El accidente ferroviario de Waterfall fue un accidente de tren que ocurrió el 31 de enero de 2003 cerca de Waterfall, Nueva Gales del Sur , Australia. El tren descarriló y murieron siete personas a bordo, incluido el conductor del tren. [4] Los ingenieros de sistemas recuerdan el accidente debido a los sistemas de seguridad mal diseñados. [1] [2] [3]
El día del desastre, un tren interurbano Tangara , de la línea G7, que había llegado de la estación central de Sídney a las 6:24 am, partió de la estación de trenes Sydney Waterfall en dirección sur hacia la estación Port Kembla vía Wollongong . Aproximadamente a las 7:15 am, el conductor sufrió un ataque cardíaco repentino y perdió el control del tren. El tren viajaba a 117 km/h (73 mph) cuando se aproximaba a una curva en las vías a través de un pequeño corte. La curva está clasificada para velocidades no superiores a 60 km/h (37 mph). El tren descarriló, volcó y chocó contra las paredes rocosas del corte en una zona remota al sur de la estación. Se informó que los rescatistas tuvieron que llevar equipo de elevación pesado durante más de 1,5 km (0,93 mi) para llegar al lugar. [5] Dos de los vagones aterrizaron de lado y otros dos resultaron gravemente dañados en el accidente. [6] Además de las siete víctimas mortales, muchos más pasajeros resultaron heridos.
La investigación oficial posterior descubrió que el freno del conductor no había sido aplicado. El abogado del guarda del tren declaró que el guarda había estado en un microsueño durante 30 segundos, justo antes del accidente. [7] El investigador de accidentes de factores humanos determinó que la cultura organizacional tenía al conductor firmemente al mando, lo que hacía psicológicamente más difícil que el guarda actuar. [7]
Los trenes Tangara cuentan con una serie de dispositivos de seguridad y vigilancia instalados, como un freno de emergencia , para solucionar los problemas cuando el conductor queda incapacitado. Si el conductor libera la presión de este freno, el tren se detendrá de forma segura.
El tren en cuestión era un Tangara de cuatro vagones de la línea Outer Suburban , numerado G7 y equipado con un sistema de tracción de corriente alterna Mitsubishi Electric para fines de evaluación. El conductor estaba en el vagón conductor delantero y el guarda en el vagón conductor trasero, entre los cuales había dos vagones motorizados sin tracción. En este servicio, el guarda, que podía haber aplicado el freno de emergencia, y el freno de emergencia eran los principales mecanismos de seguridad instalados.
Posteriormente se comprobó que el tren circulaba a más de 117 km/h (73 mph) al acercarse a la curva de 60 km/h (37 mph) donde se produjo el accidente. Ni el freno de mano ni el guardavía habían intervenido en esta situación, y se determinó que esta velocidad excesiva fue la causa directa del accidente. También se determinó que la formación del personal del tren fue un factor contribuyente al accidente.
El tren G7 no volvió a entrar en servicio. Fue desmantelado en 2005 debido a los daños sufridos en el accidente, ya que los cuatro vagones resultaron irreparablemente dañados.
Estas fueron las conclusiones oficiales de la investigación del accidente realizada por el Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur . En enero de 2004 se publicó un informe del accidente, dirigido por el comisario Peter McInerney . [4]
Se informó que se había informado de problemas técnicos del G7 "posiblemente media docena de veces" [8] y que se había ganado una reputación entre la rama de operaciones mecánicas, diciendo que los problemas eran "normales" para el equipo en cuestión. Durante los seis meses previos al accidente, se hicieron tres informes de problemas técnicos.
La investigación encontró una serie de defectos en la manija del hombre muerto (que no estaba implicada en el accidente) y relacionados con el pedal del hombre muerto:
Algunos de los problemas técnicos que se han reportado en los Tangaras en general incluyen fallas en los frenos y problemas de sobrecarga de energía. Después del accidente, algunos los culparon de ser la causa del accidente. Muchos de los sobrevivientes del accidente mencionaron una gran aceleración antes de que ocurriera el accidente. Además, se entendió que el freno de emergencia se debería usar rara vez porque el tren aceleraría entre 5 y 10 km/h (3,1 y 6,2 mph) antes de que el freno entrara en efecto. Se observó que el tren G7 era el único tren en la flota de Tangara que usaba motores de inducción trifásicos, y que estos no pueden "desbocarse". Además, la mayoría de los componentes del sistema de frenado y tracción fueron examinados y probados minuciosamente por expertos de Australia y del extranjero, y se determinó que funcionaban normalmente. Los dañados en el choque fueron examinados y también se determinó que no tenían daños preexistentes capaces de causar un accidente de este tipo.
