La mastectomía es el término médico para la extirpación quirúrgica de uno o ambos senos , de forma parcial o total. Una mastectomía se realiza generalmente para tratar el cáncer de mama . [1] [2] En algunos casos, las mujeres que se cree que tienen un alto riesgo de cáncer de mama se someten a la operación como medida preventiva . [1] Alternativamente, algunas mujeres pueden optar por una escisión local amplia , también conocida como tumorectomía , una operación en la que se extirpa un pequeño volumen de tejido mamario que contiene el tumor y un margen circundante de tejido sano para conservar la mama. Tanto la mastectomía como la tumorectomía se conocen como "terapias locales" para el cáncer de mama, dirigidas al área del tumor, a diferencia de las terapias sistémicas, como la quimioterapia , la terapia hormonal o la inmunoterapia .
La decisión de realizar una mastectomía se basa en varios factores, incluidos el tamaño de la mama, la cantidad de lesiones , la agresividad biológica de un cáncer de mama, la disponibilidad de radiación adyuvante y la disposición del paciente a aceptar tasas más altas de recurrencias tumorales después de la lumpectomía y/o la radiación. [3] Los estudios de resultados que comparan la mastectomía con la lumpectomía con radiación han sugerido que las cirugías de mastectomía radical de rutina no siempre evitarán tumores secundarios distantes posteriores que surjan de micrometástasis antes del descubrimiento, diagnóstico y operación. En la mayoría de las circunstancias, no hay diferencia tanto en la supervivencia general como en la tasa de recurrencia del cáncer de mama. [4] [5] Si bien existen indicaciones médicas y no médicas para la mastectomía, las pautas clínicas y las expectativas del paciente antes y después de la cirugía siguen siendo las mismas.
Indicaciones de mastectomía
Cáncer de mama
A pesar de la mayor capacidad de ofrecer técnicas de conservación de mama a quienes padecen cáncer de mama, ciertos grupos pueden beneficiarse mejor con los procedimientos de mastectomía tradicionales, entre ellos:
Mujeres que ya se han sometido a radioterapia en la mama afectada.
Mujeres con 2 o más áreas de cáncer en la misma mama que están demasiado separadas para ser extirpadas a través de una incisión quirúrgica
Mujeres cuya tumorectomía inicial junto con (una o más) nuevas escisiones no ha eliminado completamente el cáncer.
Mujeres con ciertas enfermedades graves del tejido conectivo, como la esclerodermia, que las hacen especialmente sensibles a los efectos secundarios de la radioterapia.
Mujeres embarazadas que requerirían radiación mientras aún están embarazadas (con riesgo de dañar al niño)
Mujeres con cáncer que es grande en relación con el tamaño de sus senos.
Mujeres que han dado positivo en una mutación deletérea en el gen BRCA1 o BRCA2 y optan por una mastectomía preventiva porque tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. [6] [7] [8]
Otros usos
Hombre transgénero con pecho masculinizado mediante mastectomía de doble incisión lateral
La mastectomía también tiene usos médicos no relacionados con el cáncer, incluida la cirugía cosmética o reconstructiva . [9] Los hombres con ginecomastia pueden ser elegibles para una mastectomía, pero también existen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. [10] [11] Los hombres transgénero y las personas no binarias asignadas como mujeres al nacer pueden someterse a una mastectomía como una cirugía de afirmación de género . [12] [13]
Efectos secundarios
Además del dolor posoperatorio y el cambio evidente en la forma del pecho y/o de los senos, los posibles efectos secundarios de una mastectomía incluyen dolor, tejido cicatricial en el lugar de la incisión, hinchazón a corto plazo, dolor fantasma en el seno (dolor en el seno o en el tejido que se ha extirpado), infección o sangrado de la herida, hematoma (acumulación de sangre en la herida) y seroma (acumulación de líquido transparente en la herida). Si también se extirpan los ganglios linfáticos, pueden ocurrir efectos secundarios adicionales como linfedema (hinchazón de los ganglios linfáticos). [14]
