La afasia expresiva , también conocida como afasia de Broca , es un tipo de afasia caracterizada por la pérdida parcial de la capacidad de producir el lenguaje ( hablado , manual , [1] o escrito ), aunque la comprensión generalmente permanece intacta. [2] Una persona con afasia expresiva exhibirá un habla esforzada . El habla generalmente incluye palabras de contenido importantes, pero omite palabras funcionales que tienen más significado gramatical que físico, como preposiciones y artículos . [3] Esto se conoce como "discurso telegráfico". Es posible que aún se entienda el mensaje previsto por la persona, pero su oración no será gramaticalmente correcta. En formas muy graves de afasia expresiva, una persona sólo puede hablar utilizando expresiones de una sola palabra. [4] [5] Por lo general, la comprensión se ve afectada de leve a moderada en la afasia expresiva debido a la dificultad para comprender la gramática compleja. [4] [5]
Es causada por un daño adquirido en las regiones anteriores del cerebro , como el área de Broca . [6] Es un subconjunto de una familia más amplia de trastornos conocidos colectivamente como afasia . La afasia expresiva contrasta con la afasia receptiva , en la que los pacientes pueden hablar en oraciones gramaticales que carecen de significado semántico y generalmente también tienen problemas de comprensión. [3] [7] La afasia expresiva difiere de la disartria , que se caracteriza por la incapacidad del paciente para mover adecuadamente los músculos de la lengua y la boca para producir el habla. La afasia expresiva también se diferencia de la apraxia del habla , que es un trastorno motor caracterizado por la incapacidad de crear y secuenciar planes motores para el habla. [8]
La afasia (expresiva) de Broca es un tipo de afasia no fluida en la que el habla de un individuo es entrecortada y con esfuerzo. Son comunes las malas articulaciones o distorsiones de consonantes y vocales , es decir, la disolución fonética. Las personas con afasia expresiva sólo pueden producir palabras sueltas o palabras en grupos de dos o tres. [8] Las pausas largas entre palabras son comunes y las palabras multisilábicas se pueden producir una sílaba a la vez con pausas entre cada sílaba. [8] La prosodia de una persona con afasia de Broca se ve comprometida por la duración más corta de las expresiones y la presencia de autorreparaciones y faltas de fluidez . [9] Los patrones de entonación y acentuación también son deficientes. [10]
Por ejemplo, en el siguiente pasaje, un paciente con afasia de Broca intenta explicar cómo llegó al hospital para someterse a una cirugía dental:
Sí... ah... lunes... eh... papá y Peter H... (su propio nombre), y papá... eh... hospital... y ah... miércoles. .. Miércoles, nueve en punto... y oh... jueves... diez en punto, ah doctores... dos... y doctores... y eh... dientes... yah . [10]
El habla de una persona con afasia expresiva contiene principalmente palabras de contenido como sustantivos, verbos y algunos adjetivos. Sin embargo, las palabras funcionales como conjunciones , artículos y preposiciones rara vez se utilizan, excepto "y", que prevalece en el habla de la mayoría de los pacientes con afasia. La omisión de palabras funcionales hace que el discurso de la persona sea agramático. [8] Un compañero de comunicación de una persona con afasia puede decir que el habla de la persona suena telegráfica debido a una mala construcción de oraciones y palabras inconexas. [8] [10] Por ejemplo, una persona con afasia expresiva podría decir "Inteligente... universitario... inteligente... bueno... bueno..." [9]
El autocontrol suele estar bien conservado en pacientes con afasia de Broca. [8] Por lo general, son conscientes de sus déficits de comunicación y son más propensos a la depresión y a los arrebatos de frustración que los pacientes con otras formas de afasia. [11]
En general, se preserva la comprensión de palabras, lo que permite a los pacientes tener habilidades funcionales del lenguaje receptivo. [12] Las personas con afasia de Broca comprenden la mayor parte de la conversación cotidiana que los rodea, pero pueden producirse déficits de mayor nivel en el lenguaje receptivo. [13] Debido a que la comprensión se ve sustancialmente afectada en oraciones más complejas, es mejor utilizar un lenguaje sencillo cuando se habla con una persona con afasia expresiva. Esto se ejemplifica por la dificultad para comprender frases u oraciones con estructura inusual. Un paciente típico con afasia de Broca malinterpretará "el perro muerde al hombre" cambiando el sujeto y el objeto a "el hombre muerde al perro". [14]
