El astroblastoma es un tumor glial poco común derivado del astroblasto, un tipo de célula que se parece mucho al espongioblastoma y a los astrocitos . [1] Las células del astroblastoma se encuentran con mayor probabilidad en la región supratentorial del cerebro que alberga el cerebro , un área responsable de todos los movimientos voluntarios del cuerpo. [2] También se presenta significativamente en el lóbulo frontal , el lóbulo parietal y el lóbulo temporal , áreas donde se expresan el movimiento, la creación del lenguaje, la percepción de la memoria y el entorno ambiental. Estos tumores pueden estar presentes en áreas cerebrales importantes no asociadas con los hemisferios cerebrales principales, incluido el cerebelo , el nervio óptico , la cola de caballo , el hipotálamo y el tronco encefálico . [3]
El síntoma físico más definitorio del astroblastoma, independientemente de su ubicación, es la presión intracraneal elevada, que se produce cuando el líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo presenta una gran presión y un flujo sanguíneo disminuido, lo que provoca dolor de cabeza punzante o náuseas en el paciente. [2] A pesar de su amplia localización en el cerebro, el astroblastoma rara vez se informa en estudios oncológicos y representa solo el 0,45-2,8 % de todos los gliomas cerebrales desde su descubrimiento en 1926. [4] [5] [6] Sin duda, el astroblastoma sigue siendo uno de los tumores más desafiantes y problemáticos de diagnosticar y tratar entre todos los cánceres del sistema nervioso.
El astroblastoma se puede dividir en tumores bien diferenciados de bajo grado y subtipos anaplásicos de alto grado. [1] La mayoría de los tumores presentan un perímetro esférico con un interior sólido o quístico, que comprende vasculatura periférica y neoplasias epitelioides.
Desde principios de la década de 1890, el astroblastoma ha establecido un conjunto estable de características patológicas que lo distinguen como una entidad separada y significativa. Las compilaciones de varios informes de casos revelan las siguientes características comunes: [2]
Más allá de las patologías normales, los científicos han descubierto algunas características anormales del astroblastoma en una variedad de pacientes. La presencia de una calcificación voluminosa con características puntiformes (en punta) y globulares se observó en un estudio de 2009 de una niña de 12 años. [7] La tomografía computarizada confirmó estas masas calcificadas en la región posteroinferior hasta el cuarto ventrículo justo por encima de la línea media . La masa comenzaba en el tronco encefálico , se extendía a lo largo del pedúnculo cerebeloso inferior hasta las áreas del techo contra los ventrículos a través del nódulo del vermis , que se detecta fácilmente contra la materia gris normal que lo rodea. [7] La calcificación derivada de tumores del sistema nervioso es una cualidad rara en pacientes con astroblastoma, pero no obstante es fácil de identificar. El dolor lumbar y la debilidad de la parte inferior del cuerpo también son una rareza en pacientes con astroblastoma, aunque es completamente posible que las lesiones proliferen hacia la médula espinal. [6]
Una enorme dificultad radica en clasificar un tumor astroblastoma debido a sus características superpuestas con otros tumores cerebrales. Ciertas características neurorradiológicas finalmente distinguen al astroblastoma del ependimoma común , otro tumor frecuente que se presenta en el cuarto ventrículo. En general, cuando las lesiones cerebrales son más pequeñas que el Grado I, la demarcación entre estas características es casi imposible, confundiéndose a menudo el astroblastoma con neoplasias gliales, astrocitos de alto grado y neoplasias embrionarias . Sin embargo, el aspecto "burbujeante" en el astroblastoma es completamente exclusivo. [ cita requerida ]
Los investigadores también han confirmado que el astroblastoma es distinto del oligodendroglioma , que son quistes nodulares invasivos que pueden parecerse a un interior "burbujeante". El xantoastrocitoma pleomórfico , los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos , el astrocitoma pilocítico juvenil y el hemangioblastoma son tumores de cáncer cerebral pediátrico bien establecidos que a menudo se confunden con los pacientes con astroblastoma. Sin embargo, la histología posterior ha confirmado que las estructuras y características especiales son exclusivas del astroblastoma. Los avances en el siglo XXI de la histología han justificado el diagnóstico adecuado, eliminando la inconsistencia que plagó a este tumor durante varias décadas. [ cita requerida ]
Las investigaciones que se remontan a principios de 2000 marcan las primeras complicaciones para satisfacer los requisitos en estudios radiográficos e histopatológicos. Siete casos de astroblastoma de hibridación genómica comparativa , una técnica molecular que analiza los cambios cromosómicos en el contenido de ADN de las células de cáncer cerebral, sugirieron que el cromosoma 19 y el cromosoma 20q se amplificaron en las células de astroblastoma en todo el cerebro. [5] [6] Estas características genómicas son responsables de la proliferación generalizada, la tumorigénesis y la desregulación de las vías asociadas con el mantenimiento normal. Además, la ausencia de función cromosómica en 9q, 10 y X no se observó en otros tipos de neoplasias, como un ependimoma.
