para permitir que el paciente vuelva a controlar los movimientos físicos. [12] La producción de síntomas similares a convulsiones no está bajo control voluntario, lo que significa que la persona no está fingiendo; [9] [14] los síntomas que se fingen o fingen voluntariamente entrarían en las categorías de trastorno facticio o simulación . [15]
Los factores de riesgo de PNES incluyen tener antecedentes de lesión en la cabeza y tener un diagnóstico de epilepsia. [16] Aproximadamente entre el 10% y el 30% de las personas diagnosticadas con PNES también tienen un diagnóstico de epilepsia. Las personas diagnosticadas con PNES comúnmente informan sobre traumas físicos, sexuales o emocionales, pero la incidencia reportada de estos eventos puede no diferir entre PNES y epilepsia. [17]
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (versión 5), los criterios para recibir un diagnóstico de PNES son: [18]
Además, se debe informar el tipo de síntoma específico "con ataques o convulsiones". [18]
Algunas personas con PNES han tenido un diagnóstico erróneo de epilepsia. En promedio, se necesitan siete años para recibir un diagnóstico adecuado. El diagnóstico diferencial de las CPNES pasa, en primer lugar, por descartar la epilepsia como causa de los episodios convulsivos, junto con otras causas orgánicas de las crisis no epilépticas , como el síncope , la migraña , el vértigo , la anoxia , la hipoglucemia y el ictus . Sin embargo, entre el 5% y el 20% de las personas con PNES también tienen epilepsia. [19] Las convulsiones del lóbulo frontal pueden confundirse con PNES, aunque tienden a tener una duración más corta, patrones de movimientos estereotipados y ocurrir durante el sueño. [20] A continuación, se lleva a cabo una exclusión del trastorno facticio (un trastorno de síntomas somáticos subconscientes , donde las convulsiones son causadas por razones psicológicas) y la simulación (simulación de convulsiones intencionalmente para un beneficio personal consciente, como una compensación monetaria o la evitación de un castigo penal). Finalmente, se eliminan otras afecciones psiquiátricas que superficialmente pueden parecerse a las convulsiones, incluidos el trastorno de pánico , la esquizofrenia y el trastorno de despersonalización . [20]
La prueba más definitiva para distinguir la epilepsia de la PNES es la monitorización por vídeo-EEG a largo plazo , con el objetivo de capturar uno o dos episodios tanto en la grabación de vídeo como en el EEG simultáneamente (algunos médicos pueden utilizar la sugerencia para intentar desencadenar un episodio). [21] Generalmente se consideran criterios clínicos adicionales además de la monitorización por video-EEG al diagnosticar PNES. [22] Al grabar el evento en cuestión en video y EEG simultáneamente, generalmente se puede obtener un diagnóstico claro. [23]
Las pruebas de laboratorio pueden detectar niveles elevados de prolactina sérica en sangre si las muestras se toman en el momento adecuado después de la mayoría de las crisis epilépticas parciales tónico-clónicas o complejas. Sin embargo, debido a los falsos positivos y la variabilidad en los resultados, se confía en esta prueba con menos frecuencia. [20]
Es más o menos probable que algunas características sugieran PNES, pero no son concluyentes y deben considerarse en el cuadro clínico más amplio. Las características que son comunes en PNES pero más raras en epilepsia incluyen: morderse la punta de la lengua, convulsiones que duran más de dos minutos (factor más fácil de distinguir), convulsiones que tienen un inicio gradual, un curso fluctuante de la gravedad de la enfermedad, los ojos cerrados durante una convulsión y movimientos de la cabeza de lado a lado. Las características que son poco comunes en PNES incluyen automatismos (movimientos automáticos complejos durante la convulsión), morderse la lengua intensamente, morderse el interior de la boca e incontinencia. [20]
Si una persona con sospecha de PNES tiene un episodio durante un examen clínico, hay una serie de signos que se pueden obtener para ayudar a respaldar o refutar el diagnóstico de PNES. En comparación con las personas con epilepsia, las personas con CNEP tenderán a resistirse a que les fuercen abrir los ojos (si los cierran durante la convulsión), evitarán que sus manos se golpeen la cara si la dejan caer sobre la cabeza y fijarán sus ojos. ojos de una manera que sugiere una ausencia de interferencia neurológica. [20]
La comprensión del paciente sobre el nuevo diagnóstico es crucial para su tratamiento, lo que requiere su participación activa. [24] Hay una serie de pasos recomendados para explicar a las personas su diagnóstico de una manera sensible y abierta. Una experiencia de diagnóstico negativo puede causar frustración y hacer que una persona rechace cualquier intento adicional de tratamiento. Ocho puntos recomendados para explicar el diagnóstico a la persona y sus cuidadores son:
La psicoterapia es el tratamiento utilizado con más frecuencia, que puede incluir terapia cognitivo-conductual o terapia para volver a entrenar los síntomas físicos y permitir que el individuo recupere el control de los ataques (ReACT). También existe cierta evidencia que respalda los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . [25]
Terapia cognitivo-conductual [26]
Los tratamientos de terapia cognitivo-conductual (TCC) para las PNES generalmente tienen como objetivo evitar el miedo y trabajar para reatribuir los síntomas de los pacientes a problemas psicosociales.
