La reversión de las trompas , también llamada reversión de la esterilización tubárica , reversión de la ligadura de trompas o reanastomosis tubárica microquirúrgica , es un procedimiento quirúrgico que puede restaurar la fertilidad de las mujeres después de una ligadura de trompas . Al volver a unir los segmentos separados de la trompa de Falopio , la reversión de las trompas puede dar a las mujeres la oportunidad de quedar embarazadas nuevamente. Sin embargo, en algunos casos, los segmentos separados no pueden volver a unirse entre sí. En algunos casos, el segmento restante de la trompa debe reimplantarse en el útero (una "reimplantación tubárica"). En otros casos, cuando se ha extirpado el extremo de la trompa (la "fimbria"), se debe realizar un procedimiento llamado neofimbrioplastia para recrear un extremo funcional de la trompa que luego pueda actuar como la fimbria faltante y recuperar el óvulo que se ha liberado durante la ovulación.
La trompa de Falopio es un tubo muscular que se extiende desde el útero y termina con fimbrias adheridas junto al ovario . La trompa está unida al ovario por un tejido delgado llamado mesosalpinx. El revestimiento tubárico interno está revestido de cilios . Estos son proyecciones microscópicas similares a pelos que se mueven en ondas que empujan el líquido por la trompa hacia el útero, lo que ayuda a mover el óvulo hasta el útero junto con las contracciones musculares de la trompa. La trompa de Falopio normalmente tiene unos 10 cm (4 pulgadas) de largo y consta de varias regiones que se ensanchan a medida que la trompa se aleja del útero. Comenzando desde el útero y continuando hacia afuera, estas son:
Las cirugías de reversión de trompas requieren técnicas de microcirugía para abrir y reconectar los segmentos de las trompas de Falopio que quedan después de una esterilización tubárica, reimplantar los segmentos restantes o crear nuevas fimbrias. [1] [2]
Después de una ligadura de trompas , por lo general quedan dos segmentos de trompa de Falopio: el segmento tubárico proximal (cercano) que emerge del útero y el segmento tubárico distal (lejano) que termina con la fimbria junto al ovario . Después de abrir los extremos bloqueados de los segmentos tubáricos restantes, se utilizan diversas técnicas microquirúrgicas para recrear una trompa funcional. Las aberturas tubáricas recién creadas se dibujan una al lado de la otra colocando suturas en el tejido conectivo que se encuentra debajo de las trompas de Falopio ( mesosalpinx ). La sutura de retención evita que los segmentos tubáricos se separen mientras la trompa cicatriza. Las suturas microquirúrgicas se utilizan para alinear con precisión los lúmenes tubáricos (canal interno de la trompa), la porción muscular ( muscularis externa ) y la capa externa ( serosa ) de la trompa. La mayoría de los cirujanos intentan evitar el uso de stents que pueden dañar los delicados cilios que recubren la trompa y crean el flujo de líquido que se necesita para empujar el óvulo y el embrión hacia el útero. Otros cirujanos utilizan un stent estrecho y flexible para introducirlo con cuidado a través de los segmentos de las trompas o dentro de la cavidad uterina con el fin de alinear las trompas para volver a conectarlas. En cualquier caso, una vez que se completa la reparación microquirúrgica, se inyecta un tinte a través del cuello uterino hacia el útero y hacia afuera a través de las trompas para asegurar que la trompa de Falopio esté abierta desde la cavidad uterina hasta su extremo fimbrial. Los cirujanos que utilizan stents luego los retiran con cuidado del extremo fimbrial de la trompa una vez que se completa la reparación.
En un pequeño porcentaje de casos, un procedimiento de ligadura de trompas deja solo la porción distal (lejana) de la trompa de Falopio y no deja el segmento tubárico proximal (cercano). Esto puede ocurrir cuando se ha aplicado cualquier método de ligadura de trompas al segmento ístmico de la trompa de Falopio a medida que emerge del útero. En esta situación, se puede crear una nueva abertura a través del músculo uterino e insertar el segmento tubárico restante en la cavidad uterina. Este procedimiento microquirúrgico se denomina reimplantación tubárica.
