La anticoncepción hormonal combinada ( AHC ), o anticonceptivo combinado , es una forma de anticoncepción hormonal que combina un estrógeno y un progestágeno en distintas formulaciones. [1] [2]
Los diferentes tipos disponibles incluyen la píldora , el parche y el anillo vaginal , que están ampliamente disponibles, [3] y una inyección , que sólo está disponible en algunos países. [4] Actúan suprimiendo principalmente la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH) y, a su vez, previniendo la ovulación . [1]
La píldora, el parche y el anillo vaginal tienen una eficacia aproximada del 93% con el uso habitual. [5] Los efectos beneficiosos para la salud incluyen riesgos reducidos de cáncer de ovario , endometrio y colorrectal . Los AHC también pueden proporcionar un mejor control de algunos problemas menstruales . Los efectos adversos incluyen un riesgo pequeño pero mayor de tromboembolismo venoso , tromboembolismo arterial , cáncer de mama y cáncer de cuello uterino . [4] [6]
Con un uso perfecto, menos del 1% de las mujeres quedarán embarazadas durante el primer año de uso de AHC. Sin embargo, con el uso típico, el 9% de las mujeres quedarán embarazadas durante el primer año. [7] Tradicionalmente, para imitar un ciclo menstrual normal, se utiliza AHC durante 21 días consecutivos. Para todos estos métodos (píldora, parche, anillo vaginal), estos 21 días suelen ir seguidos de 7 días sin uso (para la píldora, parche o anillo vaginal) o 7 días de administración de píldoras de placebo (solo para la píldora). ). Durante estos 7 días se produce la hemorragia por deprivación. Para aquellas mujeres que no desean una hemorragia por deprivación o requieren que la hemorragia se suprima por completo, los regímenes de medicación se pueden adaptar al individuo con períodos prolongados de uso y períodos poco frecuentes sin hormonas. La eficacia de los AHC es la misma ya sea que estos métodos se utilicen de forma continua o con un descanso de 7 días para permitir la hemorragia por deprivación. [8]
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) se pueden utilizar para tratar los trastornos del ciclo menstrual, incluido el sangrado menstrual abundante [9] y los trastornos de dolor pélvico como la endometriosis [10] y la dismenorrea . [11] Los AHC también son un tratamiento de primera línea para el síndrome de ovario poliquístico por anomalías menstruales, acné e hirsutismo. [12]
Las mujeres perimenopáusicas que toman anticonceptivos orales combinados tienen una mayor densidad ósea [13] y los AOC se pueden usar para disminuir los sofocos. [14] Se ha demostrado que los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer de endometrio, cáncer de ovario BRCA1 y BRCA2, y una reducción modesta del cáncer de colon. [14] [15]
La prevención de la ovulación se produce mediante la inhibición del eje hipotalámico-pituitario-gonadal , a través de la progesterona y el estrógeno que proporcionan retroalimentación negativa al hipotálamo e inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH normalmente promueve la liberación de LH y FSH de la pituitaria. La presencia de estrógeno en los AHC da como resultado una inhibición posterior de la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folículo (FSH), que normalmente actúan a nivel ovárico para inducir la ovulación y promover el desarrollo del folículo, respectivamente. [28] La progesterona también contribuye al efecto anticonceptivo al realizar cambios en el moco cervical , el endometrio y la motilidad tubárica . [28]
Aunque el riesgo de tromboembolismo venoso , tromboembolismo arterial , cáncer de mama y cáncer de cuello uterino en usuarias de AHCs es pequeño, todos los AHCs se asocian con mayores riesgos de estos en comparación con no usarlos. Dado que la gran mayoría de los estudios que evaluaron estas asociaciones han sido estudios observacionales, no se puede determinar la relación causal entre el uso de AHC y estas afecciones. [29] [30] Todos los AHC se asocian con una mayor incidencia de tromboembolismo arterial y venoso. Sin embargo, aquellos que contienen dosis más altas de estrógeno se asocian con un aumento del tromboembolismo venoso y arterial. [31] [32] Además, algunas formulaciones de progesterona, incluidas gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona, en combinación con estrógeno, se han asociado con tasas más altas de tromboembolismo venoso en comparación con las formulaciones que contienen un tipo de progesterona llamada levonorgestrel. [33]