Los marcadores neuronales específicos distinguen aún más al astroblastoma. Se han expresado en poblaciones de células de astroblastoma marcadores neuronales positivos para enolasa específica de neuronas (NSE), negativos para NSE, negativos para sinaptofisina , negativos para neurofilamentos, positivos para TUJ1 y positivos para nestina , lo que muestra un potencial significativo en el tratamiento de este tumor con células madre neuronales. [6]
La mayoría de los pacientes con astroblastoma presentan un conjunto limitado de síntomas físicos y fisiológicos. Algunos casos raros en la literatura revelan afecciones atípicas, pero estas suelen ser exclusivas del individuo y no sugieren una tendencia generalizada. A medida que avanza la investigación, se puede evaluar adecuadamente un conjunto más amplio de síntomas en la clínica. [ cita requerida ]
La mayoría de los pacientes experimentan una serie de dolores de cabeza intermitentes durante unas pocas semanas o una presión sostenida y potente en cuestión de días. [2] [6] El período de tiempo durante el cual se produce esta presión varía de un paciente a otro y fluctúa según el estadio del tumor. Tanto el astroblastoma de grado bajo como el de grado alto pueden presentar un malestar significativo a causa de los dolores de cabeza, aunque la literatura respalda que el astroblastoma de grado alto afecta al paciente con las actividades cotidianas, lo que obliga a las personas a quedarse en casa lejos de sus trabajos y familiares. El astroblastoma maligno distorsiona la función de las regiones cerebrales circundantes y la presión es el resultado principal. [1] [7] [8]
Junto con la presión craneal, los pacientes presentan un letargo notable, que aumenta en gravedad a medida que progresa el tumor. [8] [9] [10] En los primeros meses, las actividades matutinas generalmente no se ven afectadas; con el tiempo, estos efectos se vuelven más pronunciados, especialmente a última hora de la noche. [2] [6] [7] El letargo puede alterar los signos vitales, agotando la energía y el deseo de realizar tareas cognitivas simples.
El deseo de comer normalmente empeora con el tiempo, lo que lleva a la pérdida de peso por vómitos. [2] [9] [11] Las náuseas se observan en casi todos los casos de astroblastoma, especialmente en tumores de bajo grado. [ cita requerida ]
El déficit de visión suele producirse cuando las lesiones crecen en el lóbulo occipital del cerebro, [1] lo que provoca en los pacientes una visión borrosa, especialmente en la sensibilidad a la luz. El enfoque de objetos más finos se convierte en un reto, junto con la detección de bordes y límites. [6] [11] Conducir al volante es peligroso cuando el astroblastoma crece en tamaño de tejido residual, ya que la visión periférica puede ser insuficiente. Pueden producirse nistagmo horizontal y otros trastornos oculares involuntarios. [2] [9]
Informes frecuentes muestran que los adolescentes y adultos con astroblastoma de grado III y IV se caen con frecuencia antes incluso de llegar al consultorio del médico. [10] El estado de alerta disminuye al caminar normalmente, lo que obliga a los pacientes a exhibir patrones de marcha extraños para evitar el desequilibrio. [6] [11]
Dado que el sistema motor puede verse afectado en los casos graves, la propagación maligna del astroblastoma por todo el cuerpo puede presionar o paralizar la médula espinal, disminuyendo la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores. [6] [8]
Se observan convulsiones en pacientes mayores con astroblastoma. [8] [11]
Se ha demostrado que el astroblastoma de grado III y IV cambia gradualmente la estabilidad mental del paciente. [2] Las alucinaciones afectan la cognición hasta el punto en que los pacientes experimentan una pérdida de identidad, aunque esto no se observa comúnmente en la clínica. [6]
La irritabilidad, la agresividad, la pérdida de memoria, los déficits neurológicos y la falta de atención en las tareas cotidianas son las formas más comunes de desregulación de las capacidades mentales de un paciente. [10] La comunicación verbal se ve afectada, pero por lo general no hasta el punto en que los amigos cercanos puedan detectar que el individuo tiene un deterioro cognitivo. [7] [9]
La Organización Mundial de la Salud , una agencia especializada que clasifica los tumores anormales que afectan el sistema nervioso central y evalúa el riesgo potencial para la vida, tiene dificultades para asignar un grado adecuado para el astroblastoma. [2] El grado más reciente de la organización en 2007 asignó al astroblastoma como una neoplasia de alto grado III y grado IV , lo que significa que el tumor glial es peligroso para los pacientes y causa problemas fatales incluso después de la cirugía. [5] [6] Sin embargo, la recopilación de datos reciente de 2011, que recopiló casi 30 años de información clínica, confirma resultados opuestos de los pacientes: existe una tasa de supervivencia del 95% después de que el astroblastoma se elimina por completo (resección total bruta). [2] [4] [12] El factor más importante para cualquier paciente cuando se trata de cáncer, la probabilidad de sobrevivir, todavía es controvertido para el astroblastoma, pero los avances recientes en la última década han mejorado el pronóstico. [ cita requerida ]
Al igual que la mayoría de los tumores cerebrales, el astroblastoma puede tratarse mediante cirugía y diversas formas de terapia. Muchas publicaciones de la última década han sugerido una notable mejora en la tasa de éxito de los pacientes. Con el avance de la tecnología de vanguardia y los nuevos enfoques en células madre, los pacientes tienen la esperanza de ser felices y saludables durante la vejez.
