El centro de salud comunitario ( CHC ) en los Estados Unidos es el modelo dominante para brindar atención primaria integrada y servicios de salud pública para personas de bajos ingresos y sin seguro, y representa un uso de la financiación federal como parte de la red de seguridad sanitaria del país . La red de seguridad sanitaria se puede definir como un grupo de centros de salud, hospitales y proveedores dispuestos a prestar servicios a la población no asegurada y desatendida del país, garantizando así que la atención integral esté disponible para todos, independientemente de sus ingresos o situación de seguro. [1] [2] Según la Oficina del Censo de EE. UU. , 29 millones de personas en el país (9,1% de la población) no tenían seguro médico en 2015. [3] Muchos más estadounidenses carecen de cobertura adecuada o acceso a atención médica. A estos grupos a veces se les llama "insuficientemente asegurados". Los CHC representan un método para acceder o recibir atención médica y de salud tanto para comunidades con seguro insuficiente como para comunidades sin seguro.
Los CHC están organizados como proveedores de atención clínica sin fines de lucro que operan bajo estándares federales integrales. [4] Los dos tipos de clínicas que cumplen con los requisitos de CHC son aquellas que reciben fondos federales bajo la Sección 330 de la Ley de Servicios de Salud Pública y aquellas que cumplen con todos los requisitos aplicables a los centros de salud financiados con fondos federales y reciben apoyo a través de subvenciones estatales y locales. [5] Ambos tipos de CHC están designados como " Centros de salud calificados a nivel federal " (FQHC), lo que les otorga tarifas de pago especiales bajo Medicare , Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP). Para recibir fondos de subvención de la Sección 330, los CHC deben cumplir con los siguientes requisitos: [1] [5]
Los CHC valoran mucho estar centrados en el paciente. Únicamente en los centros de salud comunitarios , al menos el 51% de todos los miembros de la junta directiva deben ser pacientes de la clínica. Esta política crea implicaciones interesantes en términos de cuán "participativos" son los CHC, ya que los miembros de la junta directiva participan directamente en la calidad de la clínica. Se implementa una escala móvil de tarifas basada en los ingresos para que el costo de la atención sea proporcional a la capacidad de pago del paciente. El propósito de estas estipulaciones es garantizar que los CHC trabajen junto con la comunidad, en lugar de simplemente servir a la comunidad, para mejorar el acceso a la atención.
Los centros de salud comunitarios que reciben financiación federal a través de la Administración de Servicios y Recursos de Salud , una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU ., también se denominan "Centros de salud calificados a nivel federal". En la actualidad hay más de 1250 FQHC con apoyo federal y más de 8000 sitios de prestación de servicios. Son centros de salud comunitarios, centros de salud para migrantes, centros de atención médica para personas sin hogar y centros de atención primaria de viviendas públicas que brindan atención médica primaria y preventiva a más de 20 millones de personas en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, el Islas Vírgenes y la Cuenca del Pacífico.
Según el historiador John Duffy, el concepto de centros de salud comunitarios en los Estados Unidos se remonta a las estaciones de leche infantil en la ciudad de Nueva York en 1901. En noviembre de 1914, la ciudad estableció el primer centro de salud de distrito en Nueva York en 206 Madison Avenue. , que atiende a 35.000 residentes del Lower East Side de Manhattan. El personal estaba formado por un inspector médico y tres enfermeras destacadas permanentemente en el distrito quienes, a través de un sistema de tarjetas domésticas, elaboraban un historial médico completo de cada familia. [6] [ página necesaria ] En 1915, el sistema se expandió y agregó cuatro centros de distrito en Queens. Los tiempos de guerra y las presiones políticas pusieron fin a este desarrollo en la ciudad de Nueva York, pero las clínicas financiadas con fondos privados a través de la Asociación de Nueva York para Mejorar la Condición de los Pobres se iniciaron en 1916 (Asociación de Vecinos de Bowling Green), 1917 (Centro de Salud Columbus Hill), 1918 (Mulberry Street Health Center) y 1921 ( Judson Health Center ). Fundado por Eleanor A. Campbell en Greenwich Village, el Judson Health Center se convirtió en el centro de salud más grande de Estados Unidos en 1924.
