Un trastorno del yo , también llamado alteración de la ipseidad , es un fenómeno psicológico de alteración o disminución del yo mínimo de una persona , es decir, la sensación fundamental de que las experiencias de uno son verdaderamente propias. Las personas con trastorno del yo sienten que sus experiencias internas son en realidad externas; por ejemplo, pueden experimentar sus propios pensamientos como si vinieran de fuera de sí mismas, ya sea en forma de verdaderas alucinaciones auditivas o simplemente como una vaga sensación de que sus pensamientos no les pertenecen.
Hay evidencia de que el trastorno de la personalidad es característico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia , como la esquizofrenia en sí misma, así como el trastorno esquizotípico de la personalidad . [1] Esto es cierto tanto en los trastornos psicóticos como en los no psicóticos. La presencia o ausencia de trastornos de la personalidad se ha utilizado para distinguir los trastornos del espectro de la esquizofrenia de otros trastornos psicóticos, el trastorno bipolar , el trastorno límite de la personalidad [2] y el trastorno del espectro autista . [3] La detección de trastornos de la personalidad también puede ser útil para la intervención temprana en la psicosis , ya que ocurren en el pródromo de la esquizofrenia antes de la aparición de los síntomas psicóticos. [4] [5]
El concepto se asemeja a los síntomas básicos de la esquizofrenia , pero el término en sí se introdujo a principios de la década de 2000 junto con la escala Examen de la autoexperiencia anómala (EASE), que se utiliza para medir la presencia y la gravedad del trastorno del yo. [6] El concepto está asociado con el enfoque teórico de la psicología conocido como fenomenología . [2]
El yo mínimo (o básico) ha sido comparado con una "llama que ilumina su entorno y, por lo tanto, a sí mismo". [2] El sentido del yo mínimo se refiere al sentido muy básico de tener experiencias que son propias; no tiene propiedades, a diferencia del yo extendido, que se compone de propiedades como la identidad de la persona, la narrativa de la persona, sus gustos y disgustos, y otros aspectos que son el resultado de la reflexión sobre uno mismo. El yo mínimo, sin embargo, se refiere a la "mío-idad" o "dato" de la experiencia, que las experiencias son las de la persona que las tiene en el flujo de conciencia de esa persona . Estas experiencias que son parte del yo mínimo normalmente son "tácitas" e implícitas, y no requieren reflexión por parte de la persona que experimenta para saber que la experiencia es suya. El yo mínimo no se puede elaborar más y normalmente uno no puede captarlo mediante la reflexión. [2] El yo mínimo va de la mano con la inmersión en el mundo social compartido, de modo que “el mundo siempre está dado de antemano, es decir, tácitamente comprendido como un trasfondo autoevidente de toda experiencia y significado”. Esta es la estructura del yo-mundo. [7]
De Warren ofrece un ejemplo del yo mínimo combinado con la inmersión en el mundo social compartido: "Cuando miro este árbol en mi patio trasero, mi conciencia se dirige hacia el árbol y no hacia mi propio acto de percepción. Sin embargo, soy consciente de que percibo este árbol, aunque esta autoconciencia no es en sí misma temática". [8] El foco normalmente se centra en el árbol en sí, no en el propio acto de la persona de ver el árbol: saber que uno está viendo el árbol no requiere un acto de reflexión. [ cita requerida ]
En los trastornos del espectro de la esquizofrenia, el yo mínimo y la estructura del mundo del yo están "constantemente desafiados , inestables y oscilantes ", lo que provoca experiencias anómalas del yo conocidas como trastornos del yo. Estos implican que la persona siente que carece de identidad, como si no existiera realmente, que el sentido de que sus experiencias son suyas (el "carácter mío" de su mundo experiencial) está fallando o disminuyendo, como si sus experiencias internas ya no fueran privadas y que realmente no comprende el mundo. Estas experiencias llevan a la persona a participar en hiperreflexividad , o autorreflexión anormalmente prolongada e intensa, para intentar comprender estas experiencias, pero esa reflexión intensa puede exacerbar aún más los trastornos del yo. Los trastornos del yo tienden a ser crónicos, se incorporan a la forma de ser de la persona y afectan "cómo" experimenta el mundo y no necesariamente "qué" experimenta. Esta inestabilidad del yo mínimo puede provocar la aparición de la psicosis. [7] [9]
