Un nódulo reumatoide es un bulto de tejido o un área de hinchazón que aparece en el exterior de la piel, generalmente alrededor del olécranon (punta del codo) o las articulaciones interfalángicas (nudillos de los dedos), pero puede aparecer en otras áreas. [1] Hay cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central. Estos nódulos ocurren casi exclusivamente en asociación con la artritis reumatoide . Muy raramente los nódulos reumatoides se presentan como nodulosis reumatoide (múltiples nódulos en las manos u otras áreas) en ausencia de artritis reumatoide. Los nódulos reumatoides también pueden aparecer en otras zonas del cuerpo además de la piel. Con menos frecuencia ocurren en el revestimiento de los pulmones u otros órganos internos. La aparición de nódulos en los pulmones de los mineros expuestos al polvo de sílice se conoció como síndrome de Caplan. [2] En raras ocasiones, los nódulos aparecen en diversos sitios del cuerpo (p. ej., párpado superior , región distal de las plantas de los pies, vulva e internamente en la vesícula biliar , los pulmones, las válvulas cardíacas , la laringe y la columna ). [3]
Los nódulos reumatoides pueden variar en tamaño de 2 mm a 5 cm y suelen ser bastante firmes al tacto. Muy a menudo se asocian con bolsas o bolsas sinoviales. Alrededor del 5% de las personas con artritis reumatoide presentan dichos nódulos dentro de los dos años posteriores al inicio de la enfermedad, y la prevalencia acumulada es de aproximadamente el 20% al 30%. [4] Los factores de riesgo de desarrollar nódulos reumatoides incluyen el tabaquismo y los traumatismos en los vasos pequeños. [5]
En la mayoría de las veces, los nódulos no son dolorosos ni incapacitantes de ninguna manera. Suelen ser más bien una molestia antiestética. Sin embargo, los nódulos reumatoides pueden volverse dolorosos cuando se producen infecciones o úlceras en la piel del nódulo. Algunos nódulos pueden desaparecer con el tiempo, pero otros pueden crecer, lo que hace que el tamaño del nódulo sea difícil de predecir. [6]
El tratamiento de los nódulos reumatoides puede resultar bastante difícil, pero tanto la extirpación quirúrgica como la inyección de corticosteroides han mostrado buenos resultados.
Aunque se desconoce el proceso exacto, existen algunas hipótesis sobre la generación de nódulos reumatoides. Se ha observado que los nódulos reumatoides se forman frecuentemente sobre sitios extensores y áreas vulnerables al trauma. [7] El trauma hace que se acumulen partículas inflamatorias y conduce a una respuesta inflamatoria secundaria que finalmente causa liberación de fibrina y necrosis. [5] Otra hipótesis sugiere que la inflamación de los vasos sanguíneos activa los componentes del complemento, lo que conduce al depósito de factores reumatoides y fibrina. [5]
El nódulo reumatoide es la manifestación cutánea más común de la artritis reumatoide. [7] La artritis reumatoide implica una inflamación crónica de las membranas sinoviales, lo que conduce a la degradación del cartílago articular y del hueso yuxtaarticular. La inflamación es causada por células T, células B y monocitos cuando se activan las células endoteliales. La neovascularización, el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, sirve como marcador adicional de la artritis reumatoide. Una capa de revestimiento sinovial hiperplásica puede ser causada por la expansión de fibroblastos sinoviales y células de macrófagos. [7] Esta expansión de la membrana sinovial, a veces denominada "pannus", puede provocar erosiones óseas y degradación del cartílago en el sitio de la unión cartílago-hueso en el hueso periarticular. [8]
Se desconoce la causa de la artritis reumatoide. Se especula que tanto factores genéticos como ambientales contribuyen al desarrollo de la artritis reumatoide. Se ha observado que los loci genéticos y los antígenos, como los antígenos HLA de clase II, están estrechamente asociados con la artritis reumatoide. [9] Los factores de riesgo ambientales incluyen el tabaquismo, la periodontitis, las infecciones virales y los microbiomas intestinales, bucales y pulmonares. Los investigadores han observado que las especies de Prevotella, que se expanden en el tracto gastrointestinal en la AR temprana, y Porphyromonas gingivalis, que se asocia con periodontitis, pueden tener un papel en la patogénesis. [10]
El examen histológico de los nódulos muestra que consisten en una capa de tejido fibroso que rodea un centro de necrosis fibrinoide . [11] Los nódulos del tamaño de un guisante tienen un centro. Los nódulos más grandes tienden a ser multiloculares, con muchas conchas separadas o con conexiones entre los centros necróticos. Los centros necróticos individuales pueden contener una hendidura o varios centros de necrosis pueden abrirse a una gran bolsa bursal que contiene líquido sinovial .