El establecimiento oficial de centros de salud comunitarios fue provocado por el movimiento de derechos civiles de la década de 1960. La Oficina de Oportunidades Económicas (OEO) estableció lo que inicialmente se llamó "centros de salud vecinales" como un programa de demostración de la Guerra contra la Pobreza . [1] El objetivo de estas clínicas era proporcionar puntos de acceso a servicios sociales y de salud a poblaciones carentes de servicios médicos y marginados. Los centros de salud estaban destinados a servir como un mecanismo para el empoderamiento de la comunidad. En consecuencia, los fondos federales para las clínicas se destinaron directamente a organizaciones comunitarias sin fines de lucro. [1] Los centros de salud fueron diseñados y administrados con una amplia participación de la comunidad para garantizar que siguieran respondiendo a las necesidades de la comunidad.
Según la definición moderna, el primer centro de salud comunitario en los Estados Unidos fue el Columbia Point Health Center en Dorchester, Massachusetts , que abrió sus puertas en diciembre de 1965. El centro fue fundado por dos médicos: H. Jack Geiger , que había estado en la facultad de la Universidad de Harvard y posteriormente de la Universidad de Tufts , y Count Gibson , también de la Universidad de Tufts. [7] [8] [9] Geiger había estudiado previamente los primeros centros de salud comunitarios y los principios de la atención primaria orientada a la comunidad con Sidney Kark [10] y sus colegas mientras trabajaba como estudiante de medicina en la zona rural de Natal , Sudáfrica . [11] La Oficina de Oportunidades Económicas (OEO) del gobierno federal financió el Centro de Salud Columbia Point, que sirvió a la comunidad pobre que vive en los Proyectos de Vivienda Pública de Columbia Point ubicados en una península aislada lejos del Hospital de la ciudad de Boston. [12] [ página necesaria ] En su vigésimo quinto aniversario en 1990, el centro se volvió a dedicar como Centro de Salud Comunitario Geiger-Gibson y todavía está en funcionamiento. [12] [ página necesaria ]
En 1967, Geiger y Gibson también establecieron un centro de salud comunitario rural, el Centro de Salud Tufts-Delta (ahora el Centro de Salud Delta), en Mound Bayou , Condado de Bolívar, Mississippi , para servir al condado de Bolívar azotado por la pobreza. [7] [13] Este centro también se creó en conjunto con la Universidad de Tufts con una subvención de la OEO. Mientras que el Centro de Salud Columbia Point estaba ubicado en una comunidad urbana, el Centro de Salud Delta representaba un modelo rural e incluía programas educativos, legales, dietéticos y ambientales además de los servicios de salud que prestaban en el centro y en todo el condado sus enfermeras de salud pública. [14] La Guerra contra la Pobreza reclutó a muchos hombres idealistas, como Leon Kruger, el primer director del CHC en Mound Bayou. Como resultado, muchas familias como la suya fueron reclutadas en la Guerra contra la Pobreza, a menudo bajo su propio riesgo. [15] [ página necesaria ]
A principios de la década de 1970, el programa de centros de salud se transfirió al Departamento de Salud, Educación y Bienestar (HEW). Desde entonces, HEW se ha convertido en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS). Dentro del HHS, la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), Oficina de Atención Primaria de Salud (BPHC), actualmente administra el programa. [1]
Los centros de salud comunitarios se financian principalmente con pagos de Medicaid y subvenciones federales establecidas por la Sección 330 de la Ley de Servicios de Salud Pública . [16] En 2010, el Congreso creó el Fondo para Centros de Salud Comunitarios para ayudar en la expansión de los centros de salud comunitarios. Desde el año fiscal 2013, la financiación discrecional del Congreso se ha mantenido estable en aproximadamente $1.5 mil millones, pero aumentó a $1.6 mil millones en 2018 a través de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2018 . [17] La financiación ha aumentado para los CHC, lo que les permite aumentar su alcance, su personal y los servicios que pueden proporcionar. [16] Entre 2010 y 2017, el número de sitios operativos aumentó en más de 4.000, y la proporción de centros que brindan servicios de salud mental aumentó en un 22%. [dieciséis]
