La terapia de vigilia (a veces llamada terapia de privación del sueño ) es una aplicación específica de la privación intencional del sueño . Abarca muchos paradigmas de restricción del sueño que tienen como objetivo abordar los trastornos del estado de ánimo con una forma de terapia no farmacológica. [1]
La terapia de vigilia se popularizó por primera vez en 1966 y 1971 después de que Schulte y Pflug y Tölle publicaran artículos que describían un alivio sorprendente de los síntomas en personas deprimidas después de una noche de privación total del sueño. La terapia de vigilia puede implicar una privación parcial del sueño, que generalmente consiste en restringir el sueño a 4-6 horas, o una privación total del sueño, en la que una persona permanece despierta durante más de 24 horas consecutivas. Durante la privación total del sueño, una persona suele permanecer despierta unas 36 horas, que abarcan desde el momento normal de despertar hasta la noche siguiente a la privación. También puede implicar cambiar el horario de sueño para que sea más tarde o más temprano que un horario típico (por ejemplo, acostarse a las 5 a. m.), lo que se denomina avance de la fase del sueño. Estudios más antiguos implicaban la repetición de la privación del sueño en el tratamiento de la depresión, ya sea hasta que la persona mostrara una respuesta al tratamiento o hasta que la persona hubiera alcanzado un umbral para el número posible de tratamientos de privación del sueño.
La privación crónica del sueño es peligrosa y en los estudios de investigación modernos ya no es común repetir tratamientos de privación del sueño con poca frecuencia en el tiempo. [2]
Se han desarrollado paradigmas recientes de circuito cerrado para privar selectivamente a las personas de algunas etapas, pero no de otras, del sueño. Durante la privación del sueño de ondas lentas, los investigadores monitorean la actividad eléctrica en el cuero cabelludo de un individuo con electroencefalografía (EEG) en tiempo real. Luego, se utiliza la estimulación sensorial , como una ráfaga de ruido rosa , para interrumpir ciertas etapas del sueño (es decir, interfiriendo con las ondas lentas durante el sueño sin movimientos oculares rápidos ). El objetivo de estos paradigmas es investigar cómo la privación de un tipo de etapa del sueño, o microarquitectura del sueño , afecta las mediciones de resultados, en contraposición a la privación de todas las etapas del sueño. Una desventaja de los paradigmas de privación del sueño de circuito cerrado es que deben calibrarse cuidadosamente para cada individuo. Si los investigadores usan estímulos auditivos para inhibir las ondas lentas, deben calibrar el volumen del estímulo para que sea lo suficientemente fuerte como para evocar una respuesta sensorial, pero lo suficientemente bajo como para no despertar al paciente. Hay cierta evidencia de que privar a las personas del sueño de ondas lentas puede inducir un efecto antidepresivo rápido de manera dependiente de la dosis, lo que significa que se espera que una mayor reducción en la actividad de ondas lentas en relación con el valor inicial induzca un mayor alivio de los síntomas. [1]
En general, se acepta que la tasa de respuesta a la privación del sueño es de aproximadamente el 50 %. Un metaanálisis de 2017 de 66 estudios del sueño con privación parcial o total del sueño en el tratamiento de la depresión encontró que la tasa de respuesta general (alivio inmediato de los síntomas) a la privación total del sueño fue del 50,4 % de los individuos, y la tasa de respuesta a la privación parcial del sueño fue del 53,1 % [3] En 2009, una revisión separada sobre la privación del sueño encontró que 1700 pacientes con depresión en 75 estudios separados mostraron una tasa de respuesta que osciló entre el 40 y el 60 %. [4] Como referencia, se estima que la tasa de falta de respuesta a la farmacoterapia antidepresiva convencional es de ~30 %, pero el alivio de los síntomas puede retrasarse varias semanas después del inicio del tratamiento (en comparación con el alivio inmediato y transitorio inducido por la privación del sueño). [5] Las métricas del cambio de humor varían mucho entre los estudios, incluidas las encuestas sobre el humor diario o las entrevistas realizadas por médicos que evalúan la gravedad de los síntomas de depresión. Un beneficio de la privación del sueño es que puede proporcionar alivio de los síntomas dentro de las 6 a 12 horas posteriores a la privación del sueño, un efecto rápido en comparación con las 4 a 6 semanas que pueden tardar los tratamientos convencionales en tener efecto. [6]