Terapia de reentrenamiento y control (ReACT)
ReACT, si bien es nuevo y poco estudiado, ha mostrado resultados extremadamente prometedores para la reducción de los episodios de PNES en pacientes pediátricos. [27] Esta terapia se centra en la idea de que las CPNE son causadas por una reacción física aprendida o un hábito que el cuerpo desarrolla, similar a un reflejo. ReACT tiene como objetivo volver a entrenar la reacción aprendida (episodios PNES) centrándose en la catastrofización de los síntomas y restaurando la sensación de control sobre los síntomas.
Se ha descubierto que las convulsiones funcionales son tan incapacitantes y costosas como la epilepsia. [28] Aunque hay evidencia limitada, los resultados parecen ser relativamente pobres; una revisión de los estudios de resultados encontró que dos tercios de las personas con PNES continúan experimentando episodios y más de la mitad dependen del programa de Seguridad Social a los tres años de seguimiento. -arriba. [24] Estos datos de resultados se obtuvieron en un centro académico de epilepsia basado en referencias y las pérdidas durante el seguimiento fueron considerables; Los autores señalan formas en las que esto puede haber sesgado sus datos de resultados. Se demostró que los resultados eran mejores en personas con mayor coeficiente intelectual, [29] estatus social, [30] mayores logros educativos, [31] edad más temprana de inicio y diagnóstico, [31] ataques con características menos dramáticas, [31] y menos ataques adicionales. quejas somatomorfas. [31]
Para las personas que buscan tratamiento para PNES, la TCC ha mostrado diversas tasas de éxito, pero se ha establecido como uno de los tratamientos más prometedores hasta la fecha. [32] ReACT ha demostrado una reducción de los síntomas del 100% siete días después del tratamiento y el 82% de las personas que completaron la terapia permanecieron libres de síntomas durante 60 días. No se ha realizado un seguimiento para ver si la terapia mantuvo la reducción de los síntomas más allá de los 60 días. [27] En el ensayo de terapia cognitivo-conductual para adultos con convulsiones disociativas (CODES), el más grande con respecto al tratamiento de TCC para PNES, aunque no encontró una reducción significativa en las convulsiones mensuales en comparación con el grupo de control a los 12 meses, sin embargo, hubo mejoras significativas en varios de resultados secundarios, como el funcionamiento psicosocial y el cambio global autocalificado y calificado por el médico. [33] Un análisis secundario del ensayo CODES demostró una mejor frecuencia de las convulsiones funcionales a los 6 meses con TCC.
Histeroepilepsia es un término histórico que se refiere a una condición descrita por el neurólogo francés del siglo XIX Jean-Martin Charcot [34] donde personas con neurosis "adquirieron" síntomas parecidos a convulsiones como resultado de ser tratados en la misma sala que personas que genuinamente tenía epilepsia.
La etiología de la FND se explicó históricamente en el contexto de la teoría psicoanalítica como una manifestación física de angustia psicológica y trauma reprimido. Hay muy poca evidencia que respalde esta teoría, ya que hay poca investigación. [35]
El DSM-IV enumera los trastornos de conversión en lugar del actual FND. Además, en la revisión, el DSM-5 se actualizó para agregar énfasis a los signos físicos positivos incompatibles con enfermedades reconocidas. También se eliminó el requisito de un historial de factores estresantes psicológicos y de que el síntoma no sea falso. [36]
Las tasas de PNES y los síntomas de presentación dependen en cierta medida de la cultura y la sociedad. En algunas culturas, al igual que la epilepsia, se consideran una maldición o una posesión demoníaca . [37] En culturas con un sólido establecimiento de medicina basada en evidencia, se consideran un subtipo de una categoría más amplia de enfermedad psiquiátrica.
Se desaconseja el uso de términos antiguos, incluidos pseudoconvulsiones y crisis histéricas. [38] En el idioma inglés, la palabra "convulsiones" generalmente se refiere a eventos epilépticos, por lo que algunos prefieren usar términos más generales como "eventos", "ataques" o "episodios", ya que el término "convulsiones" puede causar confusión. con epilepsia. [39] [40]
Las PNES también pueden denominarse "trastorno de ataque no epiléptico", "crisis funcionales", "convulsiones disociativas" o "crisis disociativas no epilépticas". Estos términos son más neutrales en cuanto a la causa y, dado que en muchos casos no se puede identificar una causa psicológica, pueden ser más apropiados. Dentro del DSM 5 , los pacientes que presentan PNES pueden cumplir los criterios de trastorno neurológico funcional y, en algunos casos, trastorno de síntomas somáticos, mientras que en la CIE 10 pueden cumplir los criterios de un trastorno de conversión . [20]
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