Por lo general, las personas con afasia expresiva pueden comprender el habla y leer mejor de lo que pueden hablar y escribir. [8] La escritura de la persona se parecerá a su discurso y requerirá esfuerzo, carecerá de cohesión y contendrá principalmente palabras de contenido. [15] Es probable que las letras se formen de forma torpe y distorsionada, e incluso algunas pueden omitirse. Aunque la escucha y la lectura generalmente están intactas, casi siempre se presentan déficits sutiles en la comprensión lectora y auditiva durante la evaluación de la afasia. [8]
Debido a que el área de Broca es anterior a la corteza motora primaria , que es responsable del movimiento de la cara, las manos y los brazos, una lesión que afecte las áreas de Broca también puede provocar hemiparesia (debilidad de ambas extremidades del mismo lado del cuerpo) o hemiplejía. (parálisis de ambos miembros del mismo lado del cuerpo). [8] El cerebro está conectado contralateralmente, lo que significa que las extremidades del lado derecho del cuerpo están controladas por el hemisferio izquierdo y viceversa. [16] Por lo tanto, cuando el área de Broca o las áreas circundantes en el hemisferio izquierdo están dañadas, a menudo se produce hemiplejía o hemiparesia en el lado derecho del cuerpo en personas con afasia de Broca.
La gravedad de la afasia expresiva varía entre los pacientes. Es posible que algunas personas solo tengan déficits leves y puede resultar difícil detectar problemas con el lenguaje. En los casos más extremos, los pacientes pueden ser capaces de producir sólo una palabra. Incluso en tales casos, se pueden conservar patrones de habla aprendidos en exceso y de memoria; [17] por ejemplo, algunos pacientes pueden contar del uno al diez, pero no pueden producir los mismos números en una conversación nueva.
En pacientes sordos que utilizan lenguaje manual (como el lenguaje de señas americano ), el daño en el hemisferio izquierdo del cerebro provoca alteraciones en su capacidad de señas. [1] Se han observado errores parafásicos similares al lenguaje hablado; mientras que en el lenguaje hablado se produciría una sustitución fonémica (por ejemplo, "tagle" en lugar de "table"), en estudios de casos de ASL se han observado errores en el movimiento, la posición de las manos y la morfología. El agramatismo, o la falta de morfemas gramaticales en la producción de oraciones, también se ha observado en usuarios de ASL de toda la vida que tienen daño en el hemisferio izquierdo. La falta de precisión sintáctica muestra que los errores en las señas no se deben a daños en la corteza motora, sino más bien a una manifestación del daño en el área del cerebro productora del lenguaje. Se han observado síntomas similares en un paciente con daño en el hemisferio izquierdo cuyo primer idioma era el lenguaje de signos británico , [18] lo que demuestra además que el daño en el hemisferio izquierdo obstaculiza principalmente la capacidad lingüística, no la capacidad motora. Por el contrario, se ha demostrado que los pacientes que tienen daños en áreas no lingüísticas del hemisferio izquierdo hablan con fluidez las señas, pero no pueden comprender el lenguaje escrito. [1]
Además de la dificultad para expresarse, las personas con afasia expresiva también suelen tener problemas de comprensión en determinadas áreas lingüísticas. Este agramatismo se superpone con la afasia receptiva, pero se puede observar en pacientes que tienen afasia expresiva sin haber sido diagnosticados con afasia receptiva. Las más conocidas son las cláusulas relativas a objeto, las preguntas Wh de objeto y las estructuras tematizadas (colocando el tema al principio de la oración). [19] Todos estos tres conceptos comparten movimiento de frase, lo que puede hacer que las palabras pierdan sus roles temáticos cuando cambian el orden en la oración. [19] Esto a menudo no es un problema para las personas sin afasias agramáticas, pero muchas personas con afasia dependen en gran medida del orden de las palabras para comprender los roles que desempeñan las palabras dentro de la oración. [20]