Los problemas en las extremidades superiores, como dolor en el hombro y el brazo, debilidad y movimiento restringido, son un efecto secundario común después de la cirugía de cáncer de mama. [15] Según una investigación realizada en el Reino Unido, un programa de ejercicios iniciado entre 7 y 10 días después de la cirugía puede reducir los problemas en las extremidades superiores. [16] [17]
Tipos
En la actualidad, existen varios abordajes quirúrgicos para la mastectomía, y el tipo al que una persona decide someterse (o si decide en cambio someterse a una tumorectomía) depende de factores como el tamaño, la ubicación y el comportamiento del tumor (si hay uno presente), si la cirugía es profiláctica o no y si la persona tiene la intención de someterse a una cirugía reconstructiva. [18]
Mastectomía simple (o "mastectomía total"): en este procedimiento se extirpa todo el tejido mamario, pero no se toca el contenido axilar. A veces se extirpa el " ganglio linfático centinela ", es decir, el primer ganglio linfático axilar en el que se espera que drenen las células cancerosas que hacen metástasis . Las personas que se someten a una mastectomía simple generalmente pueden abandonar el hospital después de una breve estadía. Con frecuencia, se inserta un tubo de drenaje durante la cirugía en el pecho y se conecta a un pequeño dispositivo de succión para extraer el líquido subcutáneo. Estos suelen retirarse varios días después de la cirugía a medida que el drenaje disminuye a menos de 20 a 30 ml por día. Las personas que tienen más probabilidades de someterse al procedimiento de una mastectomía simple o total son aquellas que tienen grandes áreas de carcinoma ductal in situ o incluso aquellas personas que se extirpan la mama debido a la posibilidad de que se presente cáncer de mama en el futuro (mastectomías profilácticas). Cuando este procedimiento se realiza en una mama cancerosa, a veces también se realiza en la mama sana para prevenir la aparición de cáncer allí. La elección de esta opción "profiláctica contralateral" se ha vuelto más típica en los últimos años en California, más notable en personas menores de 40 años, aumentando de solo el 4 por ciento al 33 por ciento entre 1998 y 2011. Sin embargo, los posibles beneficios parecen ser marginales en el mejor de los casos en ausencia de indicadores genéticos, según un estudio a gran escala publicado en 2014. [19] [20] [21] Para las personas sanas que se sabe que tienen un alto riesgo de cáncer de mama, esta cirugía a veces se realiza de forma bilateral (en ambos senos) como medida preventiva del cáncer. Las mujeres también pueden optar por que se les extirpe un segundo seno sano en una cirugía de "equilibrio" o "simetría" para poder tener un tórax plano. Una revisión sistemática encontró que las mujeres a las que se les extirparon ambos senos en esta circunstancia estaban, en general, satisfechas con su decisión. Tuvieron menos complicaciones que las mujeres que se sometieron a una reconstrucción mamaria, pero tuvieron ligeramente más complicaciones que las mujeres a las que se les extirpó un seno. [22] [23]
Mastectomía radical modificada: se extirpa todo el tejido mamario junto con el contenido axilar (tejido graso y ganglios linfáticos). A diferencia de la mastectomía radical, se conservan los músculos pectorales. Este tipo de mastectomía se utiliza para examinar los ganglios linfáticos porque esto ayuda a identificar si las células cancerosas se han propagado más allá de las mamas. [18]