Desde la expansión de Medicaid mediante la Ley de Atención Médica Asequible , un desafío que enfrentan los centros de salud comunitarios (y la red de seguridad de atención médica en su conjunto) es cómo atraer a pacientes recién asegurados, que ahora tienen más opciones en términos de dónde buscar atención, en para seguir siendo financieramente viable. [18]
La evolución de la terminología utilizada para describir lo que ahora se llama "centros de salud comunitarios" es crucial para comprender su historia y cómo se contextualizan en la red de seguridad social de los Estados Unidos. Cuando se les denominó "centros de salud vecinales", se puso gran énfasis en la participación y el empoderamiento de la comunidad de base. Desde entonces, los términos han cambiado a "centros de salud comunitarios" y "centros de salud calificados a nivel federal", lo que indica cómo estas clínicas se han transformado en provisiones gubernamentales y ahora están sujetas a burocratización. Si bien los CHC aún conservan su compromiso histórico de responder a las necesidades de la comunidad, a través de mecanismos como exigir que al menos el 51% de los miembros de la junta directiva sean pacientes del centro de salud, su posicionamiento como disposición gubernamental hace que los CHC también sean responsables de cumplir con los requisitos federales. [19]
Los centros de salud comunitarios brindan principalmente atención médica a pacientes que no tienen seguro o están cubiertos por Medicaid. [20] En 2007, casi el 40% de todos los pacientes de CHC carecían de seguro y el 35% eran pacientes de Medicaid. [5] En 2008, 1.080 centros de salud proporcionaron atención primaria integral a más de 17,1 millones de personas. [4] Los pacientes de CHC generalmente tienen ingresos familiares bajos, viven en comunidades médicamente desatendidas y tienen condiciones de salud complicadas. El 70% de los pacientes de CHC en 2007 tenían ingresos familiares no superiores al 100% del nivel federal de pobreza; más del 90% de los pacientes tenían ingresos familiares iguales o inferiores al doble del nivel de pobreza. [5] Los pacientes de los centros de salud también son étnicamente diversos. En 2007, la mitad de todos los pacientes de CHC eran minorías, un tercio de los cuales eran hispanos. [5] En conjunto, los CHC atienden a uno de cada cuatro residentes minoritarios de bajos ingresos. [5] Los pacientes con CHC tienen más probabilidades de residir en zonas rurales en comparación con el resto de la población. Suelen ser más jóvenes y es más probable que sean mujeres. En 2008, el 36% de todos los pacientes con AHC eran niños y casi tres de cada cinco pacientes eran mujeres.
Muchos pacientes de CHC padecen enfermedades crónicas como diabetes, asma, hipertensión o abuso de sustancias. Los pacientes de CHC tienen más probabilidades de reportar estas condiciones crónicas que los adultos de la población nacional. [21] Las características relacionadas con problemas de salud graves, como el tabaquismo y las tasas de obesidad, también son significativamente más altas en pacientes adultos con AHC en comparación con la población general. [22] Las altas tasas de afecciones de salud mental, incluidas la depresión y la ansiedad, también contribuyen a las altas tasas generales de enfermedades crónicas en los AHC. [22] No obstante, a partir de 2016, el 91% de los CHC informan haber cumplido al menos uno o más de los objetivos de Healthy People 2020 . [21]
Los inmigrantes son algunos de los principales pacientes a los que atienden los centros de salud comunitarios debido a las barreras culturales y sociales que experimenta el grupo. Desde la década de 1970 hasta principios de la década de 2000, el efecto en las familias inmigrantes ha aumentado en relación con las familias nativas de Estados Unidos debido a factores como la educación de los padres, el empleo de los padres y la composición racial/étnica. [23] [24] Sin embargo, las familias inmigrantes generalmente tienen un menor acceso a la atención de salud mental, lo que las deja en mayor riesgo de no tratar sus problemas de salud mental. Parte de este problema radica en los cimientos de las comunidades de inmigrantes, ya que muchas