La causa más común de afasia expresiva es el accidente cerebrovascular . Un accidente cerebrovascular es causado por hipoperfusión (falta de oxígeno) en un área del cerebro, que comúnmente es causada por trombosis o embolia . Alguna forma de afasia ocurre en 34 a 38% de los pacientes con accidente cerebrovascular. [23] La afasia expresiva ocurre en aproximadamente el 12% de los casos nuevos de afasia causados por un accidente cerebrovascular. [24]
En la mayoría de los casos, la afasia expresiva es causada por un derrame cerebral en el área de Broca o sus alrededores. El área de Broca se encuentra en la parte inferior de la corteza premotora en el hemisferio dominante del lenguaje y es responsable de planificar los movimientos motores del habla. Sin embargo, se han observado casos de afasia expresiva en pacientes con accidentes cerebrovasculares en otras áreas del cerebro. [8] Los pacientes con síntomas clásicos de afasia expresiva en general tienen lesiones cerebrales más agudas, mientras que los pacientes con lesiones más grandes y generalizadas exhiben una variedad de síntomas que pueden clasificarse como afasia global o dejarse sin clasificar. [23]
La afasia expresiva también puede ser causada por un traumatismo cerebral, un tumor , una hemorragia cerebral [25] y un absceso extradural. [26]
Comprender la lateralización de la función cerebral es importante para comprender qué áreas del cerebro causan afasia expresiva cuando están dañadas. En el pasado se creía que el área de producción del lenguaje difiere entre los zurdos y los diestros. Si esto fuera cierto, el daño a la región homóloga del área de Broca en el hemisferio derecho debería causar afasia en un individuo zurdo. Estudios más recientes han demostrado que incluso los zurdos suelen tener funciones del lenguaje sólo en el hemisferio izquierdo. Sin embargo, es más probable que los zurdos tengan un dominio del lenguaje en el hemisferio derecho. [6]
Las causas menos comunes de afasia expresiva incluyen el fenómeno autoinmune primario y el fenómeno autoinmune secundario al cáncer (como un síndrome paraneoplásico ) que se han enumerado como la hipótesis principal para varios casos de afasia, especialmente cuando se presentan con otros trastornos psiquiátricos y déficits neurológicos focales. Existen muchos informes de casos que describen la afasia paraneoplásica, y los informes que son específicos tienden a describir la afasia expresiva. [27] [28] [29] [30] [31] Aunque la mayoría de los casos intentan excluir las micrometástasis, es probable que algunos casos de afasia paraneoplásica sean en realidad metástasis extremadamente pequeñas en las regiones motoras vocales. [30]
Los trastornos neurodegenerativos pueden presentarse con afasia. La enfermedad de Alzheimer puede presentarse con afasia fluida o afasia expresiva. Hay informes de casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que se presentan con afasia expresiva. [32] [33]
La afasia expresiva se clasifica como afasia no fluida, a diferencia de la afasia fluida. [5] El diagnóstico se realiza caso por caso, ya que las lesiones a menudo afectan la corteza circundante y los déficits son muy variables entre los pacientes con afasia. [34]
Por lo general, un médico es la primera persona en reconocer la afasia en un paciente que está siendo tratado por daño cerebral. Los procesos de rutina para determinar la presencia y ubicación de una lesión en el cerebro incluyen imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografías computarizadas (CT). El médico completará una breve evaluación de la capacidad del paciente para comprender y producir lenguaje. Para realizar más pruebas de diagnóstico, el médico derivará al paciente a un logopeda, quien completará una evaluación integral. [35]