La fimbriectomía es un tipo muy poco común de ligadura de trompas que se realiza quitando el extremo (fimbria) de la trompa de Falopio dejando solo el segmento tubárico unido al útero. Después de la fimbriectomía, si el segmento tubárico restante es lo suficientemente largo, se puede abrir el extremo de la trompa y crear una "nueva" fimbria mediante un procedimiento llamado neofimbrioplastia. Estas "nuevas" fimbrias no son realmente fimbrias, sino que son los cilios del interior de la trompa de Falopio que han quedado expuestos al evertir el lumen tubárico, de forma similar a como quedan expuestos los pétalos de una rosa una vez que la rosa florece. Estas "nuevas" fimbrias son mucho menos efectivas para recolectar (atrapar) un óvulo que ha sido liberado del ovario que las fimbrias reales que se habían extraído durante la fimbriectomía realizada por el cirujano que realizó la ligadura de trompas original. Durante una neofimbrioplastia, el extremo de la trompa se abre y se dobla hacia atrás (marsupializa) de modo que el extremo de la trompa permanece abierto y exponiendo el revestimiento interno de la trompa.
La minilaparotomía para la cirugía de reversión de trompas implica hacer una pequeña incisión de 2 a 3 pulgadas en la pared abdominal justo por encima del hueso púbico después de afeitar el vello con una máquina para cortar cabello esterilizada. El tamaño y la ubicación de la incisión, así como las técnicas de cirugía plástica utilizadas para cerrarla, hacen que la cicatriz delgada sea casi invisible después de que haya sanado. Las técnicas quirúrgicas atraumáticas implican el uso de anestesia local en el sitio de la incisión y en otros tejidos operados. Esto hace que la cirugía sea cómoda y minimiza el dolor posoperatorio. A diferencia de los métodos quirúrgicos estándar, evitar el uso de retractores y compresas quirúrgicas, irrigar constantemente los tejidos para mantenerlos húmedos y a temperatura corporal y operar bajo lupa durante todo el procedimiento da como resultado una recuperación muy rápida de la paciente. Operar con instrumentos microquirúrgicos permite precisión en la sutura de los segmentos de las trompas.
En este proceso, se elimina la zona de las trompas que estaba ocluida, dejando solo la trompa abierta y sana. A continuación, se conectan estos segmentos tubáricos abiertos y sanos. Se utiliza una técnica microquirúrgica de varias capas para suturar estos segmentos. Después de reparar las trompas, se realiza una cromopertubación en la que se inyecta un tinte en el útero. Este tinte se pasa a través de las trompas reparadas para garantizar que estén abiertas. Toda la cirugía se realiza a través de una pequeña incisión de aproximadamente 3 a 4 pulgadas justo en la parte más alta de la línea del cabello. Es muy importante tener en cuenta que no alinear correctamente los segmentos tubáricos o dañar estas delicadas estructuras puede marcar la diferencia entre una operación exitosa y una fallida. [3]
La reversión tubárica laparoscópica es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo ( laparoscopia ), que utiliza instrumentos pequeños especialmente diseñados para reparar y reconectar las trompas de Falopio.
Después de administrar anestesia general, se inserta un tubo de 5 mm (menos de 3/8 de pulgada) ( trocar ) dentro del ombligo y se bombea un gas especial dentro del abdomen para crear suficiente espacio para realizar la operación de manera segura y precisa. El laparoscopio (un telescopio), conectado a una cámara, se lleva al abdomen a través del mismo tubo y se inspeccionan minuciosamente la pelvis y el abdomen. Se evalúan las trompas de Falopio y se examina la obstrucción (ligadura, quemadura, anillo o clip). Se utilizan tres instrumentos pequeños (de 5 mm cada uno, menos de 1 ⁄ 4 de pulgada) para eliminar la oclusión y preparar los dos segmentos de la trompa que se volverán a conectar.
Una vez que se completa la conexión ( anastomosis ), se inyecta un tinte azul a través del cuello uterino, que recorre el útero y las trompas hasta llegar al abdomen. Esto es para asegurarse de que las trompas se hayan alineado correctamente y de que la conexión esté funcionando bien.
Los pacientes son dados de alta el mismo día de la cirugía. Los pocos puntos que se colocan quedan debajo de la piel y son absorbidos por el cuerpo, sin necesidad de retirarlos.
Las pacientes deben esperar dos meses antes de intentar quedarse embarazadas para que las trompas de Falopio tengan la oportunidad de sanar por completo. Intentar concebir antes podría resultar en un mayor riesgo de embarazo ectópico (embarazo dentro de la trompa de Falopio en lugar de en el útero).
Cuando la realiza un cirujano capacitado en reversión laparoscópica de trompas, la reversión laparoscópica de trompas combina las tasas de éxito de las técnicas microquirúrgicas con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, es decir, una recuperación más rápida, una mejor cicatrización, menos dolor, menos complicaciones y ninguna cicatriz desfigurante grande. [4] La cirugía laparoscópica puede ser más costosa que una cirugía abierta con una incisión de 2 a 3 pulgadas porque requiere equipo quirúrgico adicional.
