La brecha de cobertura de la Parte D de Medicare (conocida informalmente como el período sin cobertura de Medicare ) fue un período de pagos de los consumidores por los costos de los medicamentos recetados que se encontraban entre el límite de cobertura inicial y el umbral de cobertura catastrófica cuando el consumidor era miembro de un plan de cobertura de la Parte D de Medicare . programa de drogas administrado por el gobierno federal de los Estados Unidos . La brecha se alcanzó después de un pago compartido de la aseguradora: el pago del consumidor por todos los medicamentos recetados cubiertos alcanzó un monto establecido por el gobierno y se dejó solo después de que el consumidor había pagado los costos completos y no compartidos de un monto adicional por las mismas recetas. Al entrar en la brecha, los pagos de recetas hasta la fecha se restablecieron a $0 y continuaron hasta que se alcanzó el monto máximo de la brecha o venció el período anual actual. Para calcular si se había alcanzado la cantidad máxima de brecha, se sumaron los costos "verdaderos de bolsillo" (TrOOP).
Una compañía de seguros de salud proporcionó esta explicación sobre TrOOP:
"TrOOP incluye el monto de su Deducible Inicial (si corresponde) y sus copagos o coseguro durante la etapa de Cobertura Inicial. Mientras que el Donut Hole incluye lo que usted paga cuando surte una receta y el descuento del 75% del Donut Hole en medicamentos de marca, incluye el descuento del 70% del período sin cobertura pagado por el fabricante del medicamento. El descuento adicional del 5% del período sin cobertura en medicamentos de marca y el descuento del 75% del período sin cobertura en genéricos no cuentan para TrOOP ya que son pagados por su plan de la Parte D de Medicare". [1]
TrOOP también incluyó pagos realizados por los medicamentos de un consumidor por cualquiera de los siguientes programas u organizaciones: "Ayuda adicional" de Medicare; Servicio de Salud Indígena; Programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; la mayoría de las organizaciones benéficas; y la mayoría de los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP).
Las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 eliminaron gradualmente la brecha de cobertura, eliminándola en 2020. [2] : 1
En 2006, el primer año de funcionamiento de la Parte D de Medicare, el período sin cobertura en el beneficio estándar definido cubría un rango de gastos de bolsillo reales (TrOOP) de $750 a $3,600. (Los primeros $750 de TrOOP provienen de una fase de deducible de $250 y $500 en el límite de cobertura inicial, en la que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren el 75 por ciento de los siguientes $2,000). Hubo una reducción sustancial de los costos de bolsillo y un aumento moderado en la utilización de medicamentos entre los beneficiarios de Medicare, aunque no hubo evidencia de mejora en el uso del departamento de emergencias, las hospitalizaciones o la utilidad de salud basada en preferencias para aquellos elegibles para la Parte D. [ 3]
Los límites en dólares aumentan anualmente. [ cita necesaria ]
La siguiente tabla muestra el desglose de los beneficios de Medicare (incluido el período sin cobertura) para 2020.
Los costos que se muestran en la tabla anterior representan los parámetros estándar definidos del plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para 2020 publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en abril de 2017. [4] Los planes individuales de la Parte D de Medicare pueden optar por ofrecer beneficios más generosos, pero debe cumplir con los estándares mínimos establecidos por el beneficio estándar definido. [5]
El beneficio estándar de la Parte D de Medicare de 2020 incluye un deducible de $435 (cantidad que los beneficiarios pagan de su bolsillo antes de que entren en vigencia los beneficios del seguro) y un coseguro del 25 %, hasta $6,350. La etapa catastrófica se alcanza después de $6,350 de gasto de bolsillo, luego los beneficiarios pagan el 5% del costo total del medicamento o $3,60 (para genéricos) y $8,95 (para medicamentos de marca), lo que sea mayor. [5]
Descuento durante el período sin cobertura 2020: los inscritos en la Parte D recibirán un descuento del 75 % en el período sin cobertura sobre el costo total de los medicamentos de marca adquiridos mientras se encuentren en el período sin cobertura. El descuento incluye un descuento del 70 % pagado por el fabricante del medicamento de marca y un descuento del 5 % pagado por su plan de la Parte D de Medicare. El 70% pagado por el fabricante del medicamento combinado con el 25% que usted paga, cuentan para su punto de salida de TrOOP o Donut Hole. Por ejemplo: si llega al Donut Hole y compra un medicamento de marca con un costo minorista de $100, pagará $25 por el medicamento y recibirá un crédito de $95 para alcanzar su límite total de gastos de bolsillo para 2020.
Los beneficiarios de la Parte D de Medicare que alcancen el período sin cobertura también pagarán un copago máximo del 25 % por los medicamentos genéricos adquiridos durante el período sin cobertura (recibirán un descuento del 75 %). Por ejemplo: si llega al período sin cobertura de 2020 y su medicamento genérico tiene un costo minorista de $100, pagará $25. Los $25 que gastes contarán para tu punto de salida de TrOOP o Donut Hole.
El Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS), también conocido como "Ayuda adicional", proporciona costos compartidos adicionales y asistencia con las primas para beneficiarios elegibles de la Parte D de Medicare de bajos ingresos con ingresos inferiores al 150% del nivel federal de pobreza y activos limitados. Las personas que califican para el Subsidio por bajos ingresos (LIS) o que también están inscritas en Medicaid no tienen un período sin cobertura. [6]
Para calificar para el LIS, los beneficiarios de Medicare deben calificar para los beneficios completos de Medicaid, estar inscritos en los Programas de Ahorro de Medicare (MSP) y recibir Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Estas personas califican automáticamente para el subsidio y no tienen que solicitarlo por separado. Otros pueden calificar después de presentar la solicitud a través de sus programas estatales de Medicaid o a través de la Administración del Seguro Social (SSA) y cumplir con los requisitos de ingresos y activos. En una revisión del mercado realizada por la Kaiser Family Foundation en 2010, solo el 40% de los beneficiarios de bajos ingresos elegibles que no calificaban automáticamente para el LIS en realidad lo recibieron. [7]
La mayoría de los beneficiarios de Medicare que califican para el LIS no pagarán primas ni deducibles y no pagarán más de $8.25 por cada medicamento que cubra su plan. Además, los beneficiarios con Ayuda Adicional no son penalizados por la inscripción tardía en un plan de la Parte D. Los beneficiarios de LIS también se benefician de un Período de inscripción especial continuo para unirse o cambiar de plan durante cualquier época del año. No necesitan esperar al Período de Inscripción Anual formal. Cualquier cambio realizado en sus planes se aplicará el mes siguiente. [8]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. estima que más de una cuarta parte de los participantes de la Parte D dejan de seguir el régimen de medicamentos recetados cuando llegan al período sin cobertura. [11]
Cada patrocinador del plan de la Parte D debe ofrecer al menos un plan básico de la Parte D. También pueden ofrecer planes mejorados que brindan beneficios adicionales. Para 2008, el porcentaje de planes independientes de la Parte D (PDP) que ofrecían alguna forma de cobertura dentro del período sin cobertura aumentó al 29 por ciento, frente al 15 por ciento en 2006. El porcentaje de planes Medicare Advantage/Parte D (MA-PD ) los planes que ofrecen algún tipo de cobertura durante el período sin cobertura es del 51 por ciento, frente al 28 por ciento en 2006. Las formas más comunes de cobertura sin cobertura cubren medicamentos genéricos únicamente. [12]
Entre los afiliados a la Parte D de Medicare en 2007 que no eran elegibles para los subsidios de bajos ingresos, el 26 por ciento tenía gastos lo suficientemente altos como para alcanzar la brecha de cobertura. El quince por ciento de aquellos que alcanzaron la brecha de cobertura (cuatro por ciento en general) tenían un gasto lo suficientemente alto como para alcanzar el nivel de cobertura catastrófico. Los afiliados que alcanzaron la brecha de cobertura permanecieron en la brecha durante poco más de cuatro meses en promedio. [13]
Según un estudio realizado en 2007, las primas de los planes que ofrecen cobertura sin cobertura son aproximadamente el doble que las de los planes estándar definidos. La prima mensual promedio para los planes independientes de la Parte D (PDP) con beneficios básicos que no ofrecen cobertura sin brecha es de $30,14. La prima mensual promedio para los planes que ofrecen cierta cobertura de brecha es de $63,29. En 2007, el ocho por ciento de los beneficiarios inscritos en un PDP eligieron uno con alguna brecha de cobertura. Entre los beneficiarios de los planes MA-PD, la inscripción en planes que ofrecen cobertura sin cobertura fue del 33 por ciento (frente al 27 por ciento en 2006). [12]
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA), aprobada en 2010, garantizó que la brecha de cobertura o el llamado "período sin cobertura" se cerraría para los pacientes de la Parte D de Medicare. De 2017 a 2020, los fabricantes de medicamentos de marca y el gobierno federal será responsable de proporcionar subsidios a los pacientes en el período sin cobertura. [14]
En un esfuerzo por cerrar la brecha de cobertura, en 2010, la Ley de Atención Médica Asequible proporcionó un cheque de reembolso de $250 para las personas cuyos gastos en medicamentos los llevaron al período sin cobertura. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos comenzó a enviar cheques de reembolso por correo en 2010. [11] Desde 2011 hasta 2020, el coseguro pagado por las recetas mientras se encuentra en el período sin cobertura disminuirá a una tasa del 7% anual hasta que los beneficiarios no paguen más. del 25% del costo del medicamento para sus compras de medicamentos recetados genéricos y de marca. [15] Por ejemplo, en 2011 se introdujo una rebaja del 50% en los medicamentos de marca financiados por el fabricante y una rebaja del 7% en los medicamentos genéricos por parte del gobierno para los pacientes en el período sin cobertura. Estas reducciones en los costos de los medicamentos genéricos seguirán aumentando gradualmente a una tasa del 7% hasta 2019. El año siguiente, en 2020, se impondrá una reducción de costos adicional del 12%, lo que equivale a un total del 75% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos. . [14] De manera similar, para los medicamentos de marca, el gobierno proporcionará un subsidio a una tasa del 2,5% a partir de 2013 y aumentará al 25% en 2020. Por lo tanto, para 2020, los pacientes de la Parte D de Medicare solo serán responsables de pagar el 25%. del costo de los medicamentos recetados genéricos y de marca cubiertos después del pago de su deducible ese año. Además, una vez que los pacientes alcanzan el umbral catastrófico, sólo son responsables del 5% del costo de los medicamentos. [14]
A partir del 1 de enero de 2020, la brecha de cobertura se cerró. [dieciséis]
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