La suprarrenalectomía (raíz latina Ad "cerca/en" + renal "relacionado con los riñones" + griego -ectomy "extirpación"; a veces escrito como ADX para el procedimiento o estado resultante) [1] [2] es la extirpación quirúrgica de una (unilateral) o ambas (bilaterales) glándulas suprarrenales . Por lo general, se realiza para extirpar tumores de las glándulas suprarrenales que producen hormonas en exceso o son de gran tamaño (más de 2 pulgadas o 4 a 5 centímetros). La suprarrenalectomía también se puede realizar para extirpar un tumor canceroso de las glándulas suprarrenales o un cáncer que se ha propagado desde otra ubicación, como el riñón o el pulmón. La suprarrenalectomía no se realiza en personas con coagulopatía grave o cuyo corazón y pulmones están demasiado débiles para someterse a una cirugía. El procedimiento se puede realizar mediante una incisión abierta ( laparotomía ) o técnicas laparoscópicas o asistidas por robot mínimamente invasivas. [3] Las técnicas mínimamente invasivas son cada vez más el estándar de oro de atención debido a la menor duración de la estadía en el hospital, la menor pérdida de sangre y tasas de complicaciones similares. [3] [4]
Una glándula suprarrenal se encuentra sobre cada riñón . Las dos glándulas suprarrenales producen hormonas ( hormonas esteroides y catecolaminas ) que ayudan a regular la presión arterial , el nivel de azúcar en sangre , el metabolismo , el sistema inmunológico , el estrés y otras funciones esenciales. Si se extirpa una glándula suprarrenal, la otra glándula suprarrenal asumirá la función de producción de hormonas. Si se extirpan ambas glándulas suprarrenales, el paciente necesitará un suplemento de esteroides de por vida . [5]
La mayoría de los tumores suprarrenales no son cancerosos ( benignos ), a menudo se encuentran incidentalmente como una masa a través de imágenes como tomografías computarizadas , resonancias magnéticas o ecografías que se tomaron para otros estudios de salud (ver incidentaloma ). Aunque estas masas suprarrenales requieren evaluación, la mayoría de ellas (aproximadamente el 80% [7] ) no requieren adrenalectomía. Sin embargo, debido a la función productora de hormonas de las glándulas suprarrenales, algunos tumores suprarrenales no cancerosos pueden producir demasiadas hormonas, como aldosterona (llamado aldosteronismo primario ), cortisol (llamado enfermedad de Cushing o síndrome de Cushing ) o catecolaminas (llamado feocromocitoma ). Estos tumores productores de hormonas pueden necesitar adrenalectomía. Además, los tumores suprarrenales que miden más de 4 centímetros, independientemente de si producen hormonas, también requieren adrenalectomía debido al mayor riesgo de cáncer suprarrenal. En raras ocasiones (5-12%), el tumor suprarrenal puede ser canceroso ( carcinoma adrenocortical ), lo que requiere adrenalectomía. Más raramente aún, la masa puede ser un cáncer metastásico que se ha propagado desde otra ubicación , como el riñón o el pulmón. Si la metástasis está aislada en la glándula suprarrenal, puede ser un candidato para una adrenalectomía. [5] [7]
Una contraindicación absoluta (una razón para no hacer la cirugía bajo ninguna circunstancia) para la adrenalectomía son los pacientes que generalmente no son aptos para la cirugía: que tienen coagulopatía severa y bajo rendimiento cardiopulmonar debido al estrés que la cirugía producirá al cuerpo. Además, las pautas de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Estadounidense de Cirujanos Endocrinos establecen que se deben evitar las técnicas mínimamente invasivas cuando hay un tamaño de tumor grande (más de 6 cm) debido a las dificultades para maniobrar alrededor de una masa grande, y en el carcinoma adrenocortical donde existe el riesgo de no eliminar completamente el tejido canceroso. [3] [7] Sin embargo, al menos un metanálisis de 898 pacientes ha encontrado una duración más corta de la estadía, menos pérdida de sangre y ninguna tasa más alta de complicaciones incluso en tumores grandes (>5 cm) utilizando técnicas mínimamente invasivas. [8]
Las técnicas para la suprarrenalectomía se dividen en gran medida en dos tipos: laparotomía quirúrgica abierta versus técnicas mínimamente invasivas .
Los cirujanos suelen reservar la cirugía abierta para tumores grandes (de más de 6 cm) o cancerosos en los que existe el riesgo de no extirpar completamente el tejido canceroso. Realizan la cirugía abierta utilizando instrumentos y cortes tradicionales (incisiones). [7]
Las técnicas mínimamente invasivas pueden ser la laparoscópica , donde se realizan varios cortes pequeños (incisiones) para permitir que el cirujano controle directamente los instrumentos quirúrgicos con sus manos mientras visualiza la cirugía a través de una pequeña cámara que proporciona una vista tridimensional ampliada del sitio quirúrgico. La cirugía laparoscópica tiene muchos beneficios. Por ejemplo, esta cirugía tiene cicatrices más pequeñas, menos dolor, menos pérdida de sangre, tasas de complicaciones similares y un período de recuperación más corto que la cirugía abierta tradicional. [8] [3] Tradicionalmente, esto se ha realizado a través del abordaje transperitoneal laparoscópico (LTA), donde se realizan pequeños cortes en el abdomen para llegar a las glándulas suprarrenales a través del peritoneo desde el lado frontal.