culturas no occidentales perciben un fuerte estigma hacia los temas de salud mental y carecen de un sistema adecuado de apoyo social para abordar estos problemas. [25] Aún más común es la falta de comprensión o conciencia de que existen estos recursos de ayuda para la salud mental. Debido a las complejidades en el funcionamiento de los seguros y la atención médica, agravadas por las barreras del idioma, muchas familias inmigrantes no pueden informarse adecuadamente sobre los servicios que existen y cómo pueden utilizarlos. Para aquellos que pueden entenderlo, la falta de extensión puede llevarlos a suponer que no son elegibles, cuando en realidad sí lo son para recibir dichos servicios. [26] Los efectos de esta falta de comprensión perjudican especialmente a los niños inmigrantes, que dependen del conocimiento de sus padres sobre la salud mental, quienes sin darse cuenta pueden negarles a sus hijos los servicios de salud mental necesarios. [27] [28]
Una solución propuesta a este problema es a través de los centros de salud comunitarios (CHC), que sean capaces de brindar una experiencia de servicio única a la población a la que atienden. Para muchos de estos CHC, deben adaptarse al espacio geográfico que habitan, además de las variaciones culturales y lingüísticas en la demografía circundante. Como resultado, están equipados para abordar los estigmas sociales presentes en sus comunidades, un obstáculo que dificulta el uso de los recursos de salud mental disponibles. [29] Además, los CHC también tienen la capacidad de superar las barreras institucionales locales que pueden hacer que sea difícil o incómodo para los grupos de inmigrantes buscar atención médica. Al proporcionar servicios de traducción o materiales de salud lingüísticamente apropiados, por ejemplo, los miembros de la comunidad local están más capacitados para educarse sobre problemas y soluciones de salud mental, ya que la información se proporciona en una forma que se entiende fácilmente. [30]
Debido al éxito de algunos CHC al impactar sus comunidades, políticas como la reforma de Medicaid de principios de la década de 2000 y la iniciativa de centros de salud de la administración Bush permitieron la expansión de los servicios de atención de salud conductual en los CHC. Anteriormente, existían grandes restricciones en el reembolso de estos servicios, lo que los hacía muy costosos. Sin embargo, la llegada de tales políticas muestra un movimiento que tiende hacia mayores aumentos en la accesibilidad a la atención médica. [31] Políticas como la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) y el Capítulo 58 han aumentado gradualmente la accesibilidad a la atención médica, sentando al mismo tiempo un precedente para una expansión aún mayor. [32]
Un ejemplo de un centro de salud comunitario que atiende a inmigrantes es Asian Health Services (AHS) en Oakland, CA. Asian Health Services tiene como objetivo brindar servicios de salud, sociales y de defensa para la comunidad asiática de inmigrantes y refugiados al incluir muchas de las estrategias discutidas anteriormente. Además, brindan servicios de atención primaria, que incluyen salud mental, administración de casos, nutrición y atención dental en inglés y 14 idiomas: coreano, ASL, laosiano, birmano, mandarín, cantonés, francés, mien, karen, mongol, karenni, tagalo, jemer y vietnamita. [33] Su programa juvenil brinda servicios que incluyen educación para la salud, conciencia cultural, capacitación laboral y preparación universitaria para los jóvenes asiático-americanos de East Bay. [33]
Además de su clínica principal, también tienen un programa para jóvenes que intenta abordar el estigma sobre la salud mental y sexual en la cultura asiática reclutando a jóvenes asiático-americanos locales para involucrarse en la promoción y crear talleres y recursos educativos sobre estos temas. Muchos estadounidenses de origen asiático, aunque son un grupo muy diverso, históricamente se han sentido desanimados a la hora de buscar ayuda para problemas de salud mental debido al estigma y la presión para centrarse en el éxito académico y profesional. [34] Además, el mito de la “ minoría modelo ” influye en que los estadounidenses de origen asiático no busquen apoyo para su salud mental.