El límite entre el centro necrótico y la capa fibrosa exterior está formado por el rasgo característico del nódulo, que se conoce como empalizada celular. La empalizada es una capa densamente empaquetada de macrófagos y fibroblastos que tienden a disponerse radialmente, como las semillas de un kiwi o de un higo . [11] Más adentro de la capa fibrosa hay una zona que contiene células T y células plasmáticas en asociación con vasos sanguíneos . [12] La histología de los nódulos pulmonares es similar a la de los nódulos subcutáneos, con necrosis central rodeada de macrófagos en empalizada e infiltrado inflamatorio. [5]
Los nódulos reumatoides se desarrollan si una persona actualmente tiene artritis reumatoide. Sin embargo, no todas las personas con artritis reumatoide desarrollan nódulos reumatoides. Algunos factores de riesgo de nódulos reumatoides en personas con artritis reumatoide pueden incluir: [5]
El diagnóstico diferencial de los nódulos reumatoides se puede clasificar según su localización, patología profunda, edad de aparición, persistencia, factor reumatoide, enfermedad articular concomitante y erosiones óseas. El diagnóstico suele ser determinado clínicamente por un reumatólogo. [5] Los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide suelen ser subcutáneos y se producen en sitios extensores. El inicio suele comenzar en la edad adulta y se presenta con factores reumatoides y erosiones óseas, y enfermedades articulares concomitantes. La patología se caracteriza por necrosis central, células mononucleares en empalizada e infiltraciones linfocíticas perivasculares. [12]
La nodulosis reumatoide se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos que se presentan con factores reumatoides pero ausencia de molestias articulares. Los nódulos suelen ser pequeños y se concentran en los sitios extensores de las manos y los pies, a veces acompañados de erosiones óseas. El inicio suele comenzar en la edad adulta con una patología similar a la artritis reumatoide asociada a los nódulos reumatoides. [12]
Los nódulos reumatoides benignos a menudo no están asociados con factores reumatoides o enfermedades articulares concomitantes. [14] Por lo general, se encuentran en los pies, el cuero cabelludo y las regiones pretibiales. La patología, que se observa con frecuencia en niños menores de 18 años, es similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. Los nódulos no son dolorosos y crecen rápidamente, pero también se resuelven espontáneamente. [12] Una presentación similar que ocurre más intracutáneamente (superficial) se conoce como granuloma anular . [12]
Los nódulos de fiebre reumática generalmente se asocian con fiebre reumática aguda en niños. No se acompañan de factores reumatoides ni de erosiones óseas, pero sí de enfermedades articulares concomitantes. No son más grandes que el tamaño de un guisante y generalmente se encuentran en los sitios extensores y en el proceso espinoso de las vértebras. La patología se caracteriza por necrosis central y poca infiltración histiocítica/linfocítica. [12] [15]
Hay cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central.