Sin embargo, es posible un abordaje alternativo llamado adrenalectomía retroperitoneoscópica (PRA), donde se llega a las glándulas suprarrenales a través de pequeños cortes hechos en la espalda. Los estudios han demostrado que tanto la LTA como la PRA son igualmente seguras y efectivas, aunque algunos sugieren ventajas de la PRA sobre la LTA en términos de menor intensidad del dolor posoperatorio, estadía hospitalaria más corta, recuperación más rápida y menor morbilidad temprana. Una revisión sistemática de 2018 sugiere que la adrenalectomía retroperotenial laparoscópica parece reducir la morbilidad tardía, el tiempo hasta la ingesta oral de líquidos o alimentos y el tiempo hasta la deambulación en comparación con la adrenalectomía transperitoneal laparoscópica; sin embargo, existe incertidumbre sobre estos efectos debido a evidencia de muy baja calidad. [9] Para resultados como mortalidad por todas las causas, morbilidad temprana, efectos socioeconómicos y parámetros operatorios y posoperatorios, la evidencia es incierta sobre los efectos de cualquiera de las intervenciones sobre la otra. [9] La PRA implica alta presión de CO₂ dentro de un espacio retroperitoneal limitado y, por lo tanto, puede causar lesión renal en aquellos con alto riesgo. [4]
En ocasiones, los cirujanos realizan adrenalectomías asistidas por robot . Realizan la cirugía a través de pequeños cortes (incisiones) utilizando brazos robóticos con una cámara e instrumentos acoplados. La cámara ofrece a los médicos una vista tridimensional, ampliada y de alta definición del sitio quirúrgico. No se encontraron diferencias significativas entre la adrenalectomía laparoscópica y la asistida por robot en dos metanálisis en cuanto a complicaciones, pérdida de sangre o mortalidad; sin embargo, la adrenalectomía robótica tuvo estancias hospitalarias más cortas a costa de un tiempo de operación más prolongado y un mayor costo de la cirugía. [4] [10] [3]
El cuidado posoperatorio depende en gran medida de la causa de la adrenalectomía. Después de la adrenalectomía por un adenoma productor de cortisol , los pacientes deben ser tratados con glucocorticoides exógenos como cortisona o hidrocortisona hasta que el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA) se haya recuperado. Este proceso puede tardar de 6 a 18 meses después de la adrenalectomía unilateral. De manera similar, para los pacientes que se han sometido a una adrenalectomía por síndrome de Cushing (subclínico) , es necesaria la terapia con glucocorticoides perioperatorios y la evaluación posoperatoria de la recuperación del eje HPA. Para los pacientes que se han sometido a una adrenalectomía por un feocromocitoma, es necesario un seguimiento a largo plazo porque el 10-15% de los pacientes pueden tener recurrencia. [7] Para aquellos con presión arterial alta ( hipertensión secundaria ) por aldosteronismo primario, la adrenalectomía proporciona una tasa de curación clínica de aproximadamente el 27,1%. [11]
Si se extirpan ambas glándulas suprarrenales, el paciente ya no puede crear las hormonas suprarrenales necesarias para la vida ( insuficiencia suprarrenal primaria ). Los signos y síntomas incluyen depleción de volumen, hipotensión, hiponatremia, hipercalemia, fiebre, dolor abdominal. Esto requiere un tratamiento de por vida con las hormonas producidas por las glándulas suprarrenales extirpadas, incluidos glucocorticoides y mineralocorticoides ( fludrocortisona ). La dosis de glucocorticoides debe aumentarse en caso de estrés o durante infecciones , ya que de lo contrario puede producirse una crisis suprarrenal . [5] [12]
En el caso de las mujeres con deficiencia de andrógenos como resultado de la pérdida de producción de andrógenos de las glándulas suprarrenales después de una adrenalectomía, se puede considerar la reposición de dehidroepiandrosterona (DHEA) . Los signos y síntomas incluyen baja libido, síntomas depresivos y/o bajos niveles de energía a pesar de la reposición optimizada de glucocorticoides y mineralocorticoides. [7] [5]
Las complicaciones de una suprarrenalectomía pueden incluir producción insuficiente de cortisol , lesión renal aguda , sangrado posoperatorio, daño a órganos cercanos e infección posoperatoria.
Se informa que algunos de estos efectos se potencian en ratas adrenalectomizadas bilateralmente (ADX).