La anemia de enfermedad crónica ( ACD ) [1] [2] o anemia de inflamación crónica [3] es una forma de anemia que se observa en infecciones crónicas, activación inmunitaria crónica y neoplasias malignas . Todas estas afecciones producen una elevación de la interleucina-6 , que estimula la producción y liberación de hepcidina desde el hígado. La producción y liberación de hepcidina detiene la ferroportina , una proteína que controla la exportación de hierro desde el intestino y desde las células que almacenan hierro (por ejemplo, los macrófagos ). Como consecuencia, se reducen los niveles de hierro circulante. Otros mecanismos también pueden desempeñar un papel , como la eritropoyesis reducida . También se conoce como anemia de inflamación [4] o anemia de respuesta inflamatoria . [5]
La anemia de las enfermedades crónicas suele ser leve, pero puede ser grave. Suele ser normocítica , pero puede ser microcítica . [6] La presencia tanto de anemia de las enfermedades crónicas como de deficiencia de hierro en la dieta da lugar a una anemia más grave.
La anemia se define por la concentración de hemoglobina (Hb)
En respuesta a las citocinas inflamatorias , cada vez más IL-6 , [7] el hígado produce mayores cantidades de hepcidina . La hepcidina a su vez provoca una mayor internalización de las moléculas de ferroportina en las membranas celulares, lo que impide la liberación de las reservas de hierro. Las citocinas inflamatorias también parecen afectar a otros elementos importantes del metabolismo del hierro , incluida la disminución de la expresión de ferroportina y probablemente la reducción directa de la eritropoyesis al disminuir la capacidad de la médula ósea para responder a la eritropoyetina .
Antes del reciente descubrimiento de la hepcidina y su función en el metabolismo del hierro, la anemia de las enfermedades crónicas se consideraba el resultado de una compleja red de cambios inflamatorios. Sin embargo, en los últimos años, muchos investigadores han llegado a la conclusión de que la hepcidina es el factor central en la producción de anemia de la inflamación crónica. La hepcidina proporciona una explicación unificadora de la enfermedad, y las descripciones más recientes del metabolismo del hierro humano y de la función de la hepcidina reflejan esta opinión. [8]
Además de los efectos del secuestro de hierro, las citocinas inflamatorias promueven la producción de glóbulos blancos . La médula ósea produce glóbulos blancos y glóbulos rojos a partir de las mismas células madre precursoras . Por lo tanto, la regulación positiva de los glóbulos blancos hace que menos células madre se diferencien en glóbulos rojos. Este efecto puede ser una causa adicional importante para la disminución de la eritropoyesis y la producción de glóbulos rojos observada en la anemia de la inflamación, incluso cuando los niveles de eritropoyetina son normales, e incluso al margen de los efectos de la hepcidina. No obstante, existen otros mecanismos que también contribuyen a la disminución de los niveles de hemoglobina durante la inflamación: (i) Las citocinas inflamatorias suprimen la proliferación de precursores eritroides en la médula ósea. [9] (ii) Las citocinas inflamatorias inhiben la liberación de eritropoyetina (EPO) del riñón; y (iii) el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos circulantes se acorta. [ cita requerida ]
A corto plazo, el efecto general de estos cambios es probablemente positivo: permite que el cuerpo mantenga más hierro alejado de los patógenos bacterianos en el cuerpo, mientras produce más células inmunes para combatir las infecciones. Casi todas las bacterias dependen del hierro para vivir y multiplicarse. Sin embargo, si la inflamación continúa, el efecto de bloquear las reservas de hierro es reducir la capacidad de la médula ósea para producir glóbulos rojos. Estas células necesitan hierro para sus enormes cantidades de hemoglobina que les permiten transportar oxígeno. [ cita requerida ]
Dado que la anemia de las enfermedades crónicas puede ser el resultado de causas no infecciosas de inflamación, es probable que futuras investigaciones investiguen si los antagonistas de la hepcidina podrían ser capaces de tratar este problema.
La anemia de enfermedades crónicas también puede deberse a trastornos neoplásicos y enfermedades inflamatorias no infecciosas. [6] Los trastornos neoplásicos incluyen la enfermedad de Hodgkin y el carcinoma de pulmón y mama, mientras que las enfermedades inflamatorias no infecciosas incluyen la enfermedad celíaca , [10] la artritis reumatoide , el lupus eritematoso sistémico , la esclerodermia y la dermatomiositis .
La anemia de la enfermedad crónica, tal como se entiende ahora, es al menos en cierta medida distinta de la anemia que se observa en la insuficiencia renal , en la que la anemia resulta de la producción reducida de eritropoyetina, o de la anemia causada por algunos medicamentos (como el AZT , utilizado para tratar la infección por VIH ) que tienen el efecto secundario de inhibir la eritropoyesis. En otras palabras, no toda la anemia que se observa en personas con enfermedades crónicas debe diagnosticarse como anemia de la enfermedad crónica. Por otra parte, ambos ejemplos muestran la complejidad de este diagnóstico: la infección por VIH en sí misma puede producir anemia de la enfermedad crónica, y la insuficiencia renal puede conducir a cambios inflamatorios que también pueden producir anemia de la enfermedad crónica.
Si bien no existe una prueba única que sea confiable para distinguir la anemia por deficiencia de hierro de la anemia por inflamación crónica, a veces existen algunos datos sugerentes:
El tratamiento ideal para la anemia de una enfermedad crónica es tratar la enfermedad crónica con éxito, pero esto rara vez es posible.
El hierro parenteral se utiliza cada vez más para la anemia en la enfermedad renal crónica [11] y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). [12] [13] Hay evidencia de certeza baja de que las personas que reciben tratamiento para la anemia relacionada con la EII con infusión intravenosa de hierro (IV) pueden tener un 17% más de probabilidades de beneficiarse que las que reciben terapia con hierro oral , y podrían tener un 61% menos de probabilidades de interrumpir el tratamiento temprano debido a efectos adversos. [14] Sin embargo, el tipo de preparación de hierro IV puede influir en el grado de beneficio y daño: la evidencia de certeza moderada sugiere que el tratamiento con carboximaltosa férrica IV puede tener un 25% más de probabilidades de mejorar la anemia que la preparación de hierro sacarosa IV . [14] El riesgo de efectos secundarios graves como sangrado, depleción de electrolitos y paro cardíaco podría ser mayor con la terapia con carboximaltosa férrica, sin embargo, la certeza de esta evidencia es baja. [14]
El tratamiento con eritropoyetina , que estimula la producción de glóbulos rojos, se utiliza a veces para tratar la anemia grave o persistente, tanto como monoterapia como terapia combinada junto con hierro intravenoso, pero es costoso y el beneficio no está claro. [12] [13] [15] [16] Evidencia de certeza muy baja sugiere que la eritropoyetina como monoterapia puede mejorar la anemia más que un placebo. [14] No está claro si el tratamiento con eritropoyetina en combinación con hierro intravenoso y sacarosa tiene algún beneficio adicional. [14]
Limitar el acceso de algunos microbios al hierro puede reducir su virulencia, reduciendo así potencialmente la gravedad de la infección. [ cita requerida ] La transfusión de sangre a pacientes con anemia por enfermedad crónica se asocia con una mayor mortalidad, lo que respalda el concepto. [16]
Anemia de enfermedad crónica (ACD) o anemia de inflamación crónica
La "anemia de enfermedad crónica" (una forma de anemia asociada con la inflamación) se observa en aproximadamente el 25 % de los pacientes con enfermedad celíaca.2