Fenómenos similares pueden ocurrir en otras condiciones, como el trastorno bipolar y el trastorno de despersonalización/desrealización , pero la revisión de Sass (2014) de la literatura que compara los relatos de la autoexperiencia en varios trastornos mentales muestra que la grave confusión entre el yo y el otro y la "grave erosión de la mínima autoexperiencia" solo ocurren en la esquizofrenia; [10] como ejemplo de esto último, Sass cita el relato autobiográfico de Elyn Saks , que tiene esquizofrenia, de su experiencia de "desorganización" en la que sintió que los pensamientos, las percepciones, las sensaciones e incluso el paso del tiempo se volvían incoherentes, y que ya no tenía "el centro sólido desde el que uno experimenta la realidad", lo que ocurrió cuando tenía 7 u 8 años. [11] Esta alteración tiende a fluctuar con el tiempo en función de las emociones y la motivación, lo que explica el fenómeno de la diálipsis en la esquizofrenia, donde el rendimiento neurocognitivo tiende a ser inconsistente con el tiempo. [10]
La alteración del yo mínimo puede manifestarse en las personas de diversas maneras, incluida la tendencia a inspeccionar los propios pensamientos para saber qué están pensando, como una persona que ve una imagen, lee un mensaje o escucha atentamente a alguien que habla ( pensamientos audibles ; o en alemán: Gedankenlautwerden ). En el pensamiento normal, el "significante" (las imágenes o el habla interna que representa el pensamiento) y el "significado" se combinan en la "expresión", de modo que la persona "habita" su pensamiento, o que tanto el significante como el significado vienen implícitamente a la mente juntos; la persona no necesita reflexionar sobre sus pensamientos para comprender lo que está pensando. Sin embargo, en las personas con trastorno del yo, es frecuente que muchos pensamientos se experimenten más como objetos externos que no se comprenden implícitamente. La persona debe centrar su atención en los pensamientos para comprenderlos debido a esa falta de comprensión implícita, una división del significante y el significado entre sí, donde el significante emerge automáticamente en el campo de la conciencia pero el significado no. Este es un ejemplo de la decadencia del "yo" del campo experiencial a medida que el yo mínimo se aleja de sus propios pensamientos, que quedan relegados a un espacio exterior. Esto está presente de manera crónica, tanto durante como fuera de la psicosis, y puede representar un punto intermedio entre el habla interna normal y las alucinaciones auditivas , así como entre la experiencia normal y los síntomas de primer orden. [12]
También pueden experimentar múltiples trenes de pensamiento incontrolados con diferentes temas que recorren simultáneamente su cabeza, interfiriendo con la concentración ( presión de pensamiento ) o, a menudo, sienten que deben prestar atención a las cosas con toda su atención para hacer lo que la mayoría de las personas pueden hacer sin pensarlo mucho ( hiperreflexividad ), lo que puede provocar fatiga. [6] [2]
La EASE es una entrevista semiestructurada que intenta captar el alcance de los trastornos de la personalidad, principalmente no psicóticos, que experimenta la persona. Se divide en 5 grandes secciones:
Un gran número de estos elementos tienen afinidades con los síntomas básicos . [6]
Se ha descubierto que el EASE y los estudios previos al EASE que intentan evaluar la perturbación básica de la personalidad discriminan entre las personas del espectro esquizofrénico y aquellas con trastorno bipolar psicótico o trastorno límite de la personalidad. Se ha descubierto que el EASE tiene una buena fiabilidad, lo que significa que cuando dos médicos realizan la evaluación, llegan aproximadamente a las mismas conclusiones. [2] Los elementos del EASE se compararon con las experiencias contadas del trastorno de despersonalización , encontrando muchas afinidades, pero también diferencias, que reflejan, en particular, la falta de sentido de "propiedad" del mundo experiencial y una tendencia a confundir el yo con el mundo, los demás o ambos. [13]
La EAWE es la entrevista complementaria de la EASE que se centra en las experiencias de la persona con el mundo, en lugar de con ella misma. Hay 6 dominios:
* Indica una experiencia que también puede ocurrir en otros trastornos psicóticos o del estado de ánimo primarios fuera del espectro de la esquizofrenia, como el trastorno delirante, el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar.