Una desventaja de la terapia de privación del sueño es que los efectos beneficiosos son transitorios y desaparecen incluso después de períodos cortos de sueño. [7] [6] Se ha demostrado que incluso períodos ultracortos de sueño que duran segundos, denominados microsueños , causan una recaída de los síntomas. [8]
Un metaanálisis de más de 1700 pacientes depresivos no medicados que se habían sometido a privación del sueño encontró que el 83% recayó en sus síntomas después de una noche de sueño reparador. [9] Solo el 5-10% de los pacientes que inicialmente responden a la privación del sueño muestran una remisión sostenida. [4] Sin embargo, cuando la privación del sueño se combina con tratamientos farmacológicos , el número de pacientes que muestran una remisión sostenida es mucho mayor, con tasas tan altas como la mitad de los pacientes que experimentan una remisión sostenida. [4] En comparación con una tasa de recaída del 83% para pacientes no medicados, los pacientes que tomaron simultáneamente antidepresivos solo experimentaron una tasa de recaída del 59% después de una noche de sueño reparador. [9]
El efecto de la privación del sueño sobre el estado de ánimo depende del estado psiquiátrico de cada individuo. Las personas sanas sin antecedentes de trastornos del estado de ánimo que se someten a privación del sueño a menudo no muestran cambios o un empeoramiento del estado de ánimo después de la privación del sueño. [4] Además de un estado de ánimo constante o que empeora, también muestran un aumento del cansancio, la agitación y la inquietud. [8] De manera similar, las personas con trastornos psiquiátricos como el trastorno obsesivo compulsivo o las que sufren ataques de pánico no muestran mejoras fiables en el trastorno del estado de ánimo. [4]
La única contraindicación conocida de la terapia de privación del sueño para las personas con depresión unipolar es el riesgo de convulsiones. Algunos estudios han demostrado que el estrés asociado con una noche de privación del sueño puede precipitar afecciones médicas inesperadas, como un ataque cardíaco. [15] Otros efectos secundarios conocidos de la privación del sueño incluyen fatiga general y dolores de cabeza. [8] En el caso de las personas con depresión bipolar, la privación del sueño a veces puede provocar un cambio hacia un estado maníaco. [16]
Los estudios muestran que el aumento de BDNF es adaptativo a la lesión neuronal y que después de 3 horas de pérdida de sueño por noche se vuelve desadaptativo y se produce apoptosis . [17] Los estudios en ratones muestran que las muertes neuronales ocurren solo después de 2 días de privación del sueño REM. Sin embargo, los ratones no modelan bien los efectos en humanos porque duermen un tercio de la cantidad de sueño REM que los humanos y la caspasa-3 , que puede usarse como un indicador de la apoptosis neuronal, mata 3 veces la cantidad en humanos que en ratones. [18] Algo que tampoco se tiene en cuenta en casi todos los estudios es que la privación aguda del sueño REM induce apoptosis neuronal duradera (> 20 días) en ratones. [19]
Por razones éticas, no se pueden realizar estudios histológicos de este tipo en humanos, pero estudios a largo plazo muestran que la calidad del sueño está más asociada a la reducción del volumen de materia gris [20] que a la edad. [21] Se deben considerar alternativas preferiblemente porque, a diferencia de muchas afecciones psiquiátricas, las pérdidas neuronales y sus efectos son duraderos y no se pueden tratar actualmente.