El Programa Juvenil de Servicios de Salud Asiáticos (AHSYP, por sus siglas en inglés) intenta abordar estas preocupaciones utilizando métodos que los jóvenes inmigrantes asiático-americanos afirman que ayudarían. En un estudio sobre la salud mental en las escuelas para jóvenes inmigrantes asiático-americanos, los estudiantes sugirieron involucrar a estudiantes y padres, utilizar pares para compartir sus experiencias para reducir el estigma y proporcionar videos y materiales educativos. [35] AHSYP también proporciona material educativo a través de sus talleres y medios de comunicación social. [36] [37]
A principios de la década de 2000, Asian Health Services imaginó un proyecto llamado ¡ Revive Chinatown! eso crearía un entorno peatonal más seguro y al mismo tiempo transformaría el distrito comercial de Oakland, California Chinatown, en un destino de compras regional. La clave para asegurar la financiación y el apoyo para este proyecto fue redefinir el tema de salud pública a uno de justicia ambiental. Al hacerlo, Asian Health Services esperaba abordar la cuestión de la seguridad de los peatones trabajando simultáneamente en una solución a largo plazo para una mayor calidad de vida. [38] ¡Revive el barrio chino! El movimiento ha ganado fuerza y se cita como una historia de éxito de un CHC que pudo crear con éxito un entorno más favorable a la salud pública, lo que refuerza su caso y contribuye a la tendencia hacia una mayor accesibilidad a la atención médica a través de los CHC. [31]
La integración de los servicios de atención médica es un énfasis importante de los centros de salud comunitarios, además de la prestación de atención preventiva e integral. Los servicios proporcionados pueden variar según el sitio, pero con frecuencia incluyen atención primaria, atención dental , servicios de asesoramiento, servicios de salud para mujeres, podología, servicios de salud mental y conductual, servicios de abuso de sustancias y fisioterapia. [1] [19] A menudo, los CHC son la única fuente local de atención dental, de salud mental y de abuso de sustancias disponible para pacientes de bajos ingresos. [1]
Más recientemente, los AHC han desempeñado un papel cada vez más importante en la epidemia de opioides al facilitar el acceso al tratamiento. Los CHC han experimentado un aumento en el número de pacientes con trastorno por uso de opioides (OUD) de 2015 a 2018. [39] Como parte del componente de trastornos por uso de sustancias (TUS) de los servicios proporcionados por los CHC, se han agregado y ampliado servicios relacionados con la prevención y el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. La cantidad de CHC que brindan servicios para el TUS aumentó del 20 % en 2010 al 28 % en 2018. [40] Ha habido un aumento del 36 % en la cantidad de personal de tiempo completo en los CHC que está capacitado para brindar servicios de TUS. . [41] A partir del presupuesto federal para el año fiscal 2019, se han solicitado más de $5 mil millones para que el Departamento de Salud y Servicios Humanos los utilice durante los próximos cinco años para abordar la epidemia de opioides. De esa solicitud, $350 millones ya están disponibles para subvenciones que se otorgarán antes del inicio del año fiscal 2019. [42]
Debido a que los pacientes pueden provenir de una amplia gama de entornos socioeconómicos, educativos, culturales y lingüísticos, los CHC ofrecen servicios de salud pública adicionales no relacionados con la atención directa, como promoción y educación de la salud, defensa e intervención, traducción e interpretación y gestión de casos. [1] [19] Los CHC enfatizan el empoderamiento, por lo que también tienen programas para ayudar a los pacientes elegibles a solicitar programas de cobertura de salud financiados con fondos federales, como Medicaid. [43]
Además, los CHC ponen gran énfasis en satisfacer las necesidades de la comunidad. Para lograr este objetivo, el personal administrativo y de atención médica se reúne periódicamente para centrarse en las necesidades de atención médica de la comunidad particular a la que intentan servir. Los CHC individuales a menudo ofrecen programas especializados adaptados a las poblaciones a las que atienden. [1] Estas poblaciones podrían incluir grupos minoritarios específicos, personas mayores o personas sin hogar. [44] Para determinar cuáles pueden ser las necesidades de la comunidad, el personal de CHC puede decidir participar en una investigación participativa basada en la comunidad . [45] El éxito de los centros de salud comunitarios depende de las relaciones de colaboración con los miembros de la comunidad, la industria, el gobierno, los hospitales y otros servicios y proveedores de atención médica.
