La trabeculectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento del glaucoma para aliviar la presión intraocular mediante la eliminación de parte de la red trabecular del ojo y las estructuras adyacentes. Es la cirugía de glaucoma más común que se realiza y permite el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo hasta debajo de la conjuntiva, donde se absorbe. Este procedimiento ambulatorio se realizó más comúnmente bajo anestesia monitorizada utilizando un bloqueo retrobulbar o peribulbar o una combinación de anestesia tópica y subtenoniana ( cápsula de Tenon ). Debido a los mayores riesgos asociados con los bloqueos bulbares, la analgesia tópica con sedación suave es cada vez más común. En raras ocasiones se utilizará anestesia general en pacientes con incapacidad para cooperar durante la cirugía.
Se crea una bolsa inicial debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon y el lecho de la herida se trata durante varios segundos o minutos con mitomicina C (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) o 5-fluorouracilo (5-FU, 50 mg/ml) empapados en esponjas. Estos quimioterapéuticos ayudan a evitar que la ampolla del filtro deje de cicatrizar al inhibir la proliferación de fibroblastos. Alternativamente, se pueden implementar adyuvantes no quimioterapéuticos para prevenir las súper cicatrices mediante la modulación de la herida, como el implante de matriz de colágeno ológeno. [1] [2] [3] [4] [5] Algunos cirujanos prefieren incisiones conjuntivales "basadas en el fondo de saco" mientras que otros utilizan una construcción "basada en el limbo" en la unión corneoescleral que puede permitir un acceso más fácil en ojos con surcos profundos. Luego se hace en la esclerótica un colgajo de espesor parcial con su base en la unión corneoescleral después de cauterizar cuidadosamente el área del colgajo, y se crea una abertura de ventana debajo del colgajo con un punzón de Kelly para extraer una porción de la esclerótica , el canal de Schlemm y la red trabecular para entrar en la cámara anterior . Debido a la salida de líquido, el iris prolapsará parcialmente a través de la esclerostomía y, por lo tanto, generalmente se sujeta para realizar una escisión llamada iridectomía . Esta iridectomía evitará el bloqueo futuro de la esclerostomía. Luego, el colgajo escleral se sutura sin apretar en su lugar con varias suturas. La conjuntiva se cierra de forma estanca al final del procedimiento. [ cita necesaria ]
La presión intraocular se puede reducir permitiendo el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo a las siguientes rutas: (1) filtración a través de la esclerotomía alrededor de los márgenes del colgajo escleral hacia la ampolla filtrante que se forma debajo de la conjuntiva, (2) filtración a través de la salida canales en el colgajo escleral hasta debajo de la conjuntiva,(3) Filtración a través del tejido conectivo del colgajo escleral hasta debajo de la conjuntiva. En los extremos cortados del canal de Schlemm. (4) flujo acuoso hacia los extremos cortados del canal de Schlemm hacia los canales colectores y las venas epiesclerales (5) hacia una hendidura de ciclodiálisis entre el cuerpo ciliar y la esclerótica si el tejido se diseca por detrás del espolón escleral. [ cita necesaria ]
Los medicamentos para el glaucoma generalmente se suspenden para mejorar el flujo del humor acuoso a la ampolla. Los medicamentos tópicos consisten típicamente en gotas de antibióticos cuatro veces al día y terapia antiinflamatoria, por ejemplo, con gotas de prednisolona cada dos horas. Se aplica un escudo para cubrir el ojo hasta que desaparece el efecto de la anestesia (que también anestesia el nervio óptico) y se reanuda la visión.
Se indica a los pacientes que llamen de inmediato si tienen dolor que no se puede controlar con analgésicos de venta libre o si la visión disminuye, que no se froten los ojos y que usen el protector por la noche durante varios días después de la cirugía.
Si se utilizó 5-FU durante la cirugía o si no se aplicó ningún agente antifibrótico, se pueden inyectar 5 mg de 5-FU al día en los 7 a 14 días posoperatorios. En los días o semanas siguientes, las suturas que sujetan el colgajo escleral hacia abajo se pueden cortar mediante lisis de sutura con láser para reducir la presión intraocular mejorando el flujo de salida. En la lisis por sutura con láser, se utilizan un láser de luz roja y una lente de contacto para penetrar de forma no invasiva la conjuntiva suprayacente y cortar la sutura de nailon negro. Algunos cirujanos prefieren suturas de colgajo ajustables durante la trabeculectomía que se pueden aflojar más adelante con unas pinzas en un procedimiento de consultorio con lámpara de hendidura.