Otros efectos adversos incluyen náuseas, dolores de cabeza, dolor en los senos , pigmentación de la piel , sangrado menstrual irregular, ausencia de períodos e irritación por lentes de contacto. También pueden producirse cambios en la libido y el estado de ánimo, disminución de la función hepática y aumento de la presión arterial . [1]
El estrógeno de los anticonceptivos hormonales combinados puede aumentar el riesgo de coagulación en algunas mujeres. En particular, esto puede manifestarse como una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar. Sin embargo, el riesgo con los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas sigue siendo relativamente bajo en la mayoría de los casos. Los proveedores de salud pueden recomendar no formulaciones con estrógeno en mujeres con ciertos factores de riesgo, incluidos antecedentes personales o familiares de coágulos sanguíneos, embarazo y las primeras 3 semanas posparto, obesidad, inactividad y trastornos de la coagulación. [34] [35] Además, a veces no se recomiendan los anticonceptivos hormonales combinados en las primeras 4 a 6 semanas posparto después del parto debido a preocupaciones sobre el efecto sobre el desempeño de la lactancia. [35]
Los estrógenos y las progestinas se metabolizan en el hígado, por lo que existe una preocupación teórica por su uso en mujeres con enfermedad hepática. [35]
Grandes estudios han demostrado un ligero aumento en la incidencia de cáncer de mama entre las usuarias de anticonceptivos hormonales en comparación con las no usuarias. [36] Sin embargo, el riesgo general de cáncer de mama en usuarias y no usuarias sigue siendo bajo. [36] Las investigaciones también han demostrado un vínculo entre el cáncer de cuello uterino y el uso prolongado de anticonceptivos hormonales combinados, particularmente en mujeres con infección crónica del cuello uterino por VPH. [37] Los anticonceptivos hormonales combinados también se asocian con un menor riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorrectal. [38]
Los efectos secundarios más comunes de los anticonceptivos hormonales combinados incluyen dolor de cabeza, náuseas, sensibilidad en los senos y sangrado intermenstrual. El uso de anillos vaginales puede incluir efectos secundarios adicionales, como irritación vaginal y flujo vaginal. El uso de parches cutáneos anticonceptivos también puede incluir un efecto secundario de irritación de la piel alrededor del sitio del parche. [39] El sangrado intermenstrual dentro de los primeros 3 a 6 meses generalmente no es dañino y a menudo se resuelve con el uso persistente. [35]
Existen investigaciones contradictorias sobre los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados sobre el aumento de peso. Los estudios clínicos han demostrado que algunas mujeres reportan aumento de peso mientras que otras reportan pérdida de peso. Se han teorizado varios mecanismos para el aumento de peso, incluido el aumento de la retención de líquidos, el aumento del tejido muscular y el aumento de la grasa corporal. Muchas mujeres dejan de tomar anticonceptivos hormonales combinados porque les preocupa el aumento de peso; sin embargo, el vínculo sigue siendo incierto. [40]
El efecto de los anticonceptivos hormonales combinados sobre el estado de ánimo no está claro en este momento. Se han realizado algunos estudios de cohortes grandes que sugieren que puede haber una asociación con efectos secundarios relacionados con el estado de ánimo. Los cambios de humor percibidos por las pacientes siguen siendo una de las razones más comunes para la interrupción de los anticonceptivos hormonales. [41]
Los medicamentos que inducen las enzimas hepáticas aumentan el metabolismo del estradiol y los progestágenos y posteriormente pueden reducir la eficacia de los AHC. El consejo sobre los AHC también depende de si el fármaco inductor del hígado se utiliza a corto plazo, menos de dos meses, o a largo plazo, más de dos meses. [1]