Aunque estudios individuales han demostrado un efecto positivo de la terapia combinada de privación del sueño y antidepresivos, actualmente no existe un consenso ampliamente aceptado sobre si el tratamiento combinado es superior a la intervención farmacológica sola para personas con depresión unipolar. [22] Un metanálisis (2020) de más de 368 pacientes encontró que la privación del sueño combinada con el tratamiento estándar no redujo los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento estándar solo. [22]
A diferencia de la depresión unipolar , existe una amplia evidencia de que la privación del sueño puede ser útil en el tratamiento de la depresión bipolar. Un metaanálisis de 90 artículos encontró que la combinación de la privación total del sueño y la intervención farmacológica aumentó significativamente los efectos antidepresivos en pacientes con depresión bipolar en comparación con la intervención farmacológica sola. [23] La métrica que los estudios utilizaron para evaluar el éxito de las intervenciones fue una escala de síntomas de depresión llamada Escala de depresión de Montgomery-Asberg [13] o Escala de calificación de depresión de Hamilton [11] , que se utilizan para medir el estado de ánimo de una persona. Múltiples estudios han demostrado que agregar un medicamento estabilizador del estado de ánimo (litio, amineptina o pindolol) a la privación total del sueño puede inducir una disminución significativa de los síntomas de depresión que se mantiene al menos 10 días después del tratamiento. [23] Al considerar los efectos a largo plazo de la privación total del sueño combinada con la intervención farmacológica, parece que la terapia combinada también puede mejorar el mantenimiento del efecto antidepresivo en personas con trastornos del estado de ánimo bipolares. Estos resultados sugieren que añadir la privación total del sueño al tratamiento farmacológico de la depresión bipolar puede dar como resultado una mayor respuesta al tratamiento. [23]
Es posible que no sea necesaria la privación total del sueño para lograr el efecto beneficioso de la terapia combinada de privación del sueño y antidepresivos; la privación parcial del sueño puede ser suficiente. El cumplimiento en estos estudios se mide típicamente con actigrafía para rastrear los movimientos y el tiempo en la cama.
El mecanismo por el cual la privación del sueño potencia el efecto de la intervención farmacológica antidepresiva aún está bajo investigación. Una hipótesis es que la privación del sueño podría potenciar los efectos de los fármacos antidepresivos, o podría acortar el retraso en la aparición de los efectos de los fármacos, que puede tardar hasta varios meses dependiendo del fármaco. [24]
Una hipótesis sobre el mecanismo de la privación del sueño es que induce un aumento rápido del nivel de una proteína neutrófica llamada factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que imita los efectos a largo plazo de algunos fármacos antidepresivos. [25] Los pacientes con depresión que no han recibido tratamiento farmacológico suelen mostrar niveles más bajos de BDNF que los controles de la misma edad y sexo. [26] En varios estudios se ha informado de que el aumento del BDNF en pacientes con depresión que toman una clase de fármacos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina aumenta después de 8 semanas. [26] De forma similar, también se observa un aumento del nivel sérico de BDNF en pacientes que se someten a una sola noche de privación del sueño total o REM, sin embargo, el efecto se observa inmediatamente en lugar de después de un largo período de tiempo. [25] Se plantea la hipótesis de que este aumento es el resultado de un mecanismo compensatorio en el cerebro que produce BDNF para preservar funciones cognitivas como la memoria de trabajo y la atención. [25]
Otra hipótesis sobre el mecanismo de la privación del sueño es que puede afectar al sistema serotoninérgico , incluyendo un receptor llamado receptor 5-HT 1A . [8] Los modelos animales de privación del sueño sugieren que la privación del sueño aumenta la neurotransmisión de serotonina de varias maneras, incluyendo 1) aumentando la serotonina extracelular, 2) aumentando el recambio de serotonina, 3) reduciendo la sensibilidad de los autorreceptores inhibidores de serotonina y 4) aumentando la respuesta conductual a los precursores de serotonina. [27] Los estudios en humanos que miden los niveles de serotonina previos a la privación del sueño con tomografía computarizada por emisión de fotón único han proporcionado evidencia de que las personas que responden a la privación del sueño pueden tener un déficit específico en los sistemas serotoninérgicos. [28]
Una barrera para comprender los efectos de la privación del sueño es la falta de una métrica consistente de "respuesta". Aunque existen encuestas estándar sobre el estado de ánimo y escalas calificadas por médicos, diferentes investigadores utilizan diferentes criterios como evidencia de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, algunos investigadores han requerido una disminución del 30% en la Escala de Calificación de Hamilton , mientras que otros han requerido una disminución del 50%. [24]
Otras barreras incluyen el hecho de que los investigadores no son ciegos a la condición del paciente cuando evalúan su estado de ánimo, y que muchos estudios previos no han incluido grupos de control, sino que solo han publicado hallazgos sobre grupos de pacientes sin ninguna referencia de control.