La cirugía de reversión de trompas asistida por robot es un procedimiento quirúrgico en el cual un cirujano repara las trompas de Falopio mediante un sistema quirúrgico robótico controlado de forma remota.
El sistema robótico consta de dos componentes: un carro lateral para el paciente (también conocido como robot) y una consola para el cirujano. El robot se coloca junto al paciente y tiene varios brazos unidos. Cada brazo tiene un instrumento quirúrgico único y realiza una función quirúrgica especializada. El cirujano se sienta cerca del paciente en la consola del cirujano y visualiza la cirugía a través de un monitor. El cirujano realiza toda la cirugía de reversión utilizando controladores ubicados dentro de la consola del cirujano.
La reversión de la ligadura de trompas mediante robot utiliza las mismas incisiones pequeñas que una cirugía de reversión de trompas por laparotomía tradicional. Las incisiones más pequeñas generalmente resultan en menos dolor y una reincorporación al trabajo más rápida en comparación con la reversión de la ligadura de trompas tradicional que utiliza incisiones abdominales más grandes. El sistema robótico ofrece un mayor rango de movimiento y más destreza quirúrgica que la que un cirujano puede obtener durante la reversión de la ligadura de trompas por laparoscopia, pero no tanta destreza como con un procedimiento abierto que utiliza una incisión de 2 a 3 pulgadas. Las desventajas de la cirugía robótica son tiempos de operación más prolongados y costos mucho más altos que incluso la cirugía laparoscópica tradicional.
En un estudio retrospectivo de la Cleveland Clinic se compararon 26 pacientes que se sometieron a una reversión tubárica asistida por robot con 41 pacientes que se sometieron a una reversión tubárica ambulatoria mediante minilaparotomía (incisión abdominal). Las pacientes que se sometieron a una reversión tubárica robótica, en comparación con las pacientes que se sometieron a una cirugía de reversión tubárica abdominal, tuvieron tiempos más largos bajo anestesia (283 minutos frente a 205 minutos) y tiempos más largos en la cirugía (229 minutos frente a 181 minutos). En promedio, las pacientes que se sometieron a una reversión tubárica robótica volvieron a trabajar una semana antes que las pacientes que se sometieron a una reversión tubárica abdominal y las cirugías de reversión tubárica robótica también fueron más costosas que las cirugías de reversión tubárica abdominal. [5]
Un estudio de la Universidad Estatal de Ohio que evaluó la reversión tubárica robótica frente a la reversión tubárica abdominal descubrió hallazgos similares, pero también evaluó los resultados del embarazo. La cirugía de reversión tubárica robótica, en comparación con la cirugía de reversión tubárica abdominal, tuvo tiempos operatorios más largos (201 minutos frente a 155 minutos), estadías hospitalarias más cortas (4 horas en comparación con 34 horas) y un retorno más rápido a las actividades de la vida diaria. Los resultados del embarazo de las pacientes de cirugía de reversión tubárica robótica también se compararon con el resultado del embarazo de las pacientes de reversión tubárica por incisión abdominal. Aproximadamente el 65% de las pacientes de cirugía de reversión tubárica robótica quedaron embarazadas en comparación con el 50% de las pacientes de incisión abdominal. De los embarazos, 6 embarazos anormales fueron en las pacientes de reversión tubárica robótica (4 ectópicos y 2 abortos espontáneos) y 2 fueron en las pacientes de incisión abdominal (1 ectópico y 1 aborto espontáneo). Ambas cirugías fueron costosas y se encontró que costaban más de $92,000. La cirugía de reversión tubárica robótica fue ligeramente más costosa que la reversión tubárica con incisión abdominal. [6]
La esterilización con Essure fue un procedimiento de oclusión de las trompas que fue aprobado por la FDA en 2002. El procedimiento Essure implica la inserción de una pequeña cámara ( histeroscopio ) a través del cuello uterino hasta la cavidad uterina. Luego se insertan dos pequeñas espirales metálicas en cada orificio tubárico y en la porción ístmica de la trompa de Falopio. Las espirales hacen que la porción ístmica de la trompa de Falopio se bloquee con tejido cicatricial. Para confirmar el cierre de las trompas, se debe realizar una histerosalpingografía tres meses después del procedimiento Essure. Si alguna de las trompas de Falopio está abierta después del procedimiento Essure, entonces se puede repetir el procedimiento Essure o se puede realizar otro tipo de método de oclusión de las trompas. Essure se suspendió en 2018 debido a una gran cantidad de eventos adversos graves informados . [7]
Para revertir la esterilización con Essure es necesario sortear la porción ístmica bloqueada de la trompa mediante la implantación tubouterina. Durante un procedimiento de implantación tubouterina, se reseca quirúrgicamente la porción bloqueada de la trompa de Falopio que contiene el dispositivo de esterilización Essure. Luego, la porción restante de cada trompa de Falopio sana se vuelve a introducir en las aberturas recién creadas. Este procedimiento puede restaurar la función natural de la trompa de Falopio y permitir la concepción natural. El primer caso de implantación tubouterina ambulatoria exitosa para revertir la esterilización con Essure se publicó en 2012. [8]
Los cirujanos que publicaron el primer informe de caso de reversión exitosa de Essure publicaron posteriormente un estudio de cohorte más grande de 70 pacientes que se sometieron a una implantación tubouterina ambulatoria para revertir la esterilización con Essure y el 36% de las pacientes informaron un embarazo a través de la concepción natural. [8]
El Dr. Charles Monteith, director médico del A Personal Choice Tubal Reversal Center, ha recopilado datos no publicados sobre los riesgos de la cirugía de reversión ambulatoria de Essure. [ cita requerida ] Entre 2009 y 2018, Monteith realizó 469 procedimientos ambulatorios de implantación tubouterina para revertir la esterilización con Essure. Documentó los riesgos intraoperatorios, posoperatorios y de embarazo asociados con sus procedimientos.
