El injerto de hendidura alveolar es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reparar el defecto en la mandíbula superior asociado con el labio leporino y el paladar hendido , donde el defecto óseo se rellena con hueso o sustituto óseo y se cierran los orificios entre la boca y la nariz. [1]
La hendidura alveolar es una falla en la fusión del premaxilar con la mandíbula superior, lo que deja un defecto en el hueso. Es común en personas con paladar hendido y también se asocia con orificios entre la boca y la nariz que afectan el habla y permiten que el líquido ingrese a la nariz al comer y beber. [ cita requerida ]
Las cirugías en el techo de la boca a temprana edad generalmente cierran el orificio más grande entre la boca y la nariz (causado por la hendidura en el paladar), pero no reparan el defecto en el hueso ni ningún orificio más adelante entre el paladar y el labio superior. Alrededor de los 8 años, justo antes de que los colmillos estén a punto de erupcionar en el defecto óseo (la hendidura), se utilizan aparatos ortopédicos para ensanchar primero la mandíbula superior y posicionar el premaxilar. Luego, una cirugía coloca hueso o un sustituto óseo en el defecto para permitir que el premaxilar se fusione con el resto del maxilar, proporcione hueso para la erupción del canino y cierre los orificios restantes entre la boca y la nariz. Si se completa temprano, los colmillos erupcionarán en la boca con un buen soporte óseo y permanecerán saludables.
El injerto de hendidura alveolar se utiliza principalmente para permitir la erupción de los caninos maxilares en la boca entre los 8 y los 13 años de edad. También se utiliza para cerrar fístulas oronasales , detener el reflujo de líquido hacia la nariz, mejorar el habla, sostener los dientes laterales maxilares y estabilizar la mandíbula para la ortodoncia o la cirugía ortognática . [ cita requerida ]
En pacientes con paladar hendido, el injerto óseo durante la dentición mixta ha sido ampliamente aceptado desde mediados de la década de 1960. Los objetivos de la cirugía son estabilizar el maxilar , facilitar la erupción saludable de los dientes adyacentes a la hendidura, mejorar la estética de la base de la nariz, crear una base ósea para implantes dentales y cerrar cualquier fístula oronasal . [2]
Uno de los temas más controvertidos en el injerto de hendidura alveolar es el momento del tratamiento; sin embargo, la mayoría de los centros recomiendan el injerto alrededor de los 6 a 8 años de edad, en el incisivo lateral y el canino maxilar cerca del sitio de la hendidura. [3] Esto se conoce como injerto secundario durante la dentición mixta (después de la erupción de los incisivos centrales maxilares pero antes de la erupción del canino). [4] Una proporción menor recomienda el injerto primario alrededor de los 2 años de edad, pero las tasas de éxito son más bajas y menos pacientes son buenos candidatos. El injerto secundario tardío (después de la erupción del canino) también se ha defendido, pero se ha abandonado en gran medida debido a la pérdida del soporte dentario. [4]
En el injerto secundario, la edad dental del paciente debe ser monitoreada de cerca para la erupción de los primeros molares maxilares en casos unilaterales alrededor de los 6 años, y en casos bilaterales la erupción de los incisivos centrales alrededor de los 8 años. Este momento se utiliza porque hay un crecimiento mínimo de la mandíbula superior después de los 6-7 años, el paciente es más obediente con la ortodoncia que se requiere antes de la cirugía para la expansión, el sitio donante está mejor desarrollado y el injerto precede a la erupción de los dientes en el sitio. [4]
En los casos con una sola fisura, entre el 35 y el 60 % de los incisivos laterales faltan de forma congénita [4] y no se puede confiar en ellos para determinar el momento oportuno. En cambio, se utiliza la erupción de los incisivos y los primeros molares como punto de partida para comenzar las evaluaciones. En los casos bilaterales, se debe reposicionar el premaxilar antes del injerto y se debe prestar especial atención. Durante este tiempo, el ortodoncista debe tener cuidado de no rotar los dientes hacia el sitio de la fisura. Por último, se deben tener en cuenta el tamaño del paciente, el defecto y los problemas sociales, y la mejor manera de evaluarlo es con una tomografía computarizada de haz cónico cuando el paciente ingresa en la fase de dentición mixta del desarrollo dental [5] .