Para diagnosticar a un paciente con afasia de Broca, existen ciertas pruebas y procedimientos que se utilizan comúnmente. La Western Aphasia Battery (WAB) clasifica a los individuos según sus puntuaciones en las subpruebas; habla espontánea, comprensión auditiva, repetición y denominación. [8] El Examen de Diagnóstico de Afasia de Boston (BDAE) puede informar a los usuarios qué tipo específico de afasia pueden tener, inferir la ubicación de la lesión y evaluar las habilidades lingüísticas actuales. El índice de capacidad de comunicación de Porch (PICA) puede predecir los posibles resultados de recuperación de los pacientes con afasia. La medición de la calidad de vida también es una importante herramienta de evaluación. [36] Pruebas como la Evaluación para vivir con afasia (ALA) y la Escala de satisfacción con la vida (SWLS) permiten a los terapeutas centrarse en habilidades que son importantes y significativas para el individuo. [8]
Además de las evaluaciones formales, las entrevistas con los pacientes y sus familiares son fuentes de información válidas e importantes. Los pasatiempos, intereses, personalidad y ocupación anteriores del paciente son factores que no solo afectarán la terapia sino que pueden motivarlo durante todo el proceso de recuperación. [35] Las entrevistas y observaciones de los pacientes permiten a los profesionales conocer las prioridades del paciente y su familia y determinar lo que el paciente espera recuperar en la terapia. Las observaciones del paciente también pueden ser beneficiosas para determinar dónde comenzar el tratamiento. Los comportamientos e interacciones actuales del paciente proporcionarán al terapeuta más información sobre el cliente y sus necesidades individuales. [8] Se puede obtener otra información sobre el paciente a partir de registros médicos, referencias de pacientes por parte de médicos y personal de enfermería. [35]
En pacientes que no hablan y utilizan lenguajes manuales, el diagnóstico suele basarse en entrevistas con conocidos del paciente, observando las diferencias en la producción de signos antes y después del daño cerebral. [18] Muchos de estos pacientes también comenzarán a depender de gestos no lingüísticos para comunicarse, en lugar de señas, ya que su producción lingüística se ve obstaculizada. [37]
Actualmente, no existe un tratamiento estándar para la afasia expresiva. La mayoría de los tratamientos para la afasia se individualizan según la condición y las necesidades del paciente según la evaluación de un logopeda. Los pacientes pasan por un período de recuperación espontánea después de una lesión cerebral en el que recuperan gran parte de la función del lenguaje. [38]
En los meses posteriores a una lesión o un derrame cerebral, la mayoría de los pacientes reciben el tratamiento tradicional durante algunas horas al día. Entre otros ejercicios, los pacientes practican la repetición de palabras y frases. También se enseñan mecanismos en el tratamiento tradicional para compensar la función perdida del lenguaje, como dibujar y usar frases que sean más fáciles de pronunciar. [39]
Se hace hincapié en establecer una base para la comunicación con la familia y los cuidadores en la vida cotidiana. El tratamiento se individualiza según las propias prioridades del paciente, junto con los aportes de la familia. [8] [40]
Un paciente puede tener la opción de tratamiento individual o grupal. Aunque es menos común, se ha demostrado que el tratamiento grupal tiene resultados ventajosos. Algunos tipos de tratamientos grupales incluyen asesoramiento familiar, grupos de mantenimiento, grupos de apoyo y grupos de tratamiento. [41]
La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) se refiere a un conjunto de herramientas y estrategias que apoyan o reemplazan la comunicación verbal para personas con trastornos de la comunicación, como la afasia de Broca u otras afecciones que afectan las habilidades del habla y el lenguaje. CAA está diseñado para mejorar la comunicación y puede usarse como una solución temporal o permanente, según las necesidades individuales. Estos son algunos aspectos clave de la CAA:
La CAA es un campo dinámico y en evolución, y los avances en la tecnología continúan mejorando la gama y la eficacia de las herramientas de comunicación disponibles para personas con dificultades del habla y el lenguaje. La selección de estrategias de CAA depende de factores como las capacidades, las preferencias y la naturaleza específica de su trastorno de comunicación del individuo.