Nódulos reumatoides subcutáneos
Según un estudio realizado por el grupo de estudio BARFOT, el 7% de las personas diagnosticadas con artritis reumatoide informaron la presencia de nódulos reumatoides subcutáneos en el momento del diagnóstico inicial. Y alrededor del 30 al 40% de todos los diagnosticados con artritis reumatoide informaron haber desarrollado estos nódulos durante el curso de la enfermedad. [16] Los nódulos reumatoides subcutáneos se correlacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y respiratoria, y aquellos con nódulos reumatoides subcutáneos detectados deben ser evaluados para detectar factores de riesgo cardiovascular y respiratorio. [1]
Nódulos cardíacos
También se pueden formar nódulos reumatoides en el corazón. En concreto, podría desarrollarse en el miocardio, el pericardio y otras estructuras valvulares, y estos nódulos pueden descubrirse mediante ecocardiogramas. [17] Hay pocos estudios con datos mínimos sobre el desarrollo de nódulos cardíacos en asociación con la artritis reumatoide, pero el consenso general es que tales ocurrencias son relativamente raras.
Nódulos pulmonares
La prevalencia informada de nódulos pulmonares varía según el método de detección. En un estudio de 1984 realizado sobre biopsias de pulmón en artritis reumatoide, la prevalencia informada fue de aproximadamente el 32% en una muestra de 40 personas. [18] Sin embargo, otro estudio clínico que utilizó un método diferente de detección; radiografías simples de tórax; demostró que sólo 2 de 516 personas (~0,4%) diagnosticadas con artritis reumatoide desarrollaron nódulos pulmonares. [19] Además, otros estudios clínicos han informado un aumento del crecimiento de nódulos pulmonares después de tratamientos con metotrexato, [13] leflunomida, [20] y etanercept. [21]
Nódulos del sistema nervioso central
Al igual que los nódulos cardíacos, los nódulos que se desarrollan en el sistema nervioso central también son relativamente raros. La mayoría de los informes de crecimiento de nódulos en el sistema nervioso central también presentaban etapas graves de enfermedades erosivas de las articulaciones. [22] Generalmente, estos nódulos pueden detectarse mediante resonancia magnética y confirmarse mediante biopsias. Hasta el momento, no se han informado mediaciones conocidas para reducir los nódulos en el sistema nervioso central.
En este momento no existen métodos para prevenir completamente el desarrollo de nódulos reumatoides, pero para aquellos diagnosticados con artritis reumatoide, el manejo adecuado de la enfermedad podría reducir el riesgo de formación de nódulos. Además, el cumplimiento adecuado de la medicación, dejar de fumar, aumentar la actividad física y mantenerse al día con las citas médicas son sólo algunos cambios en el estilo de vida que podrían "prevenir" los nódulos. [6]
El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser complicado ya que algunos tratamientos para la artritis reumatoide pueden actuar contra los nódulos. Es posible que las terapias farmacológicas comunes para la artritis reumatoide no muestren beneficios en el tratamiento de los nódulos reumatoides. Las terapias farmacológicas comunes, como el tratamiento anti-TNF u otros fármacos inmunosupresores, para la artritis reumatoide han mostrado poco efecto sobre los nódulos. [23] De hecho, se ha demostrado que el metotrexato, un fármaco que se utiliza a menudo en la artritis reumatoide, en realidad se correlaciona con un mayor riesgo de formación de nódulos. [13] Debido a que los nódulos reumatoides también causan dolor o atrapamiento de nervios, el tratamiento para estos síntomas con medicamentos antiinflamatorios no esteroides puede ser suficiente. [5] Se ha demostrado que otras terapias farmacológicas, como los corticosteroides, disminuyen el tamaño de los nódulos; sin embargo, también pueden aumentar el riesgo de infección. [24] Las inyecciones locales de corticosteroides parecen ser el tratamiento más estudiado para los nódulos reumatoides hasta el momento.
La cirugía para extirpar el nódulo es otra opción que se puede realizar para tratar los nódulos reumatoides. Sin embargo, normalmente sólo están indicados en el caso de piel erosionada/necrotizante. [25]