En los casos de labio leporino y paladar hendido, el maxilar superior suele ser estrecho en comparación con la mandíbula inferior y debe expandirse hacia afuera. Se coloca un dispositivo de expansión en el maxilar superior entre 6 y 9 meses antes para corregir cualquier mordida cruzada o constricción del arco superior. [3] Esto ampliará el tamaño de la hendidura, por lo que los padres y los pacientes deben estar advertidos de que los síntomas, como el reflujo de líquido, pueden empeorar, aunque algunos centros expandirán la mandíbula una vez finalizada la cirugía. En el caso de las hendiduras dobles, la expansión suele realizarse antes de la cirugía porque es necesario reposicionar el premaxilar hacia adelante, lo que no puede ocurrir hasta que se ensanche la mandíbula superior para dejar espacio. [4]
Los objetivos de la cirugía son: [4]
Durante la cirugía, se realiza una incisión en la encía a lo largo del margen de la hendidura para permitir la creación de una bolsa de tejido hacia arriba, hacia la nariz (recreando un piso nasal), y hacia abajo, hacia la boca (recreando un paladar y cerrando la abertura palatina). Se limpian los bordes óseos de la hendidura y se extraen los dientes adicionales que haya en la misma. Se eleva la encía a lo largo de la parte exterior de la mandíbula superior , de modo que se pueda tirar hacia adelante para cerrar la hendidura. [ cita requerida ]
Después de crear la bolsa, pero antes de suturar la encía para cerrarla, se coloca un injerto óseo en el defecto óseo. Este se obtiene más comúnmente de la cadera anterior , pero también se puede obtener de otros sitios, hueso de donantes o materiales bioactivos como proteínas morfogénicas óseas . Una vez que la hendidura se rellena con material óseo, se sutura la encía para crear un cierre hermético entre la boca y la nariz. [4]
La fuente más común de injerto óseo es la cresta ilíaca , [6] extraída en el momento del cierre de la fisura. También se pueden utilizar otras fuentes, como el mentón, la cresta ilíaca posterior o el cráneo . También se han utilizado injertos artificiales, como hueso desmineralizado , proteína morfogénica ósea recombinante o una mezcla de hueso extraído e injertos artificiales. No existen datos suficientes para demostrar que uno sea más beneficioso que el otro. [1]
Las heridas en la boca se curan en 7 a 10 días con precauciones como una dieta líquida durante 5 días y no aumentar la presión en la nariz o los senos nasales durante 2 a 3 semanas. La evidencia de que el injerto óseo se está formando se verá en la radiografía aproximadamente a las 8 semanas. El movimiento de los dientes hacia el injerto puede comenzar a los 3 meses una vez que se vea la consolidación del injerto óseo en la radiografía. [4] La recuperación de la recolección de hueso variará según el sitio (si se recogió) y la cresta ilíaca anterior estará dolorida durante 2 a 3 semanas. [ cita requerida ]
El éxito del injerto óseo con la primera cirugía es de aproximadamente el 85% [7] pero puede variar según la técnica y el material del injerto óseo. [1]
La ortodoncia después de la cirugía puede cerrar el espacio entre el incisivo central y el canino maxilar en el 50-75% de los casos, y para aquellos que no pueden cerrar el espacio, el hueco se puede rellenar con un implante dental una vez finalizado el crecimiento. [8]
Los primeros intentos de injerto óseo en pacientes con fisura fueron realizados por Lexer (1908) y Drachter (1914). Entre 1921 y 1952 se hicieron varios intentos de injertar a pacientes utilizando el cornete , la costilla y otros sitios de recolección. Schmid (1954) en reuniones de 1951 y 1952 informó sobre el tratamiento de pacientes utilizando injertos óseos de cresta ilíaca, pero afirmó: "El procedimiento simplemente se ha presentado para su discusión". En 1964, el injerto óseo de cresta ilíaca había ganado popularidad y se presentó en múltiples reuniones. [9]
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