Los centros de salud comunitarios están fuertemente alineados con los objetivos de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA). La ACA tiene como objetivo establecer un sistema de atención médica que priorice a los pacientes, extienda los servicios de atención médica a personas de bajos ingresos y ponga gran énfasis en la atención preventiva. [46] Se considera que los pacientes que visitan los centros de salud se encuentran entre las poblaciones más vulnerables del país y enfrentan numerosas barreras para acceder a las formas tradicionales de atención médica, como el lugar donde viven, su identidad cultural, barreras idiomáticas y necesidades de salud complejas. . [46] En consecuencia, los pacientes que visitan los centros de salud suelen ser de entornos de bajos ingresos, sin seguro o con seguro público y de comunidades minoritarias. [46]
Durante la temporada de otoño de 2017, Medicaid representó el 44% de los ingresos generados por los Centros de Salud Comunitarios (CHC) y fue considerado como la principal fuente de atención primaria para los pacientes de Medicaid. [47]
La calidad de la atención en los CHC se puede evaluar mediante muchas mediciones e índices, incluida la disponibilidad de servicios preventivos, el tratamiento y manejo de enfermedades crónicas, otros resultados de salud, la rentabilidad y la satisfacción del paciente. [48] [49] [50] Según varios estudios, la calidad de la atención en los centros de salud comunitarios es comparable a la calidad de la atención brindada por los médicos privados. [48] [49] [50] Sin embargo, un desafío importante que enfrentan los centros de salud comunitarios es que la población a la que atienden generalmente enfrenta muchos otros factores que también pueden afectar negativamente su salud. Como los CHC tratan principalmente a personas de bajos ingresos y sin seguro, muchos de sus pacientes no visitan regularmente a un médico de atención primaria , lo que puede conducir a peores resultados de salud. [48] [51] Además, hay investigaciones que indican que muchos pacientes de CHC retrasan la búsqueda de atención médica porque tienen una visión negativa de la red de seguridad de la atención médica y esperan discriminación por parte de los CHC. [52]
Es crucial que los CHC evalúen la calidad de la atención que brindan para cumplir con los requisitos federales y cumplir con su misión de eliminar las disparidades de salud basadas en el estatus socioeconómico y de seguro.
Sólo recientemente se ha instituido un programa de evaluación de los CHC. Un programa de este tipo existió brevemente, de 2002 a 2004; la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y la HRSA monitorearon conjuntamente a los proveedores de CHC. [53] A partir de 2016, la HRSA utiliza el Sistema de Datos Uniformes para recopilar datos de desempeño de todos los concesionarios de centros de salud ( FQHC ) y sus imitadores, que incluirían también a los CHC. Las instrucciones de presentación de informes para el informe anual de la UDS incluyen información sobre la demografía del paciente, procesos y resultados clínicos, servicios, costos y más. Los datos de la UDS se han utilizado para proporcionar un cuartil ajustado del centro de salud, que clasifica el desempeño clínico de un centro de salud en comparación con otros centros de salud con características similares, como minorías atendidas, etc. [54] Además, organizaciones externas como The Center for Health Design, Kaiser Permanente y los CDC también ofrecen herramientas de evaluación para los CHC.
Cada vez es más difícil para los Centros de Salud Comunitarios (CHC) encontrar y retener suficientes médicos de atención primaria. [47] Muchos CHC ya están funcionando al máximo de su capacidad y no pueden aceptar nuevos pacientes. Los CHC podrían beneficiarse al ampliar su personal de atención primaria no médico mediante el establecimiento de clínicas de extensión comunitaria para satisfacer esta necesidad y, al hacerlo, los CHC podrían atender de manera efectiva a muchos más pacientes de Medicaid. [47] Sin embargo, los médicos y los profesionales de la salud no médicos fueron capacitados para tratar diferentes niveles de complejidad de enfermedades y no comparten el mismo ámbito de práctica, por lo tanto, los gobiernos federales tienen que proporcionar más fondos a los CHC para contratar suficientes médicos para dar cabida a una creciente número de pacientes.