La presencia de trastornos de la personalidad puede tener poder predictivo sobre si las personas con un estado mental de riesgo desarrollarán psicosis; [16] [17] el riesgo de ideación suicida y suicidio en personas con esquizofrenia, aunque la depresión también sería un factor importante; [18] predecir la disfunción social inicial en personas con psicosis esquizofrénica o bipolar; [19] y si una persona pasará a un diagnóstico del espectro de la esquizofrenia más adelante. [20]
Considerar la presencia de trastornos de la personalidad es útil cuando se intenta diagnosticar de manera diferencial trastornos que pueden confundirse con trastornos del espectro esquizofrénico . El trastorno del espectro autista y el trastorno esquizotípico de la personalidad pueden parecer similares en apariencia, pero tienen diferentes etiologías y requieren diferentes enfoques de tratamiento. [3] [21] La presencia de trastornos de la personalidad es evidencia de un diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad en lugar de trastorno del espectro autista. [21] [22] Asimismo, en el caso de la psicosis de primera instancia, los trastornos de la personalidad son indicativos de un diagnóstico de esquizofrenia en favor de otros trastornos psicóticos. [23]
La presencia de trastornos de la personalidad puede provocar una reducción en la percepción de la persona sobre su enfermedad a través de la alteración de las estructuras básicas de la conciencia. [2] [7]
Los trastornos de la personalidad son difíciles de articular de forma espontánea para las personas que los padecen; [6] [24] y no son muy conocidos, ni por el público en general ni por los profesionales del campo. Debido a esto, las personas a menudo hacen quejas vagas y estereotipadas que imitan los síntomas de otros trastornos mentales, síntomas como "fatiga" o "dificultades de concentración". Sin embargo, si un médico experto investigara más a fondo, se podrían evaluar los trastornos subyacentes de la personalidad y ayudar a aclarar la naturaleza de la enfermedad de la persona. En su revisión, Parnas et al. (2014) dicen: "El conocimiento del psiquiatra del fenómeno de la 'especificidad no específica' es, en nuestra opinión, extremadamente importante en el contexto de la evaluación diagnóstica temprana, especialmente de personas que presentan un cuadro vago y no elaborado de desajuste , bajo rendimiento, malestar crónico y disforia , síntomas negativos o preocupaciones hipocondríacas ". Las personas con esquizofrenia a menudo describen sus trastornos de personalidad como algo que les causa más sufrimiento que la psicosis. [2]
Los trastornos de la personalidad subyacen a la mayoría de los síntomas de primer orden, los que suelen denominarse fenómenos de pasividad. Existe una propuesta actual para incluir el trastorno de la personalidad como uno de los síntomas de la esquizofrenia en la próxima CIE-11 . [25]
En 2021 se publicó la primera revisión sistemática de estudios empíricos sobre trastornos de la personalidad basados en la escala EASE. En ella se encontró un respaldo consistente al concepto como un componente característico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia y no de otros trastornos mentales. [1] Otra revisión sistemática y metanálisis de 2022 que abarcó una muestra agregada de 810 pacientes encontró buena evidencia para respaldar la existencia de trastornos de la personalidad como característica clínica central en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. [26] El concepto y su vínculo con la esquizofrenia también fueron respaldados por un metanálisis de 2021. [27]
En una revisión de 2014, Postmes et al. sugirieron que los trastornos del yo y la psicosis pueden surgir de los intentos de compensar la incoherencia perceptiva y propusieron una hipótesis sobre cómo la interacción entre estos fenómenos y los intentos de la persona por resolver la incoherencia dan lugar a la esquizofrenia. Los problemas con la integración de la información sensorial crean problemas para que la persona mantenga el control del mundo y, dado que la interacción entre el yo y el mundo está fundamentalmente vinculada al sentido básico del yo, este último también se ve alterado como resultado. [28] Sass y Borda han estudiado los correlatos de las dimensiones de los trastornos del yo, a saber, el agarre perturbado (perplejidad, dificultad para "obtener" cosas que la mayoría de las personas pueden obtener), la hiperreflexividad (donde los pensamientos, sentimientos, sensaciones y objetos surgen sin control en el campo de la conciencia, así como la reflexión disfuncional sobre los asuntos y el yo ) y el afecto propio disminuido (donde la persona tiene dificultad para ser "afectada" por aspectos del yo, experimentando esos aspectos como si existieran en un espacio exterior), y han propuesto cómo los factores primarios y secundarios pueden surgir de disfunciones en la organización perceptiva y la integración multisensorial . [29] [30]
