La psicosis unitaria ( Einheitspsychose ) se refiere a la creencia del siglo XIX prevaleciente en la psiquiatría alemana hasta la era de Emil Kraepelin de que todas las formas de psicosis eran variaciones superficiales de un único proceso patológico subyacente. [1] Según este modelo, no había entidades patológicas distintas en psiquiatría, sino solo variedades de una única locura universal y los límites entre estas variantes eran fluidos. [2] La prevalencia del concepto en Alemania durante mediados del siglo XIX puede entenderse en términos de una resistencia general al dualismo cartesiano y la psicología de las facultades, tal como se expresaba en la Naturphilosophie y otras doctrinas románticas que enfatizaban la unidad de cuerpo, mente y espíritu. [3]
El concepto de psicosis unitaria se deriva en última instancia del trabajo del psiquiatra belga Joseph Guislain (1797-1860). En 1833 publicó Traité Des Phrénopathies ou Doctrine Nouvelle des Maladies Mentales, en el que propuso un complejo sistema de clasificación psiquiátrica que abarcaba casi cien estados mentales diferentes. [4] Conceptualizó este mosaico de síntomas como si surgieran de cualquiera de las cuatro etapas consecutivas de la enfermedad mental. [5] Estas eran: "(1) exaltación de la actividad cerebral, (2) aberración de las estructuras cerebrales, (3) opresión de las estructuras cerebrales y (4) agotamiento de la energía psíquica". [6] Para Guislain, lo que él llamaba phrénalgie , o dolor mental, formaba la base de toda enfermedad mental donde la "reacción psíquica" engendrada por "la preocupación, el enojo, el dolor" u otros "irritantes" mentales traía "reacciones físicas junto con ella". [7] La enfermedad mental se desarrollaría entonces a lo largo de siete etapas sucesivas de deterioro progresivo, que detalló como: hiperfrenia ( manía ); parafrenia ( locura ); hiperplexia (estupidez); hiperespasmo ( epilepsia ); ideosinquisia ( alucinaciones ); analcouthie ( confusión ); y noastenia ( demencia ). [8]
La tesis de Guislain fue retomada por el psiquiatra alemán Ernst Albrecht von Zeller (1804-1877), quien tradujo su texto al alemán en 1837. [5] Zeller era el director médico de un asilo privado en Winnenthal en Württemberg. [9] Se convertiría quizás en la figura más asociada con el concepto de psicosis unitaria en la psiquiatría alemana. [5] En 1834 ya había declarado que las diferentes variedades de enfermedad mental eran simplemente diferentes etapas en un proceso mórbido común y que "en el curso de un caso pueden ocurrir todas las formas principales de trastorno mental". [10] Su adopción del concepto de locura unitaria se basó en su creencia en la unidad del alma o carácter humano y en que el hombre estaba compuesto a la vez de elementos materiales y espirituales. [11] Zeller, que en parte derivaba esta creencia de la filosofía natural y de la influencia de la antropología en los conceptos psiquiátricos alemanes, sostenía que era este yo espiritual fundamental el que se veía afectado en la locura. [12] Para Zeller, tanto las causas orgánicas como las morales (o psicológicas) se combinaban para producir la enfermedad mental. [13] Las causas orgánicas de la enfermedad mental eran, según él, observables en las enfermedades físicas que precedían a su aparición. Sin embargo, razonaba que "son raros los casos en los que el trastorno mental es causado por problemas puramente orgánicos del sistema nervioso central". [14] En cambio, sostenía que el dolor psicológico ocasionado por el remordimiento, la culpa, la pobreza y el cambio social era el factor causal universal en todas las formas de morbilidad mental. [13] Los factores somáticos y morales y el dolor que acompaña a estos últimos se combinaban de diversas formas para producir las cuatro etapas de una enfermedad universal: melancolía (la forma fundamental del trastorno mental que condujo a las otras etapas), manía, paranoia y, finalmente, demencia. [15]
Durante un período de dos años a partir de 1840, Wilhelm Griesinger (1817-1868) trabajó como asistente médico de Zeller en el Asilo Winnental. [5] Mientras estuvo allí, adoptó y adaptó el modelo de psicosis unitaria de su colega mayor. [5] Sin embargo, no comparte la convicción de Zeller con respecto a la naturaleza del alma humana o el carácter y su papel en la locura. [12] Un somaticista convencido y comúnmente considerado uno de los fundadores de la psiquiatría materialista, [16] en el texto de 1845 que lo estableció como uno de los principales psiquiatras científicos de su época, Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten , concibió el carácter, o "tono psicológico", como derivado de la acción de una postulada "acción refleja psíquica" ( psychische Reflexaktion ) producida por el estímulo de las representaciones acumuladas ( Vorstellungen ) de la experiencia de vida del individuo. [17] El concepto de acción refleja psíquica fue extraído por analogía de la acción refleja fisiológica del sistema nervioso en respuesta a un estímulo y argumentó que ambas formas de reflejo tenían el mismo modo de acción y obedecían las mismas leyes físicas. [9] Las enfermedades mentales ocurrían, postuló, cuando el sistema de acción refleja psíquica no funcionaba correctamente y se reducía, lo que llevaba a la melancolía, o se aceleraba, lo que llevaba a la manía. [9] Su creencia era que la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro pero que esta a su vez era causada por factores psicológicos . [18] Su énfasis en el cerebro como el sitio central de la enfermedad mental ha llevado a su asociación con los llamados Somatiker (somaticistas) que habían argumentado que las causas de la enfermedad mental eran completamente físicas, mientras que sus oponentes, los Psychiker , insistían en que los trastornos mentales eran el resultado de perversiones psicológicas, fallas morales o enfermedades del alma ( Seelenkrankheit ). [19] Al igual que Zeller, postuló que la melancolía constituía la forma primaria de enfermedad mental que luego pasaba a manía antes de terminar en demencia. [20] En su texto de 1861 Patología mental y terapéutica Griesinger propuso una división clasificatoria de los tipos de anomalías mentales entre aquellas caracterizadas por trastornos emocionales y aquellas caracterizadas por trastornos en las funciones intelectuales y volitivas . [1]Griesigner, basándose en sus observaciones de casos, sostuvo que la primera condición precedió a la segunda, donde los trastornos del intelecto y la voluntad aparecieron "solo como consecuencias y terminaciones " de perturbaciones de las emociones si "la aflicción cerebral no ha sido curada". [21] Estas dos categorías constituían, por lo tanto, para Griesigner, "las diferentes formas [y] las diferentes etapas de un proceso mórbido". [22] La trayectoria general de esta patología mental tendía hacia "un curso progresivo constante, que puede incluso llegar a la destrucción completa de la vida mental". [23] Greisinger mantuvo su creencia en la psicosis unitaria hasta la década de 1860. [12]
El mayor defensor y el proponente más radical del concepto de psicosis unitaria en el siglo XIX fue el psiquiatra alemán Heinrich Neumann (1814-1888). [24] Pasando de la medicina general a la psiquiatría en la década de 1850, se convirtió en propietario de una clínica psiquiátrica privada y de 1874 a 1884 alcanzó el puesto de director médico en un pabellón clínico universitario en el hospital de la ciudad de Breslau (ahora Wroclaw en Polonia ). [25] Fue sucedido por su ex asistente médico, Carl Wernicke, un destacado neuropsiquiatra. [26] En su Lehrbuch der Psychiatrie ( Libro de texto de psiquiatría ) de 1859 rechazó cualquier intento de clasificación psiquiátrica como "artificial". [27] Afirmó que, "Sólo hay un tipo de trastorno mental. Lo llamamos locura ( Irresein ). La locura no posee diferentes formas sino diferentes etapas; se llaman locura ( Wahnsinn ), confusión ( Verwirrheit ) y demencia ( Blödsinn )". [28] Neumann superó la posición de los partidarios anteriores del concepto unitario al proponer no simplemente un continuo entre enfermedades sino también entre enfermedad y salud. [5] Así, argumentó que, "el insomnio, las ilusiones, la sensibilidad exagerada... causan enfermedad, luego locura, confusión y demencia". [29] El mecanismo propuesto subyacente a este proceso era lo que Neumann denominó "metamorfosis", que se refería a una alteración de la conciencia que conducía a errores en la interpretación de las sensaciones. [5] Para Neumann, una sobreabundancia de estimulación producía irritación mental y manía. Como esto agotaba la energía mental, podía dar lugar a alucinaciones . [30] El historiador médico Eric Engstrom ha argumentado que la propuesta de Neumann de subsumir toda la gama de sintomatología psiquiátrica diversa en el concepto de Einheitspsychose tenía la virtud de la flexibilidad en su capacidad de absorber cualquier sistema de clasificación psiquiátrica. [31] Engstrom también ha señalado que el concepto apoyaba los llamados al internamiento temprano en asilos de todos los pacientes potenciales, ya que no vinculaba la probabilidad de remisión a la clasificación de la enfermedad, sino que abogaba por una intervención temprana para prevenir la aparición de discapacidad mental crónica. [31] Su apoyo más amplio entre los alienistas basados en asilos(como se conocía entonces a los médicos en los hospitales psiquiátricos) a diferencia de los psiquiatras académicos se debía al hecho de que era más aplicable al ritmo pausado de la rutina del asilo donde, a diferencia de las clínicas universitarias, no se percibía la necesidad de un diagnóstico rápido . [31] De igual modo, la formación médica en el entorno del asilo se centraba en la observación clínica prolongada en lugar de la pedagogía formal de un plan de estudios universitario estandarizado. [31]