Es menos probable que los pacientes de los centros de salud comunitarios busquen atención médica de manera constante, ya que muchos de estos pacientes tienden a pertenecer a poblaciones vulnerables en términos de antecedentes socioeconómicos y situación de seguro. [48] Sin embargo, quienes utilizan los centros de salud comunitarios como fuente habitual de atención probablemente tengan una experiencia positiva como paciente y reciban servicios preventivos de alta calidad. [48]
El cambio de Medicaid hacia la atención administrada ha ayudado a crear más hogares médicos para los pacientes, lo que permite una mayor continuidad de la atención dentro de los CHC. [55]
Los estudios han indicado que los CHC brindan servicios preventivos a precios similares a los de los médicos privados. [49] Los servicios preventivos estudiados incluyeron exámenes de detección de cáncer, asesoramiento sobre dieta y ejercicio, e inmunizaciones. Los CHC obtienen mejores resultados que los proveedores privados en términos de tasas de inmunización, pero inferiores en términos de asesoramiento sobre dieta y ejercicio. [49]
Aunque los CHC pueden brindar atención primaria integral, su capacidad para brindar atención especializada está limitada debido a la falta de proveedores. Las personas más afectadas por esta escasez de servicios son los no asegurados y los pacientes de Medicaid. [5] En áreas con una alta tasa de falta de seguro, que tienden a ser las áreas médicamente desatendidas donde operan los CHC, a menudo hay una falta de disponibilidad de atención especializada. [56]
En comparación con los pacientes que reciben atención de proveedores privados, los pacientes de CHC tienen casi tres veces más probabilidades de buscar atención por afecciones graves y crónicas. Sin embargo, con excepción de aquellos con seguro privado, los pacientes de CHC también tienen más probabilidades de encontrar obstáculos para la derivación que pacientes comparables tratados por médicos privados. [4] En un estudio que investigó el manejo de la diabetes en los AHC, la mayoría de los pacientes presentaron signos o síntomas de diabetes, pero relativamente pocos recibieron seguimiento y manejo integrales. [50] Además, la adherencia a los protocolos de tratamiento fue baja en los AHC, lo que habla tanto de la eficacia de los AHC como de los determinantes sociales de la salud que hacen que los pacientes de AHC sean tan vulnerables. [50]
Alcance comunitario y educación
Uno de los mayores impactos de los CHC es su programa de educación y extensión comunitaria. Los CHC a menudo interactúan con la comunidad circundante para brindar recursos y esfuerzos educativos para promover la concientización sobre la salud y alentar a los pacientes y miembros de la comunidad a buscar atención y tratamiento preventivos.
Los centros de salud comunitarios dependen de una combinación de pagos de Medicaid , ingresos por subvenciones y otras fuentes de financiación públicas y privadas para financiar sus operaciones. Las fuentes de financiación de los centros de salud han cambiado significativamente con el tiempo. Las subvenciones de la Ley de Servicios de Salud Pública en virtud de la Sección 330 alguna vez fueron una fuente importante de financiación para los CHC. Aunque 330 subvenciones siguen siendo importantes para la viabilidad financiera de los centros de salud, la política federal de reembolso de Medicaid se ha convertido en su mayor fuente de ingresos. En 2008, las subvenciones de la Ley del Servicio de Salud Pública representaron el 18,3% de todos los ingresos del CHC. [4] En cambio, la expansión de los CHC ha sido financiada en gran medida por el crecimiento de Medicaid resultante de ampliaciones de elegibilidad, reformas de cobertura y reglas de pago modificadas. En 1985, los pacientes de Medicaid constituían el 28% de todos los pacientes de CHC, pero sólo el 15% de los ingresos de CHC. [5] En 2007, la proporción de pacientes de Medicaid igualaba su proporción de ingresos. En el mismo período, las subvenciones para personas sin seguro disminuyeron del 51% al 21%. [5] En 2008, los pagos de Medicaid habían crecido hasta representar el 37% de todos los ingresos de CHC. [4]
En 1989, el Congreso creó el programa de Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC), que estableció una política de pago preferencial para los centros de salud al exigir un reembolso "basado en los costos" tanto para Medicaid como para Medicare. [1] La política designó los servicios de FQHC como un servicio obligatorio de Medicaid que todos los estados deben cubrir y reembolsar en función de los costos, utilizando el sistema de pago prospectivo de Medicaid. El objetivo de estos cambios en los pagos era evitar que los centros de salud utilizaran la Sección 330 y otras subvenciones (destinadas a personas sin seguro) para subsidiar las bajas tasas de pago de Medicaid. La estructura de pago resultante reembolsaba a los centros de salud sobre la base de sus costos reales por brindar atención, no según una tarifa negociada con la agencia estatal Medicaid o fijada por Medicare.