Mastectomía radical (o "mastectomía de Halsted"): realizada por primera vez en 1882, este procedimiento implica la extirpación de toda la mama, los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectoral mayor y menor detrás de la mama. Este procedimiento es más desfigurante que una mastectomía radical modificada y no ofrece ningún beneficio de supervivencia para la mayoría de los tumores. Esta operación ahora se reserva para tumores que afectan al músculo pectoral mayor o cáncer de mama recurrente que afecta la pared torácica. Solo se recomienda para el cáncer de mama que se ha propagado a los músculos del pecho. Las mastectomías radicales se han reservado solo para esos casos porque pueden ser desfigurantes y se ha demostrado que las mastectomías radicales modificadas son igual de efectivas. [18]
Mastectomía con conservación de la piel: en esta cirugía, el tejido mamario se extirpa a través de una incisión conservadora realizada alrededor de la areola (la parte oscura que rodea el pezón). La mayor cantidad de piel preservada en comparación con las resecciones de mastectomía tradicionales sirve para facilitar los procedimientos de reconstrucción mamaria . Las personas con cánceres que afectan la piel, como el cáncer inflamatorio, no son candidatas a una mastectomía con conservación de la piel. La eficacia y el perfil de seguridad de los procedimientos de mastectomía con conservación de la piel tampoco se han estudiado en profundidad. [24] En una mastectomía con conservación de la piel, el colgajo de piel puede perfundirse con líquidos y, a veces, se sugiere una angiografía con verde de indocianina para ayudar a evitar que la piel que se ha conservado muera y mejorar la reconstrucción si la persona lo desea. [25] No hay evidencia clara sobre la eficacia de este enfoque. [25]
Mastectomía con conservación del pezón (o mastectomía subcutánea ): se extirpa el tejido mamario, pero se conserva el complejo areola-pezón. Este procedimiento se realizaba históricamente sólo de forma profiláctica o junto con la mastectomía para la enfermedad benigna por temor a un mayor desarrollo de cáncer en el tejido ductal areolar retenido. Series recientes sugieren que puede ser un procedimiento oncológico sólido para tumores que no están en posición subareolar. [26] [27] [28]
Mastectomía radical extendida: mastectomía radical con resección en bloque intrapleural del ganglio linfático mamario interno mediante división esternal. [29]
Mastectomía profiláctica : este procedimiento se utiliza como medida preventiva contra el cáncer de mama. La cirugía tiene como objetivo extirpar todo el tejido mamario que podría convertirse en cáncer de mama. Por lo general, se considera la cirugía cuando una mujer tiene mutaciones genéticas BRCA1 o BRCA2 . Durante este procedimiento, es necesario extirpar de ambas mamas el tejido que va desde justo debajo de la piel hasta la pared torácica y alrededor de los bordes de la mama. Debido a que el cáncer de mama se desarrolla en el tejido glandular, también se deben extirpar los conductos y los lóbulos mamarios. Debido a que la región es tan extensa, desde la clavícula hasta el margen de la costilla inferior y desde la mitad del pecho alrededor del costado y debajo del brazo, es muy difícil extirpar todo el tejido. Esta mutación genética es un factor de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, antecedentes familiares o hiperplasia lobulillar atípica (cuando las células irregulares recubren los lóbulos mamarios). Se dice que este tipo de procedimiento reduce el riesgo de cáncer de mama en un 100%. Sin embargo, otras circunstancias pueden afectar el resultado. Los estudios han demostrado que las mujeres premenopáusicas han tenido una mayor tasa de supervivencia después de haberse realizado este procedimiento. [30]
Prótesis mamarias utilizadas por algunas mujeres después de una mastectomía
Muestra de mastectomía que contiene un cáncer de mama muy grande (en este caso, un carcinoma ductal invasivo)
Aspecto macroscópico ( examen macroscópico ) típico de la superficie de corte de una muestra de mastectomía que contiene cáncer, en este caso, un carcinoma ductal invasivo de la mama, área pálida en el centro.