Las conclusiones oficiales sobre el accidente también culparon a una " cultura de seguridad poco desarrollada ". Se ha criticado la forma en que CityRail gestionó las cuestiones de seguridad, lo que dio lugar a lo que el Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur denominó "un enfoque reactivo a la gestión de riesgos".
En la investigación, Paul Webb, abogado de la Reina , que representaba al guardia del tren, dijo que el guardia se encontraba en un microsueño en el momento de la pregunta, durante 30 segundos, lo que le habría quitado la oportunidad de detener el tren. Webb también había propuesto que había habido actitudes de que el conductor estaba completamente a cargo del tren y que el exceso de velocidad no era una razón aceptable para que el guardia redujera la velocidad o detuviera el tren, lo que habría sido un factor que contribuyó al accidente.
Antes de este descarrilamiento, ni la formación ni los procedimientos obligaban al guarda a ejercer control sobre la velocidad del tren mediante el uso de la llave de paso del freno de emergencia ("la cola"). Aparte de que se considera al conductor como el único operador del tren, la llave de paso del freno de emergencia no proporciona el mismo grado de control sobre el freno automático que una válvula de freno propiamente dicha. El consenso entre las tripulaciones del tren era que una aplicación repentina de emergencia desde la parte trasera podría provocar una desconexión (lo que de hecho no es posible, ya que la llave de paso no aplica los frenos únicamente al vagón trasero, sino de manera uniforme a lo largo de todo el tren), y había algunas pruebas de accidentes anteriores que validaban esa opinión, sin embargo, estos no involucraban el diseño moderno de trenes de unidades múltiples del que el Tangara es un ejemplo. [ cita requerida ]
Desde este descarrilamiento, los procedimientos operativos y de capacitación de CityRail ahora enfatizan la responsabilidad del guardia de monitorear la velocidad del tren y, si es necesario, abrir la llave de la tubería del freno de emergencia para detener el tren.
Todos los trenes de Sydney e Intercity NSW TrainLink cuentan ahora con una función de seguridad adicional, que se ha instalado desde el accidente. Además de la palanca de hombre muerto y el pedal, los trenes están equipados con "vigilancia vinculada a la tarea", que reinicia un temporizador cada vez que el conductor activa ciertos controles. Si no hay ningún cambio en el control, suena una luz intermitente y luego un timbre y el conductor debe confirmar que se ha activado un botón de vigilancia. Si el conductor del tren no utiliza los controles y no confirma la alarma de vigilancia, se activa el sistema de vigilancia y se aplica un freno de emergencia. Todos los trenes también están equipados con registradores de datos para registrar las acciones del conductor y el guardia mientras conducen el tren, así como la velocidad del tren. [ cita requerida ] Se había instalado un sistema de este tipo en el G7, pero estaba en la etapa inicial de implementación de la flota y, por lo tanto, no se había puesto en servicio ni activado en el momento del accidente.
Los equipos de rescate que acudieron al lugar no pudieron acceder a los pasajeros atrapados en el tren porque no tenían las llaves necesarias para abrir las puertas de salida de emergencia. Todos los mecanismos de salida de emergencia se han modificado para que se puedan utilizar sin necesidad de una llave. RailCorp ha instalado mecanismos internos de apertura de puertas de emergencia en todos los trenes nuevos. Sin embargo, muchos pasajeros encontraron la salida por sí solos, ya que el tren se partió en tres partes durante el accidente.
Como resultado de las investigaciones sobre este desastre, CityRail/RailCorp incorporó mecanismos de apertura de puertas de emergencia en el interior de los nuevos trenes de Waratah , lo que permite a los pasajeros abrir las puertas ellos mismos en caso de una emergencia, cuando la tripulación está incapacitada y el tren está parado. [9]
Los cambios de 2004 en las evaluaciones médicas de los trabajadores ferroviarios se desarrollaron en respuesta al incidente. : 5 Supervisadas por la Comisión Nacional de Transporte , las evaluaciones cardíacas son obligatorias para la certificación y recertificación con una lista de verificación obligatoria prescrita como parte del estándar nacional en interés de garantizar la seguridad pública, el propósito previsto de las evaluaciones de salud, mientras que anteriormente las evaluaciones de salud no tenían un riesgo ocupacional sino un enfoque clínico. : 5, 50 [10] [11] [12]