La trabeculectomía es la cirugía invasiva del glaucoma más común . Es muy eficaz en el tratamiento del glaucoma avanzado, como se demuestra en importantes estudios sobre glaucoma . [ cita necesaria ] Incluso si una trabeculectomía previa ha fracasado, se puede realizar una segunda trabeculectomía en un sitio diferente. Si la causa principal son las cicatrices, en el segundo procedimiento se debe intensificar la terapia antifibrótica y antiinflamatoria. Alternativamente, se puede utilizar la inserción de un dispositivo valvular para glaucoma .
La trabeculectomía ha sufrido numerosas modificaciones, por ejemplo, la trepanotrabeculectomía filtrante (TTE), una modificación de la operación realizada según J. Fronimopoulos. Se crea un colgajo escleral triangular que tiene aproximadamente la mitad del grosor de la esclerótica. La trepanación se realiza con un trépano de 2 mm. El borde escleral de la abertura de trepanación se cauteriza térmicamente. [8]
También se puede realizar una disección escleral profunda adicional en el lecho escleral con trabeculectomía, introducida por primera vez por T. Dada et al.; [9] la escisión escleral profunda se realiza en cirugías filtrantes no penetrantes, pero no tradicionalmente en la trabeculectomía. Se propone que el espacio creado a partir de la disección escleral profunda acomode ciertos espaciadores o dispositivos biocompatibles con el fin de prevenir la fibrosis subescleral y mantener buenos resultados de filtrado en esta operación modificada.
Se han utilizado varios dispositivos con técnicas de trabeculectomía con el objetivo de mejorar la seguridad del procedimiento, mantener el drenaje del humor acuoso y mantener la permeabilidad de la ampolla. [10] Ejemplos de dispositivos modificadores de trabeculectomía son Ex-PRESS, Gelfilm, stent XEN Gel, materiales antifibróticos (por ejemplo, Ologen), membrana de ePTFE ( politetrafluoroetileno expandido ) y PreserFlo MicroShunt. Es necesario comparar la eficacia y la seguridad de cada uno de estos dispositivos. [10] Existe evidencia de baja calidad de que el uso del implante Ex-PRESS, una derivación de acero inoxidable en miniatura y una membrana amniótica humana como complementos de la trabeculectomía se han asociado con una reducción de la presión intraocular en pacientes después de un año de seguimiento. en comparación con la trabeculectomía estándar. [10] Además, PreserFlo MicroShunt puede ayudar a prevenir complicaciones como hipotonía posoperatoria o fuga de ampollas; sin embargo, esta técnica puede tener una menor eficacia para reducir la presión intraocular en comparación con los procedimientos de trabeculectomía estándar. [10]
Se necesitan más investigaciones para comparar la efectividad de las técnicas de trabeculectomía. No está claro si un abordaje quirúrgico basado en el fórnix tiene una clasificación de seguridad, una tasa de complicaciones, una tasa de fracaso quirúrgico o una efectividad diferentes en comparación con una técnica de colgajos conjuntivales basados en el limbo. [11]
Actualmente, no existen ensayos publicados que comparen la eficacia y seguridad de la trabeculectomía ab interno con Trabectome con otros procedimientos para el tratamiento del glaucoma. [12] El primer ensayo en hacerlo es el ensayo controlado aleatorio TAGS que investigó si las gotas para los ojos o la trabeculectomía son más efectivas en el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto avanzado. Después de dos años, los investigadores descubrieron que la visión y la calidad de vida son similares en ambos tratamientos. Al mismo tiempo, la presión ocular fue menor en las personas que se sometieron a cirugía y, a largo plazo, la cirugía es más rentable. [13] [14]
Peter Gordon Watson y John Cairns desarrollaron el procedimiento de trabeculectomía en la década de 1970. [15]