Si una mujer ha tomado acetato de ulipristal (ellaOne) como anticonceptivo de emergencia , reiniciar los AHC puede reducir la eficacia de ellaOne, por lo que se recomienda esperar cinco días antes de comenzar los AHC. [1]
No son necesarias precauciones anticonceptivas adicionales cuando se utilizan AHC en combinación con antibióticos que no inducen las enzimas hepáticas, a menos que los antibióticos causen vómitos y/o diarrea. [1]
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la epilepsia pueden interactuar con la píldora, el parche o el anillo vaginal combinados, [42] lo que provoca embarazo y un cambio en el umbral convulsivo . [43]
Basado en un estudio de 16 mujeres que usaron CHC oral 30 μg de etinilestradiol/150 μg de levonorgestrel y el fármaco antiepiléptico lamotrigina durante 6 semanas, se reveló que la eficacia anticonceptiva podría reducirse, a pesar de que lamotrigina no es un inductor enzimático. [1]
Se recomienda una evaluación de los riesgos versus beneficios de los AHC en mujeres que toman lamotrigina y están considerando tomar AHC, ya que el estrógeno del AHC puede reducir el umbral de convulsiones en alguien que toma lamotrigina. En un mecanismo similar, suspender los CHC en un paciente que toma lamotrigina puede causar toxicidad por lamotrigina. [1] En cambio, puede ser preferible la anticoncepción reversible de acción prolongada . [42]
Después del parto, el uso de AHC depende de factores como si la madre está amamantando y si tiene otras afecciones médicas, incluidas trombosis venosa superficial y dislipidemia . [44]
Cuando se considera el uso de AHC por edad únicamente, el uso no está restringido entre la menarquia y los 40 años, y generalmente puede usarse después de los 40 años. [2]
Las mujeres que amamantan no deben usar AHC durante las primeras seis semanas después del parto y, en general, no se recomiendan durante los primeros seis meses después del parto si todavía están amamantando. Después de seis meses, las mujeres que amamantan pueden usar AHC. [45]
Entre 2015 y 2017, el 64,9% de las mujeres de entre 15 y 49 años en los Estados Unidos usaban anticonceptivos y, de ellas, el 12,6% usaban la píldora anticonceptiva oral. [46] Hay aproximadamente 100 millones de usuarios de anticonceptivos orales combinados en todo el mundo, siendo su uso más común en Europa occidental, Europa del Norte y Estados Unidos. [47] En el Reino Unido, una encuesta demostró que en 2010-2012, más del 33% de las mujeres de entre 16 y 44 años habían utilizado anticonceptivos orales en el año anterior y que en su mayoría eran del tipo combinado. [1] Entre 2006 y 2010, solo el 10% de las mujeres en los EE. UU. había usado el parche anticonceptivo y el 6% había usado el anillo vaginal. Los inyectables combinados son más comunes en China, el sudeste asiático y América del Sur. [47]
Los AHC se han utilizado en todo el mundo durante más de 60 años, [1] y los primeros ensayos clínicos sobre AHC orales comenzaron en 1956. [48]
La FDA aprobó por primera vez el anticonceptivo oral en 1960. El primer anticonceptivo oral contenía de 100 a 175 μg de estrógeno y 10 mg de progesterona. Sin embargo, a estos niveles se observaron efectos adversos importantes y los preparados modernos contienen niveles más bajos de 30 a 50 μg de estrógeno y de 0,3 a 1 mg de progesterona. [49]
El primer anillo vaginal anticonceptivo fue aprobado para su uso en los Estados Unidos en 2001. El desarrollo del anillo ha dado lugar a varios diseños con diferentes tamaños, materiales de anillo y formulaciones de esteroides. Los diseños modernos están hechos de anillos de polímero plástico que contienen esteroides sexuales que se difunden fuera del anillo directamente al epitelio vaginal y a la circulación sistémica. [50]
El primer parche anticonceptivo, "Ortho Evra", se introdujo por primera vez en 2002. [51] En 2014, se lanzó una versión genérica de Ortho Evra llamada "Xulane". [52] En 2020, la FDA aprobó Twirla, un anticonceptivo hormonal combinado transdérmico de dosis baja. [53]
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