Los riesgos intraoperatorios observados fueron la imposibilidad de completar el procedimiento planificado (ya sea extracción de Essure y oclusión tubárica o extracción de Essure e implantación tubouterina bilateral) <1%, fractura de dispositivos Essure durante la extracción (aproximadamente 10% de riesgo con tracción manual y <1% con disección en bloque), traslado al hospital <1%, derivación a sala de emergencias u hospital dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía <1%, sangrado que requiere transfusión de sangre u hospitalización por complicación operatoria 0%, complicación de la anestesia 0% y muerte 0%.
Los riesgos posoperatorios observados fueron infección mayor del sitio quirúrgico 0%, infección menor del sitio quirúrgico <1%, necesidad de una segunda operación/procedimiento dentro de los 30 días <1% y síntomas persistentes que requirieron cirugía adicional <10%.
Los riesgos relacionados con el embarazo fueron la imposibilidad de quedar embarazada y el posible cierre de las trompas (estimado en <60%) y el embarazo ectópico en un 5%. A todas las pacientes se les recomendó que tuvieran una cesárea planificada antes del inicio del trabajo de parto y se observó que el riesgo de ruptura uterina era del 4%. La mayoría de las rupturas uterinas ocurrieron a las 36/37 semanas de gestación.
Los factores asociados con procedimientos quirúrgicos más difíciles fueron la obesidad de la paciente (IMC ≥ 30), la presencia de leiomiomas uterinos y la enfermedad adhesiva uterina principalmente por una cesárea previa. [9]
La esterilización Adiana fue aprobada por la FDA en 2009. La esterilización Adiana es un procedimiento histeroscópico de oclusión de trompas, que es muy similar a la esterilización Essure . El procedimiento Adiana implica la inserción de una pequeña cámara (histeroscopio) a través del cuello uterino hasta la cavidad uterina. Se inserta un catéter más pequeño en los orificios de las trompas. El catéter emite ondas de radio (microondas). Las ondas de radio causan daño al revestimiento de las trompas y harán que la trompa se cierre gradualmente. Antes de retirar el catéter, se deja un pequeño stent de silicona dentro de la porción ístmica de la trompa, que promueve el cierre de las trompas al acelerar la cicatrización de las mismas.
La esterilización Adiana es similar a la esterilización Essure y el procedimiento Adiana provoca un bloqueo de la porción ístmica proximal. La esterilización Adiana se puede revertir quirúrgicamente con la implantación tubouterina. El primer caso de implantación tubouterina ambulatoria exitosa para revertir la esterilización Adiana se publicó en 2011. [10]
Hologic Corporation interrumpió el procedimiento en marzo de 2012, resolviendo el litigio en curso con Conceptus relacionado con reclamos por violación de patentes. [11]
Las tasas de éxito de la reversión de las trompas varían ampliamente dependiendo de muchos factores. [12] Estos incluyen la edad de las mujeres, los métodos de ligadura de trompas que se han realizado, la experiencia del cirujano y las técnicas para reparar las trompas, la duración del seguimiento después de la cirugía de reversión, entre otros factores. En general, para aquellas que tienen menos de 35 años de edad en el momento de la reversión, más del 70% logra un embarazo intrauterino, y la mayoría de los embarazos ocurren dentro de los 18 meses posteriores a la cirugía. [12] En general, para aquellas que tienen 35 años de edad o más, aproximadamente el 55% logrará un embarazo intrauterino. [12]