La terapia de entonación melódica se inspiró en la observación de que las personas con afasia no fluida a veces pueden cantar palabras o frases que normalmente no podrían pronunciar. "La terapia de entonación melódica se inició como un intento de utilizar las habilidades de procesamiento melódico/prosódico intactas del hemisferio derecho en personas con afasia para ayudar a indicar palabras de recuperación y lenguaje expresivo". [42] Se cree que esto se debe a que las capacidades para cantar se almacenan en el hemisferio derecho del cerebro, que probablemente no se vea afectado después de un derrame cerebral en el hemisferio izquierdo. [43] Sin embargo, evidencia reciente demuestra que la capacidad de las personas con afasia para cantar fragmentos de texto completos puede en realidad resultar de características rítmicas y de la familiaridad con la letra. [44]
El objetivo de la terapia de entonación melódica es utilizar el canto para acceder a las regiones con capacidad de lenguaje en el hemisferio derecho y utilizar estas regiones para compensar la función perdida en el hemisferio izquierdo. Se utilizó el componente musical natural del habla para estimular la capacidad de los pacientes de producir frases. Un estudio clínico reveló que el canto y el habla rítmica pueden ser igualmente eficaces en el tratamiento de la afasia y la apraxia del habla no fluidas. [45] Además, todavía se necesita evidencia de ensayos controlados aleatorios para confirmar que la terapia de entonación melódica es adecuada para mejorar las expresiones proposicionales y la inteligibilidad del habla en personas con afasia (crónica) no fluida y apraxia del habla. [46] [47]
La terapia de entonación melódica parece funcionar particularmente bien en pacientes que han sufrido un derrame cerebral unilateral en el hemisferio izquierdo, muestran mala articulación, no tienen fluidez o tienen una producción del habla severamente restringida, tienen una comprensión auditiva moderadamente preservada y muestran buena motivación. La terapia MIT dura en promedio 1,5 horas por día durante cinco días a la semana. En el nivel más bajo de la terapia, las palabras y frases simples (como "agua" y "Te amo") se dividen en una serie de sílabas de tono alto y bajo. Con un mayor tratamiento, se enseñan frases más largas y el terapeuta brinda menos apoyo. A los pacientes se les enseña a decir frases utilizando el componente melódico natural del habla y se enfatiza la expresión continua. También se le indica al paciente que use la mano izquierda para tocar las sílabas de la frase mientras se pronuncian las frases. Se supone que los golpecitos activan el componente rítmico del habla para utilizar el hemisferio derecho. [43]
Los estudios de FMRI han demostrado que la terapia de entonación melódica (MIT) utiliza ambos lados del cerebro para recuperar la función perdida, a diferencia de las terapias tradicionales que utilizan sólo el hemisferio izquierdo. En el MIT, los individuos con pequeñas lesiones en el hemisferio izquierdo parecen recuperarse mediante la activación de la corteza perilesional del hemisferio izquierdo. Mientras tanto, los individuos con lesiones más grandes en el hemisferio izquierdo muestran un reclutamiento del uso de regiones con capacidad de lenguaje en el hemisferio derecho. [43] La interpretación de estos resultados sigue siendo un tema de debate. Por ejemplo, aún no está claro si los cambios en la actividad neuronal en el hemisferio derecho se deben al canto o al uso intensivo de frases comunes, como "gracias", "¿cómo estás?" o "Estoy bien". Este tipo de frases entran en la categoría de lenguaje formulaico y se sabe que están respaldadas por redes neuronales del hemisferio derecho intacto. [48]
Un estudio piloto informó resultados positivos al comparar la eficacia de una forma modificada de MIT con ningún tratamiento en personas con afasia no fluida con daño en el lado izquierdo del cerebro. Se realizó un ensayo controlado aleatorio y el estudio informó los beneficios de utilizar el tratamiento MIT modificado temprano en la fase de recuperación para personas con afasia no fluida. [49]
La terapia de entonación melódica es utilizada por musicoterapeutas, profesionales certificados que utilizan la música como herramienta terapéutica para lograr ciertos resultados no musicales en sus pacientes. Los logopedas también pueden utilizar esta terapia en personas que han sufrido un derrame cerebral en el hemisferio izquierdo y afasias no fluidas como la de Broca o incluso apraxia del habla.