Los siguientes factores influyen en el plan de tratamiento específico de un oncólogo: [ cita requerida ]
La extirpación quirúrgica completa, conocida como resección macroscópica total o craneotomía , sigue siendo el estándar para el tratamiento del astroblastoma, a pesar de la alta tasa de recurrencia de los tumores de alto grado. [13] Dado que hay tan pocos casos reportados en todo el mundo cada año, el estándar para la cirugía varía de un médico a otro y a menudo es difícil de diagnosticar correctamente. Los astroblastomas de bajo grado muestran bajas tasas de recurrencia después de la resección, pero diversos informes demuestran que algunos pacientes, a pesar de la gravedad de la lesión, serán testigos de una recurrencia impredecible. [8] En un estudio reciente de un hombre de 17 años, se resecó un astroblastoma de bajo grado y reapareció dentro de los 5 meses posteriores a la terapia, lo que obligó al oncólogo a administrar más quimioterapia, radioterapia y una segunda resección para poner completamente el tumor en remisión. [14]
La radioterapia destruye selectivamente las células del astroblastoma, mientras que deja intacto el tejido cerebral normal circundante. El uso de radioterapia después de una escisión de astroblastoma tiene resultados variables. [2] La radiación externa convencional tiene efectos tanto positivos como negativos en los pacientes, pero no se recomienda en este momento para tratar todos los tipos. [2] En general, la radiosensibilidad del astroblastoma a la terapia sigue sin estar clara, ya que algunas investigaciones defienden su eficacia mientras que otras disminuyen los efectos. Se deben realizar estudios futuros en pacientes con escisión total y subescisión del tumor para evaluar con precisión si la radiación beneficia a los pacientes en diferentes circunstancias. [ cita requerida ]
La quimioterapia es el tratamiento secundario preferido después de la resección. El tratamiento mata las células del astroblastoma que quedan después de la cirugía e induce un estado benigno y sin división para las células tumorales restantes. Normalmente, no se recomienda la quimioterapia hasta la segunda resección requerida, lo que implica que el astroblastoma es un tumor de alto grado que continúa recurriendo cada pocos meses. [1] [13] Un protocolo de quimioterapia estándar comienza con dos rondas de clorhidrato de nimustina (ACNU), etopósido , vincristina e interferón beta . [6] El paciente se somete a un régimen farmacológico estricto hasta que se requiere otra cirugía. Para la tercera cirugía, si ocurre una recurrencia en el astroblastoma, un programa de seis rondas de ifosfamida , cisplatino y etopósido "sorprenderá" al sistema del paciente hasta el punto en que la recurrencia se detenga. [6] Lamentablemente, la quimioterapia no siempre tiene éxito en los pacientes que requieren una resección adicional del tumor, ya que la célula tumoral comienza a mostrar una vasculatura superior y una gran probabilidad de comprometer el bienestar del paciente. El paciente puede preferir la ingestión oral de temozolomida para uso en la cama del paciente en su hogar. [ cita requerida ]
Una forma popular de cirugía es la radioterapia CyberKnife y la radiocirugía Gamma Knife . Su tasa de éxito en lesiones craneales es bastante efectiva, pero la recurrencia sigue siendo un problema para los pacientes graves. [6]
Una de las vías de tratamiento más prometedoras y emocionantes implica el uso de células madre para combatir el astroblastoma. Un estudio realizado en 2005 analizó los marcadores de la superficie celular de las células de astroblastoma extraídas de un paciente de 11 años. La activación por fluorescencia sugirió que aproximadamente 1/4 de estas células eran CD133 positivas , CD24 +, CD34+ y CD45- negativas. Esta composición genética específica favorece la autorrenovación, la diferenciación y la propagación de las células madre neuronales en el cerebro. [15] Sin embargo, el trabajo sigue siendo una visión preliminar del papel de las células madre neuronales en el desarrollo del astroblastoma. [15]