En una revisión de 2013, Mishara, et al., criticaron el concepto del yo mínimo como explicación del trastorno del yo, diciendo que es infalsable, y que el trastorno del yo surge principalmente de la dificultad para integrar diferentes aspectos del yo, así como de la dificultad para distinguir el yo del otro, como propusieron Lysaker y Lysaker: Ichstörung o trastorno del ego, como dicen, en la esquizofrenia surge de relaciones perturbadas, no del concepto "solipsista" del yo como lo proponen Sass, Parnas y otros. [31] En su revisión, Sass está de acuerdo en que el enfoque de la investigación sobre el trastorno del yo se ha centrado demasiado en el yo, y menciona intentos de observar las perturbaciones en la relación de la persona con otras personas y el mundo, y se está trabajando para crear un Examen de la Experiencia del Mundo Anómalo, que analizará las experiencias anómalas de la persona con respecto al tiempo, el espacio, las personas, el lenguaje y la atmósfera; Parnas sugiere que las personas con trastorno del yo tienen problemas tanto con el yo como con el mundo, y que se puede conceptualizar mejor como una "perturbación de la presencia". [10] Parnas reconoce el modelo de Lysaker, pero dice que no es incompatible con el concepto del yo mínimo, ya que tratan con diferentes niveles de identidad. [2]
El concepto de una perturbación básica del yo en la esquizofrenia aparece en todos los textos fundacionales sobre la enfermedad. [2] [32] Los síntomas básicos de la esquizofrenia incluyen descripciones de trastornos del yo. [6] Del mismo modo, los síntomas de primer orden de Kurt Schneider , especialmente su concepto de perturbaciones del yo así como los llamados fenómenos de pasividad pueden considerarse como ejemplos de trastornos del yo. [33] [34] Karl Jaspers también discutió conceptos similares . [34] El concepto de "inseguridad ontológica", que se asemeja al trastorno del yo, fue propuesto por RD Laing en 1960. [35]
La publicación del DSM-III (1980) condujo a un mayor énfasis en los signos y síntomas concretos de los trastornos mentales por sobre las experiencias subjetivas subyacentes a esos síntomas; en otras palabras, privilegió un enfoque conductista para el diagnóstico. Debido a que el concepto de trastornos de la personalidad había sido difícil de operacionalizar , comenzó a ser criticado por ser demasiado vago y subjetivo; de hecho, se realizó poca investigación sistemática o empírica sobre el concepto en el siglo XX. Por lo tanto, comenzó a caer en desuso clínico y pronto desapareció por completo de los programas de capacitación en los Estados Unidos. [2] [32] [36]
Una notable excepción a esta tendencia fue la Escala de Bonn para la Evaluación de Síntomas Básicos (BSABS), creada en la década de 1980 para evaluar los trastornos afectivos, cognitivos y perceptivos subclínicos, así como la perturbación básica de la personalidad. [36] En muchos estudios, se encontró que los síntomas básicos medidos por la BSABS se agregaban en personas con trastornos esquizofrénicos y esquizotípicos. [24]
A principios de la década de 2000, un grupo de investigadores, entre ellos el psiquiatra danés Josef Parnas, intentó operacionalizar y revivir la idea de la esquizofrenia como un trastorno del yo mínimo. [34] Este trabajo dio como resultado la creación de la EASE, que se publicó en 2005. [6] [2] La escala se basó en entrevistas fenomenológicas con personas de primera admisión con trastornos del espectro de la esquizofrenia, para permitir la investigación empírica de los trastornos del yo. [6] [2] También se basó parcialmente en la BSABS, pero se centró más en elementos relacionados específicamente con la experiencia alterada del yo. [34] La creación de la EASE dio como resultado un repunte de la investigación sobre el tema, y la primera revisión sistemática del concepto se publicó en The Lancet Psychiatry en 2021, encontrando un buen respaldo empírico para los trastornos del yo como una característica definitoria de los trastornos del espectro de la esquizofrenia. [1]
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