La terapia de afasia inducida por restricciones (CIAT) se basa en principios similares a la terapia de movimiento inducida por restricciones desarrollada por el Dr. Edward Taub de la Universidad de Alabama en Birmingham. [39] [50] La terapia de movimiento inducida por restricciones se basa en la idea de que una persona con un impedimento (físico o comunicativo) desarrolla una "falta de uso aprendida" al compensar la función perdida con otros medios, como el uso de una extremidad no afectada por un individuo paralizado o dibujo de un paciente con afasia. [51] En la terapia de movimiento inducido por restricción, la extremidad alternativa se restringe con un guante o cabestrillo y el paciente se ve obligado a utilizar la extremidad afectada. En la terapia de afasia inducida por restricciones, la interacción está guiada por la necesidad comunicativa en un contexto de juego de lenguaje, tarjetas con imágenes, barreras que hacen imposible ver las tarjetas de otros jugadores y otros materiales, de modo que se anima ("obliga") a los pacientes a utilizar la Habilidades verbales restantes para tener éxito en el juego de la comunicación. [50]
Dos principios importantes de la terapia de afasia inducida por restricciones son que el tratamiento es muy intenso, con sesiones que duran hasta 6 horas en el transcurso de 10 días y que el lenguaje se utiliza en un contexto de comunicación en el que está estrechamente vinculado a acciones (no verbales). . [39] [50] Estos principios están motivados por conocimientos de la neurociencia sobre el aprendizaje a nivel de las células nerviosas (plasticidad sináptica) y el acoplamiento entre los sistemas corticales para el lenguaje y la acción en el cerebro humano. [51] La terapia inducida por restricciones contrasta marcadamente con la terapia tradicional por la fuerte creencia de que los mecanismos para compensar la función perdida del lenguaje, como los gestos o la escritura, no deben usarse a menos que sea absolutamente necesario, incluso en la vida cotidiana. [39]
Se cree que CIAT funciona mediante el mecanismo de mayor neuroplasticidad . Al obligar a un individuo a utilizar únicamente el habla, se cree que es más probable que el cerebro restablezca antiguas vías neuronales y reclute nuevas vías neuronales para compensar la función perdida. [52]
Los mejores resultados de CIAT se han observado en pacientes con afasia crónica (que dura más de 6 meses). Los estudios del CIAT han confirmado que es posible una mayor mejora incluso después de que el paciente haya alcanzado un período de recuperación "meseta". [39] [50] También se ha demostrado que los beneficios del CIAT se mantienen a largo plazo. Sin embargo, las mejoras sólo parecen lograrse mientras el paciente se somete a una terapia intensa. [39] Un trabajo reciente ha investigado la combinación de la terapia de afasia inducida por restricciones con el tratamiento farmacológico, lo que condujo a una amplificación de los beneficios de la terapia. [53]
Además de la logopedia activa, los productos farmacéuticos también se han considerado un tratamiento útil para la afasia expresiva. Esta área de estudio es relativamente nueva y se siguen realizando muchas investigaciones.
Se ha sugerido el uso de los siguientes medicamentos en el tratamiento de la afasia y su eficacia se ha estudiado en estudios de control.
El piracetam y la anfetamina han demostrado el mayor efecto, que pueden aumentar la plasticidad cerebral y dar como resultado una mayor capacidad para mejorar la función del lenguaje. Se ha observado que el piracetam es más eficaz cuando el tratamiento se inicia inmediatamente después del accidente cerebrovascular. Cuando se utiliza en casos crónicos ha resultado mucho menos eficaz. [55]
Algunos estudios han demostrado que la bromocriptina aumenta la fluidez verbal y la recuperación de palabras con terapia que con solo terapia sola. [54] Además, su uso parece estar restringido a la afasia no fluida. [53]
El donepezilo ha demostrado tener potencial para ayudar a la afasia crónica. [53]
Ningún estudio ha establecido evidencia irrefutable de que algún fármaco sea un tratamiento eficaz para la terapia de la afasia. [54] Además, ningún estudio ha demostrado que algún fármaco sea específico para la recuperación del lenguaje. [53] La comparación entre la recuperación de la función del lenguaje y otras funciones motoras utilizando cualquier fármaco ha demostrado que la mejora se debe a un aumento global de la plasticidad de las redes neuronales. [54]