El astroblastoma es un tumor recurrente con mayor frecuencia que otros tumores cerebrales; su tasa sigue siendo alta, incluso después de la resección como tratamiento. Actualmente, existe un pronóstico desfavorable para los pacientes con astroblastoma anaplásico de alto grado: tienden a reaparecer casi indefinidamente, lo que obliga al paciente a invertir en cirugías más invasivas. Por el contrario, existe un pronóstico favorable para los pacientes con astroblastoma de bajo grado bien diferenciado, ya que los pacientes generalmente nunca requieren dicho tratamiento. [8] [16] [14] El diagnóstico estricto de un astroblastoma basado en el grado no determina todos los comportamientos del tumor, pero puede usarse como un punto de referencia para pacientes con diferentes grados de gravedad. [ cita requerida ]
La probabilidad de que un astroblastoma de bajo grado regrese después de la cirugía es altamente improbable, pero algunos pacientes han presentado recurrencia. [10] [14] Los pacientes con lesiones de bajo grado pueden permanecer asintomáticos después de la cirugía y mostrar recurrencia 1-2 años después en las sesiones de seguimiento. [12] Sin embargo, dado que el tamaño del tejido residual es un determinante importante para determinar el perfil de recurrencia, casi nunca ocurre que un astroblastoma de bajo grado continúe apareciendo en tamaño y fuerza después de la segunda resección. [16] Por lo general, a los pacientes no se les recomienda la resección en absoluto y simplemente se los deriva a otras técnicas terapéuticas. La mayoría de los niños pueden continuar llevando vidas productivas y saludables después de que se trata un astroblastoma de bajo grado.
Sobrevivir a los síntomas del astroblastoma de alto grado no es una amenaza para la vida, pero una parte importante de los pacientes mueren debido a la recurrencia repetida de los tumores a medida que continúan creciendo y propagándose. A diferencia de los tumores de bajo grado convencionales, los tumores de alto grado asocian una gran cantidad de factores cuando hacen metástasis a otras áreas del cuerpo. Por lo tanto, las complicaciones ocurren con frecuencia después de la cirugía, ya que un oncólogo no puede controlar eficazmente el tumor en un marco de tiempo adecuado. [13] Los casos en la literatura confirman que los pacientes de alto grado se enfrentan a hasta cinco o seis cirugías de resección y aún experimentan síntomas postoperatorios. [8] [16] La acción dual de la quimioterapia y la radioterapia puede ralentizar la recurrencia cuando se realiza una resección total macroscópica varias veces, pero no hay garantía de que el tumor alguna vez entre en remisión. Existen consideraciones para terapias especializadas para el astroblastoma, pero no se mencionan en la literatura actual. [ cita requerida ]
El astroblastoma afecta predominantemente a niños, pero los adultos jóvenes también son susceptibles al tumor. [2] Aunque el tumor se considera ampliamente una enfermedad pediátrica, en toda la literatura se documentan pacientes de edad avanzada. [4] [11]
La distribución por edad del astroblastoma es en gran medida bimodal , lo que sugiere que se producen dos picos de diagnóstico distintos entre los 5 y los 10 años y entre los 21 y los 30 años. [2] [12] Una posible explicación de esta discrepancia es que los padres de los niños tienen más probabilidades de informar síntomas de náuseas y dolores de cabeza constantes que los adultos jóvenes, quienes pueden, al principio, ignorar estos síntomas por una afección menor. Sin embargo, una combinación de edad, ubicación anatómica y evaluación por imágenes puede evaluar eficazmente el astroblastoma. Además, la edad de un paciente puede ayudar al oncólogo a recomendar planes de tratamiento adecuados, junto con otros factores.
En los casos notificados de este tumor durante los últimos 25 años, el número de mujeres afectadas por astroblastoma es significativamente mayor que el número de hombres afectados. [1] [13] Sughrue et al. confirmaron esta tendencia, afirmando que el 70% de los casos con un género claramente establecido eran mujeres (100 casos en total). [2] Si bien varias publicaciones respaldan una predisposición genética a las mujeres, las razones subyacentes aún se desconocen. [4] [11]
En este momento, no hay literatura que indique si los factores ambientales aumentan la probabilidad de padecer astroblastoma. Aunque el cáncer en general es causado por una variedad de factores externos, incluidos carcinógenos, sustancias químicas peligrosas e infecciones virales, la investigación sobre el astroblastoma ni siquiera ha intentado clasificar la incidencia en este sentido. Las próximas décadas ayudarán a comprenderlo.