Antes de la cirugía
Antes de someterse a una mastectomía, es importante reunirse con el cirujano para analizar los riesgos y beneficios relevantes de recibir la cirugía. Dependiendo de la indicación para la mastectomía, puede haber otras opciones para abordar la condición clínica. Una consideración importante para discutir con el cirujano es si se realizará la reconstrucción mamaria y cuándo se llevará a cabo este procedimiento. Una opción es realizar la reconstrucción inmediatamente después de la mastectomía en la misma cirugía, mientras que otras pacientes optan por una cirugía posterior para la reconstrucción. Esta cirugía de reconstrucción mamaria será realizada por un cirujano plástico. Además del cirujano, es pertinente una reunión con un anestesiólogo para revisar la historia clínica de la paciente y determinar el plan de anestesia. [ cita requerida ]
Antes del día de la cirugía, hay varias consideraciones que los pacientes deben tener en cuenta para facilitar su recuperación después de la cirugía. Al igual que con otras cirugías que pueden provocar una pérdida de sangre apreciable, se recomienda no tomar aspirina o productos que contengan aspirina durante los 10 días anteriores a la cirugía. [31] La razón de esto es prevenir la función anticoagulante de la aspirina y otros anticoagulantes que dificultarían la coagulación durante la cirugía. Además, es importante que los pacientes le digan al médico sobre cualquier medicamento, vitaminas o suplementos que estén tomando porque algunas sustancias podrían interferir con la cirugía. [32] También es pertinente que los pacientes no coman ni beban de 8 a 12 horas antes de la cirugía, sin embargo, puede haber instrucciones preoperatorias específicas dadas por el equipo de atención de cada paciente. [33]
Mantener una buena forma física y una nutrición adecuada también es una medida importante a tener en cuenta antes de someterse a una cirugía, ya que se ha demostrado que los resultados posoperatorios mejoran en los pacientes que hacen ejercicio y mantienen una dieta saludable antes de la cirugía. Además de la nutrición y el ejercicio, se recomienda reducir el consumo de alcohol y el tabaquismo. Este concepto de prerehabilitación es beneficioso para mitigar las complicaciones posoperatorias y disminuir la duración de la estancia en el hospital. [34] La razón es que aumentar el estado funcional de un paciente antes de la cirugía permitirá una recuperación más fluida y rápida en el entorno posoperatorio. [35]
Investigaciones recientes han indicado que las mamografías no deben realizarse con mayor frecuencia que el procedimiento normal en mujeres que se someten a cirugía de mama, incluido el aumento de mamas, la mastopexia y la reducción de mamas. [36]
Después de la cirugía
Antes de salir del hospital, a las personas que se han sometido a una mastectomía se les suele recetar un analgésico para aliviar el dolor o las molestias en el lugar de la cirugía. [31] [37] [38] Es importante reconocer los signos de una infección en el lugar de la cirugía, como fiebre, enrojecimiento, hinchazón o pus. Cualquier signo de infección debe ser informado a un profesional médico para que lo evalúe. Además, los signos de linfedema debido a la extirpación de ganglios linfáticos durante la mastectomía pueden detectarse por la presencia de pesadez, tirantez o plenitud en la mano, el brazo o la región axilar. [37]
En cuanto al regreso a la actividad, se recomienda no realizar actividades extenuantes ni levantar objetos que pesen más de 5 libras durante hasta seis semanas después de una mastectomía, a criterio del médico. [37] Sin embargo, es común que un miembro del equipo médico proporcione ejercicios en el hogar diseñados para mantener el movimiento y la flexibilidad de los brazos y los hombros. También se recomienda encarecidamente caminar y se permite inmediatamente después de la cirugía. La mayoría de las personas que se someten a una mastectomía pueden regresar al trabajo y a otras actividades físicas regulares aproximadamente 4 semanas después de la cirugía. [ cita requerida ]
Las personas que se han sometido a una mastectomía generalmente tendrán una visita de seguimiento posoperatoria con su proveedor 1 a 2 semanas después de la cirugía. [31] [38] El momento en el que una persona puede comenzar a usar un sostén o una cirugía reconstructiva de senos varía y, a menudo, queda a criterio del médico. [38]
Algunas personas con cáncer de mama pueden requerir radioterapia adicional después de su procedimiento de mastectomía con el objetivo de reducir el riesgo de que el cáncer regrese a los ganglios linfáticos y al tejido restante en la pared del pecho de la persona. [39] La decisión del equipo médico de sugerir radioterapia puede diferir entre profesionales individuales. [39] La mayoría de los equipos recomiendan radioterapia después de una mastectomía para personas que tienen un mayor riesgo de recurrencia del cáncer, incluidas aquellas con tumores de mama grandes (5 cm y más) y personas con cáncer que se ha propagado a múltiples ganglios linfáticos axilares (4 o más). [39] La necesidad y utilidad de la radioterapia en personas con un riesgo ligeramente menor, por ejemplo, el cáncer se ha propagado a 1-3 ganglios linfáticos axilares, no está tan clara. [39 ]