En la estimulación magnética transcraneal (EMT), los campos magnéticos se utilizan para crear corrientes eléctricas en regiones corticales específicas . El procedimiento es un método indoloro y no invasivo para estimular la corteza. TMS funciona suprimiendo el proceso de inhibición en ciertas áreas del cerebro. [56] Al suprimir la inhibición de las neuronas por factores externos, el área objetivo del cerebro puede reactivarse y así reclutarse para compensar la función perdida. Las investigaciones han demostrado que los pacientes pueden demostrar una mayor capacidad para nombrar objetos con estimulación magnética transcraneal regular que los pacientes que no reciben EMT. [56] Además, la investigación sugiere que esta mejora se mantiene una vez finalizada la terapia TMS. [56] Sin embargo, algunos pacientes no muestran ninguna mejora significativa con la EMT, lo que indica la necesidad de realizar más investigaciones sobre este tratamiento. [57]
Descrito como el enfoque lingüístico para el tratamiento de la afasia expresiva, el tratamiento comienza enfatizando y educando a los pacientes sobre los roles temáticos de las palabras dentro de las oraciones. [58] Las oraciones que generalmente son problemáticas se reformularán en frases declarativas y de voz activa de sus contrapartes no canónicas. [58] Las frases más simples se transforman luego en variaciones que son más difíciles de interpretar. Por ejemplo, muchas personas que tienen afasia expresiva luchan con las oraciones Wh. Las preguntas "qué" y "quién" son oraciones problemáticas que este método de tratamiento intenta mejorar, y también son dos partículas interrogativas que están fuertemente relacionadas entre sí porque reordenan los argumentos de las contrapartes declarativas. [58] Por ejemplo, los terapeutas han utilizado frases como: "¿A quién ayuda el niño?" y "¿Qué está arreglando el chico?" Debido a que ambos verbos son transitivos, requieren dos argumentos en forma de sujeto y objeto directo, pero no necesariamente un objeto indirecto. [58] Además, ciertas partículas de preguntas se vinculan entre sí en función de cómo se forma la oración reformulada. El entrenamiento de oraciones "quién" aumentó las generalizaciones de oraciones "quién" no entrenadas, así como de oraciones "qué" no entrenadas, y viceversa. [58] Asimismo, los tipos de preguntas "dónde" y "cuándo" están muy estrechamente relacionados. Las preguntas de "qué" y "quién" alteran la ubicación de los argumentos, y las oraciones de "dónde" y "cuándo" mueven las frases adjuntas. [58] El entrenamiento es del estilo de: "El hombre estacionó el auto en el camino de entrada. ¿Qué estacionó el hombre en el camino de entrada?" [58] El entrenamiento de oraciones continúa de esta manera en más dominios, como hendiduras y voz de oración. [58]
Resultados: El uso por parte de los pacientes de los tipos de oraciones utilizados en el tratamiento TUF mejorará, los sujetos generalizarán oraciones de categoría similar a las utilizadas para el tratamiento en TUF y los resultados se aplicarán a conversaciones del mundo real con otras personas. [58] La generalización de los tipos de oraciones utilizadas se puede mejorar cuando el tratamiento avanza en el orden de oraciones más complejas a oraciones más elementales. Se ha demostrado que el tratamiento afecta el procesamiento en línea (en tiempo real) de oraciones entrenadas y estos resultados se pueden rastrear mediante mapeos de resonancia magnética funcional. [58] El entrenamiento de oraciones Wh ha llevado a mejoras en tres áreas principales del discurso de los afásicos: mayor longitud promedio de las expresiones, mayores proporciones de oraciones gramaticales y mayores proporciones de números de verbos a sustantivos producidos. [58] Los pacientes también mostraron mejoras en la producción de la estructura de los argumentos verbales y asignaron roles temáticos a las palabras en las expresiones con mayor precisión. [58] En términos de procesamiento de sentencias en línea, los pacientes que se han sometido a este tratamiento discriminan entre sentencias anómalas y no anómalas con más precisión que los grupos de control y están más cerca de los niveles de normalidad que los pacientes que no han participado en este tratamiento. [58]
