La anemia de enfermedad crónica ( ACD ) [1] [2] o anemia de inflamación crónica [3] es una forma de anemia que se observa en infecciones crónicas, activación inmune crónica y enfermedades malignas . Todas estas condiciones producen una elevación de la interleucina-6 , que estimula la producción y liberación de hepcidina desde el hígado. La producción y liberación de hepcidina inhibe la ferroportina , una proteína que controla la exportación de hierro desde el intestino y desde las células que almacenan hierro (por ejemplo, macrófagos ). Como consecuencia, se reducen los niveles de hierro circulante. Otros mecanismos también pueden influir, como la eritropoyesis reducida . También se la conoce como anemia de inflamación , [4] o anemia de respuesta inflamatoria . [5]
La anemia de una enfermedad crónica suele ser leve pero puede ser grave. Generalmente es normocítico , pero puede ser microcítico . [6] La presencia tanto de anemia por enfermedad crónica como de deficiencia de hierro en la dieta da como resultado una anemia más grave.
La anemia se define por la concentración de hemoglobina (Hb)
En respuesta a las citocinas inflamatorias , cada vez más IL-6 , [7] el hígado produce mayores cantidades de hepcidina . La hepcidina, a su vez, provoca una mayor internalización de las moléculas de ferroportina en las membranas celulares, lo que impide la liberación de las reservas de hierro. Las citocinas inflamatorias también parecen afectar otros elementos importantes del metabolismo del hierro , incluida la disminución de la expresión de ferroportina y probablemente mitigar directamente la eritropoyesis al disminuir la capacidad de la médula ósea para responder a la eritropoyetina .
Antes del reciente descubrimiento de la hepcidina y su función en el metabolismo del hierro, la anemia de las enfermedades crónicas se consideraba el resultado de una compleja red de cambios inflamatorios. Sin embargo, en los últimos años, muchos investigadores han llegado a sentir que la hepcidina es el actor central en la producción de anemia por inflamación crónica. La hepcidina proporciona una explicación unificadora para esta afección, y descripciones más recientes del metabolismo del hierro humano y la función de la hepcidina reflejan este punto de vista. [8]
Además de los efectos del secuestro de hierro, las citoquinas inflamatorias promueven la producción de glóbulos blancos . La médula ósea produce glóbulos blancos y rojos a partir de las mismas células madre precursoras . Por lo tanto, la regulación positiva de los glóbulos blancos hace que menos células madre se diferencien en glóbulos rojos. Este efecto puede ser una causa adicional importante de la disminución de la eritropoyesis y la producción de glóbulos rojos que se observa en la anemia por inflamación, incluso cuando los niveles de eritropoyetina son normales, e incluso aparte de los efectos de la hepcidina. No obstante, existen otros mecanismos que también contribuyen a la disminución de los niveles de hemoglobina durante la inflamación: (i) las citocinas inflamatorias suprimen la proliferación de precursores eritroides en la médula ósea; [9] (ii) las citocinas inflamatorias inhiben la liberación de eritropoyetina (EPO) del riñón; y (iii) se acorta el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos circulantes. [ cita necesaria ]
A corto plazo, el efecto general de estos cambios probablemente sea positivo: permite al cuerpo mantener más hierro alejado de las bacterias patógenas del cuerpo, al tiempo que produce más células inmunitarias para combatir las infecciones. Casi todas las bacterias dependen del hierro para vivir y multiplicarse. Sin embargo, si la inflamación continúa, el efecto de bloquear las reservas de hierro es reducir la capacidad de la médula ósea para producir glóbulos rojos. Estas células necesitan hierro por sus enormes cantidades de hemoglobina que les permite transportar oxígeno. [ cita necesaria ]
Debido a que la anemia de una enfermedad crónica puede ser el resultado de causas de inflamación no infecciosas, es probable que investigaciones futuras investiguen si los antagonistas de la hepcidina podrían tratar este problema.
La anemia de enfermedades crónicas también puede deberse a trastornos neoplásicos y enfermedades inflamatorias no infecciosas. [6] Los trastornos neoplásicos incluyen la enfermedad de Hodgkin y el carcinoma de pulmón y mama, mientras que las enfermedades inflamatorias no infecciosas incluyen la enfermedad celíaca , [10] la artritis reumatoide , el lupus eritematoso sistémico , la esclerodermia y la dermatomiositis .
La anemia de las enfermedades crónicas, tal como se entiende ahora, está al menos hasta cierto punto separada de la anemia que se observa en la insuficiencia renal, en la que la anemia resulta de una producción reducida de eritropoyetina, o de la anemia causada por algunos fármacos (como el AZT , utilizado para tratar el VIH). infección) que tienen el efecto secundario de inhibir la eritropoyesis. En otras palabras, no todas las anemias observadas en personas con enfermedades crónicas deben diagnosticarse como anemia de enfermedades crónicas. Por otro lado, ambos ejemplos muestran la complejidad de este diagnóstico: la infección por VIH en sí misma puede producir anemia de enfermedad crónica, y la insuficiencia renal puede provocar cambios inflamatorios que también pueden producir anemia de enfermedad crónica.
Si bien ninguna prueba es confiable para distinguir la anemia por deficiencia de hierro de la anemia por inflamación crónica, a veces existen algunos datos sugerentes:
El tratamiento ideal para la anemia de una enfermedad crónica es tratar la enfermedad crónica con éxito, pero esto rara vez es posible.
El hierro parenteral se utiliza cada vez más para la anemia en la enfermedad renal crónica [11] y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). [12] [13] Existe evidencia de certeza baja de que las personas que reciben tratamiento para la anemia relacionada con la EII con infusión de hierro intravenoso (IV) pueden tener un 17 % más de probabilidades de beneficiarse que aquellos que reciben terapia con hierro oral , y podrían tener un 61 % menos de probabilidad. suspender el tratamiento precozmente debido a los efectos adversos. [14] Sin embargo, el tipo de preparación de hierro intravenoso puede influir en el grado de beneficio y daño: la evidencia de certeza moderada sugiere que el tratamiento con carboximaltosa férrica por vía intravenosa puede tener un 25 % más de probabilidades de mejorar la anemia que la preparación de hierro y sacarosa por vía intravenosa . [14] El riesgo de efectos secundarios graves, como hemorragia, agotamiento de electrolitos y paro cardíaco, podría ser mayor con el tratamiento con carboximaltosa férrica; sin embargo, la certeza de esta evidencia es baja. [14]
El tratamiento con eritropoyetina , que estimula la producción de glóbulos rojos, a veces se usa para tratar la anemia grave o persistente, tanto como monoterapia como terapia combinada junto con hierro intravenoso, pero es costoso y el beneficio no está claro. [12] [13] [15] [16] La evidencia de certeza muy baja sugiere que la eritropoyetina como monoterapia puede mejorar la anemia más que un placebo. [14] No está claro ningún beneficio adicional de tratar a alguien con eritropoyetina en combinación con tratamiento con hierro y sacarosa por vía intravenosa. [14]
Limitar el acceso de algunos microbios al hierro puede reducir su virulencia, reduciendo así potencialmente la gravedad de la infección. [ cita necesaria ] La transfusión de sangre a pacientes con anemia o enfermedad crónica se asocia con una mayor mortalidad, lo que respalda el concepto. [dieciséis]
Anemia de enfermedad crónica (ACD) o anemia de inflamación crónica
La "anemia de enfermedad crónica" (una forma de anemia asociada con inflamación) se observa en aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad celíaca.2