Los escépticos de la terapia de privación del sueño argumentan que no es la privación del sueño en sí, sino más bien el contacto prolongado con otros seres humanos y las circunstancias inusuales de la privación del sueño las que conducen a mejoras en los síntomas del estado de ánimo. [4]
Otra barrera importante es que la depresión es un trastorno muy heterogéneo, que abarca tanto tipos unipolares como bipolares . [29]
En la actualidad, se cree que las fluctuaciones del estado de ánimo dependen de los procesos circadianos . Un individuo sano típico sin un trastorno del estado de ánimo muestra fluctuaciones del estado de ánimo bloqueadas circadianamente, con un estado de ánimo positivo que comienza justo después de despertarse por la mañana y decae a medida que avanza el día durante la vigilia prolongada. Un individuo típico con depresión mostrará el ciclo de fluctuación del estado de ánimo opuesto, con un estado de ánimo bajo justo después de despertarse por la mañana, que gradualmente se vuelve más positivo con la vigilia prolongada. Estos cambios bloqueados circadianos a lo largo del día se conocen como variaciones " diurnas" del estado de ánimo. La evidencia de muchos estudios sobre la privación del sueño sugiere que las fluctuaciones diurnas del estado de ánimo de un individuo se pueden utilizar para predecir si responderá a la terapia de privación del sueño. [30] Las personas con depresión que muestran el típico estado de ánimo bajo por la mañana que aumenta a lo largo del día tienen más probabilidades de responder positivamente a la privación del sueño que las personas que muestran fluctuaciones del estado de ánimo que se desvían del patrón típico. [30] Una salvedad a estos hallazgos es que un solo individuo puede mostrar fluctuaciones diurnas que varían de un día para otro, mostrando cambios diurnos típicos un día mientras que no muestra ningún cambio (estado de ánimo constante) el día siguiente. Esta complejidad fue abordada en estudios que siguieron a individuos individuales y administraron privación repetida del sueño en días en los que el individuo mostró diferentes fluctuaciones del estado de ánimo. Los estudios mostraron que la capacidad de un individuo para mostrar las fluctuaciones típicas del estado de ánimo era un mejor predictor de si respondería al tratamiento de privación del sueño que el estado de ánimo del individuo en el día particular en que se sometió a la privación del sueño. [30]
Actualmente, también se cree que la respuesta a la privación del sueño depende de patrones observables en el ciclo de sueño regular de una persona, como la rapidez con la que una persona entra en un ciclo de sueño llamado sueño de movimientos oculares rápidos (REM). [31] Las personas con depresión suelen mostrar inicios de sueño REM anormalmente cortos , lo que significa que entran en la etapa de sueño REM antes en el transcurso de la noche que los controles sanos emparejados. Las personas con depresión que tienen un sueño REM de latencia corta suelen responder a la terapia de privación del sueño con más frecuencia que las personas con depresión que no muestran el patrón típico de sueño REM de latencia corta. [31]