Los mecanismos de recuperación difieren de un paciente a otro. Algunos mecanismos de recuperación ocurren espontáneamente después de un daño cerebral, mientras que otros son causados por los efectos de la terapia del lenguaje. [53] Los estudios de FMRI han demostrado que la recuperación se puede atribuir parcialmente a la activación del tejido alrededor del área dañada y al reclutamiento de nuevas neuronas en estas áreas para compensar la función perdida. En lesiones muy agudas, la recuperación también puede deberse al retorno del flujo sanguíneo y la función del tejido dañado que no ha muerto alrededor del área lesionada. [53] Algunos investigadores han afirmado que el reclutamiento y recuperación de neuronas en el hemisferio izquierdo, opuesto al reclutamiento de neuronas similares en el hemisferio derecho, es superior para la recuperación a largo plazo y la rehabilitación continua. [59] Se cree que, debido a que el hemisferio derecho no está destinado a la función lingüística completa, utilizar el hemisferio derecho como mecanismo de recuperación es efectivamente un "callejón sin salida" y sólo puede conducir a una recuperación parcial. [60]
Existe evidencia que respalda que, entre todos los tipos de terapias, uno de los factores más importantes y mejores predictores de un resultado exitoso es la intensidad de la terapia. Al comparar la duración y la intensidad de varios métodos de terapia, se demostró que la intensidad es un mejor predictor de la recuperación que el método de terapia utilizado. [61]
En la mayoría de las personas con afasia expresiva, la mayor parte de la recuperación se observa dentro del primer año después de un derrame cerebral o una lesión. La mayor parte de esta mejora se observa en las primeras cuatro semanas de tratamiento después de un accidente cerebrovascular y disminuye a partir de entonces. [23] Sin embargo, este cronograma variará según el tipo de accidente cerebrovascular experimentado por el paciente. Los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico pueden recuperarse en los días y semanas posteriores al accidente cerebrovascular y luego experimentar una meseta y una desaceleración gradual de la recuperación. Por el contrario, los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular hemorrágico experimentan una recuperación más lenta en las primeras 4 a 8 semanas, seguida de una recuperación más rápida que finalmente se estabiliza. [62]
Numerosos factores impactan el proceso y los resultados de recuperación. El sitio y la extensión de la lesión tienen un gran impacto en la recuperación. Otros factores que pueden afectar el pronóstico son la edad, la educación, el sexo y la motivación. [63] La ocupación, la lateralidad, la personalidad y el estado emocional también pueden estar asociados con los resultados de la recuperación. [8]
Los estudios también han encontrado que el pronóstico de la afasia expresiva se correlaciona fuertemente con la gravedad inicial del deterioro. [24] Sin embargo, se ha visto que la recuperación continua es posible años después de un accidente cerebrovascular con un tratamiento eficaz. [39] El momento y la intensidad del tratamiento es otro factor que afecta los resultados. Las investigaciones sugieren que incluso en etapas posteriores de la recuperación, la intervención es eficaz para mejorar la función, así como para prevenir su pérdida. [38]
A diferencia de la afasia receptiva, los pacientes con afasia expresiva son conscientes de sus errores en la producción del lenguaje. Esto puede motivar aún más a una persona con afasia expresiva a progresar en el tratamiento, lo que afectaría los resultados del tratamiento. [23] Por otro lado, la conciencia del deterioro puede conducir a niveles más altos de frustración, depresión, ansiedad o retraimiento social, que se ha demostrado que afectan negativamente las posibilidades de recuperación de una persona. [64]
La afasia expresiva fue identificada por primera vez por el neurólogo francés Paul Broca . Al examinar los cerebros de personas fallecidas que habían adquirido afasia expresiva en vida, concluyó que la capacidad del lenguaje se localiza en la región ventroposterior del lóbulo frontal. Uno de los aspectos más importantes del descubrimiento de Paul Broca fue la observación de que la pérdida del habla adecuada en la afasia expresiva se debe a la pérdida de la capacidad del cerebro para producir lenguaje, a diferencia de la pérdida de la capacidad de la boca para producir palabras. [6]
Los descubrimientos de Paul Broca se realizaron durante el mismo período de tiempo que el neurólogo alemán Carl Wernicke , que también estudiaba post mortem el cerebro de afásicos e identificó la región que ahora se conoce como área de Wernicke . Los descubrimientos de ambos hombres contribuyeron al concepto de localización, que establece que todas las funciones cerebrales específicas están localizadas en un área específica del cerebro. Si bien ambos hombres hicieron contribuciones significativas al campo de la afasia, fue Carl Wernicke quien se dio cuenta de la diferencia entre los pacientes con afasia que no podían producir lenguaje y aquellos que no podían comprender el lenguaje (la diferencia esencial entre afasia expresiva y receptiva ). [6]