Tendencias
Entre 2005 y 2013, la tasa general de mastectomías aumentó un 36 por ciento, de 66 a 90 por cada 100.000 mujeres adultas. La tasa de mastectomías bilaterales en el hospital (combinadas de pacientes internados y ambulatorios) aumentó más del triple, de 9,1 a 29,7 por cada 100.000 mujeres adultas, mientras que la tasa de mastectomías unilaterales se mantuvo relativamente estable en alrededor de 60 por cada 100.000 mujeres. Entre 2005 y 2013, la tasa de mastectomías ambulatorias bilaterales aumentó más de cinco veces y la tasa de pacientes internados casi se triplicó. La tasa de mastectomías unilaterales casi se duplicó en el ámbito ambulatorio, pero disminuyó un 28 por ciento en el ámbito hospitalario. Para 2013, casi la mitad de todas las mastectomías se realizaron en pacientes ambulatorios. [40] Sin embargo, existe la preocupación de que estas tasas crecientes de mastectomías se observen con mayor frecuencia en mujeres con lesiones ganglionares negativas y no invasivas, que son subconjuntos de pacientes que no requieren mastectomía. [41]
Frecuencia
Las tasas de mastectomía varían enormemente en todo el mundo, como lo documentó el 'Estudio intergrupal sobre exemestano ' de 2004, [42] un análisis de las técnicas quirúrgicas utilizadas en un ensayo internacional de tratamiento adyuvante entre 4.700 mujeres con cáncer de mama en etapa temprana en 37 países. La tasa de mastectomía más alta se registró en Europa central y oriental, con un 77%. Estados Unidos tuvo la segunda tasa más alta de mastectomía, con un 56%; Europa occidental y septentrional, con un promedio del 46%; Europa meridional, con un 42%, y Australia y Nueva Zelanda, con un 34%.
Historia
La cirugía de mama se describió por primera vez hace 3000 años. En las primeras etapas, los tumores de mama se trataban con una simple cauterización. Más tarde, Leonides , uno de los primeros cirujanos oncológicos de mama registrados en la historia, sugirió la alternancia de incisión y cauterización con la extirpación completa de los tumores. [6] Otros cirujanos recomendaban la escisión y la cauterización solo si el tumor podía extirparse por completo; de lo contrario, se recomendaba evitar la cirugía. Ambrose Pare (nacido en 1510), un conocido cirujano de París que era conocido por su experiencia en el tratamiento de soldados heridos, propuso un enfoque de varios niveles para la cirugía de mama. Si bien los cánceres superficiales podían extirparse, los cánceres más avanzados se manejaban mediante compresión con placas de plomo para reducir el suministro de sangre al tumor. [ cita requerida ]
En el siglo XVI, William Fabry (nacido en 1560), un cirujano alemán conocido como el padre de la cirugía alemana, creó un dispositivo que comprimía y fijaba la base del seno durante la mastectomía, lo que posteriormente permitió una escisión más rápida del seno. Otra técnica desarrollada durante esta época para mejorar la eficiencia de la disección mamaria fue el uso de ligaduras para lograr tracción anterior. A pesar del desarrollo de estas técnicas, en esa época se realizaban pocas mastectomías debido a la falta de cirujanos calificados y a la alta morbilidad, mortalidad y desfiguración asociadas con la cirugía. [ cita requerida ]
Durante el siglo XVIII, Pieter Camper (nacido en 1722) y Paolo Mascagni (nacido en 1752) realizaron importantes contribuciones en el mapeo de ganglios linfáticos para cirugía. Se promovió la extirpación de ganglios linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama. [7] En esa época, todavía se realizaban cirugías sin la asepsia adecuada y sin anestesia.
En el siglo XIX, Seishu Hanaoka, un cirujano japonés, realizó la primera cirugía del mundo bajo anestesia general. Durante este siglo se produjeron muchos más avances en anestesia y técnicas asépticas. William Roentgen descubrió los rayos X en 1895, lo que cambió radicalmente el tratamiento del cáncer de mama, que pasó de ser un enfoque exclusivamente quirúrgico al enfoque multifacético que se emplea hoy en día, que incluye imágenes, terapia hormonal, radiación, quimioterapia e inmunoterapia. [8]
Durante el siglo XX, se han producido avances en el tratamiento del cáncer de mama mediante mastectomías que conservan la piel. La literatura reciente sugiere que estos procedimientos permiten obtener mejores resultados estéticos y, al mismo tiempo, no aumentan el riesgo de recurrencia local en comparación con las mastectomías convencionales. [43] [44] [45] [46]
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