El cambio de Medicaid hacia un sistema de prestación de atención administrada en la década de 1990 requirió que los CHC modificaran nuevamente su estructura financiera. La implementación de la atención administrada en Medicaid tenía como objetivo reducir los costos y al mismo tiempo brindar a los pacientes una mayor libertad para elegir dónde acceder a la atención. [55] Sin embargo, el cambio tuvo implicaciones financieras adversas para los proveedores de redes de seguridad. Los centros de salud perdieron en gran medida dinero en sus primeras experiencias de contratar y asumir riesgos para los pacientes de atención administrada de Medicaid. [55] La incertidumbre sobre la viabilidad financiera también genera preocupaciones sobre la capacidad de los CHC para continuar sirviendo a los no asegurados. [55] En 1997, para proteger los centros de salud bajo atención administrada, el Congreso ordenó que las agencias estatales de Medicaid hicieran un pago "integral" a los FQHC para cubrir la diferencia entre sus costos de brindar atención y las tarifas que recibían de las organizaciones de atención administrada. (MCO). [1] Desde el cambio inicial hacia la atención administrada, Medicaid ha ayudado a un grupo más amplio de pacientes a acceder a atención médica constante. [55]
La recesión económica en los Estados Unidos continúa planteando desafíos importantes para los centros de salud comunitarios. En 2002, el Presidente Bush lanzó la Iniciativa de Expansión de Centros de Salud, para aumentar significativamente el acceso a los servicios de atención primaria de salud en 1.200 comunidades a través de centros de salud nuevos o ampliados. [53] Sin embargo, estos fondos aumentaron la disparidad entre los CHC, ya que beneficiaron principalmente a los CHC más grandes y financieramente estables, en lugar de expandir y mejorar la atención en clínicas más pequeñas. [55] En 2008, la Ley de Red de Seguridad en la Atención Médica reautorizó el programa de centros de salud por cuatro años con la expectativa de expandir el programa en un 50% durante el período de tiempo. [5] En 2009, la Ley Estadounidense de Recuperación y Reinversión (ARRA) asignó 2 mil millones de dólares para inversiones en la expansión de los centros de salud. [5] En 2010, con la ayuda de la financiación recibida a través de ARRA, los centros de salud se habían ampliado para atender a más de 18 millones de personas. El financiamiento federal anual del programa de centros de salud aumentó de $1,16 mil millones en el año fiscal 2001 a $2,6 mil millones en el año fiscal 2011. [57] Los centros de salud atendieron a 24.295.946 pacientes en 2015. [58]
Después de la expiración del Fondo del Centro de Salud Comunitario (CHCF) el 30 de septiembre de 2017, la financiación de 2018 finalmente se aprobó en la Cámara de Representantes y el 6 de noviembre de 2017 se remitió al Comité de Finanzas del Senado como la ley CHIMES. [59] El CHCF representa aproximadamente el 70% de los fondos de subvención disponibles para los CHC y representa aproximadamente el 20% de los ingresos. [60] En previsión del retraso en la financiación para el año fiscal 2018, los CHC congelaron las contrataciones, despidieron personal, redujeron las horas de operaciones y tomaron otras medidas mientras enfrentaban incertidumbre sobre la financiación. [61] El 9 de febrero de 2018, la Ley de Presupuesto Bipartidista autorizó 3.800 millones de dólares para 2018 y 4.000 millones de dólares en 2019 para la financiación del CHC. [62] Además, para abordar la escasez de médicos de familia en los CHC, la ley también aumentó la financiación para los programas de Educación Médica de Graduados de los Centros de Salud Docentes (THC-GME) de HRSA, que brindan capacitación de residencia en entornos de atención primaria comunitarios, en lugar de hospitales. Además, el 15 de agosto de 2018, HRSA anunció que otorgó $125 millones en subvenciones a través de su programa de subvenciones para la mejora de la calidad a 1352 CHC. [63]
Los centros de salud comunitarios desempeñan un papel vital al ofrecer tratamientos de atención médica asequibles, accesibles, integrales y centrados en el paciente que mejorarán la salud pública en general, reducirán las disparidades de salud (especialmente en comunidades desatendidas) y garantizarán el bienestar general y la eficiencia del sistema de atención médica.
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