A partir de la década de 1860, el concepto de psicosis unitaria y sus defensores fueron objeto de crecientes críticas. Karl Ludwig Kahlbaum (1829-1899), un psiquiatra alemán de importancia seminal en el desarrollo de la nosología moderna y una influencia formativa en el trabajo de Emil Kraepelin , [32] había cuestionado la afirmación de Neumann en su texto de 1859 de que la enfermedad mental no podía clasificarse en entidades patológicas discretas. [33] Kahlbaum diseñó una respuesta en 1863 con la publicación de su Die Gruppierung der psychischen Krankheiten (La clasificación de las enfermedades psiquiátricas) . [34] Este texto delineaba cuatro tipos distintos de enfermedad mental ( vesania ): vesania acuta, vesania typica, vesania progressiveiva y vesania catatonica. [32] Afirmó que la posición unitaria señalaba el "fin de todo diagnóstico en el campo de la psicopatología". [35] Para Kahlbaum, el fracaso de Neumann en intentar clasificar las enfermedades, su rechazo del diagnóstico como una abstracción y su enfoque únicamente en la manifestación individual de la enfermedad mental constituían una empresa sin ninguna validez científica. [36] En ausencia de categorías diagnósticas significativas y agudas en psiquiatría, Kahlbaum creía que tanto el desarrollo de prácticas terapéuticas efectivas como el conocimiento de las enfermedades mentales quedarían estancados. [36]
Durante su conferencia inaugural tras su nombramiento como catedrático de psiquiatría en la Universidad de Dorpat en 1887, Kraepelin sostuvo que la noción de Zeller de psicosis unitaria había llevado a la calcificación de la investigación clínica en Alemania hasta la década de 1860. El resurgimiento de un enfoque clínico más objetivo basado en la observación, sostuvo, había tenido que esperar la contribución de investigadores como Ludwig Snell, quien escribió sobre la monomanía como una entidad patológica distinta en la década de 1870. [37] El enfoque de Kraepelin para la clasificación de las enfermedades mentales se basaba en estudios longitudinales de síntomas, evolución y resultado. Concluyó a partir de sus estudios que solo había dos formas principales de enfermedad mental grave: la demencia precoz y la depresión maníaca . Esta división de las psicosis, actualmente consagrada en los sistemas de clasificación modernos como la que existe entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar y conocida como la dicotomía kraepeliniana , ha permanecido vigente durante más de cien años. [38]
Durante el siglo XX se han revivido ocasionalmente variaciones de la tesis de la psicosis unitaria. Por lo general, estas han tomado la forma de análisis estadísticos que pretenden demostrar que la división kraepliniana es inestable. [39] En la era moderna, el concepto de psicosis esquizoafectiva , que se extiende a ambos lados de la división kraepliniana, cuando se lo define como una condición que comparte una vía causal común, tanto como la esquizofrenia como la psicosis afectiva, comparte aspectos de la noción más radical de psicosis unitaria al considerar las psicosis individuales como puntos en un continuo. [40]
Klaus Conrad (1905-1961), neuropsiquiatra alemán y miembro del partido nazi desde 1940, [41] se convenció de que sólo había una psicosis endógena basándose en parte en su observación de que los pacientes ciclotímicos , o aquellos que sufrían de psicosis afectiva , a menudo engendraban hijos esquizofrénicos. [42] También sostenía la creencia, derivada de su experiencia clínica, de que los síntomas asociados a categorías diagnósticas particulares eran fluidos y que un paciente podía, por ejemplo, exhibir signos de manía o depresión que luego podían reaparecer periódicamente y posteriormente desarrollar delirios y sufrir un deterioro de la personalidad. [43] Del mismo modo, los síntomas que se pensaba que eran característicos de la esquizofrenia, como delirios , alucinaciones y catatonia , también se encontraban, según él, en la depresión y la manía. [42] Conrad también cuestionó la división clasificatoria establecida entonces entre las psicosis endógenas y exógenas o, respectivamente, psicosis de origen interno o externo, ya que si el agente causante de la enfermedad era "agotamiento físico o emoción intensificada", "atacaba la misma estructura, mecanismo fisiológico, metabolismo biológico". [44] Conrad, un defensor de la psicología de la Gestalt , [45] se caracteriza típicamente por haber expuesto una visión de la psicosis que es acorde con el concepto psiquiátrico de psicosis unitaria de mediados del siglo XIX. [46]
