El error de equipo se refiere a los errores que ocurren en entornos en los que varias personas trabajan juntas. La dependencia aumenta la probabilidad de error humano debido a las interacciones con otros mecanismos de defensa aparentemente independientes. Involucrar a varias personas para realizar una tarea no garantiza que la tarea se realice correctamente. Una posible dependencia es el error de equipo, un error de uno o más miembros que permite que otros miembros individuales del mismo grupo cometan un error.
El vuelo 90 de Air Florida en el Aeropuerto Nacional de Washington en enero de 1982 [1] no había sido deshelado adecuadamente. La nieve se acumuló en los bordes de ataque de las alas mientras la tripulación de vuelo se preparaba para el despegue. Durante el procedimiento de la lista de verificación posterior al despegue, el copiloto gritó "sistema antihielo del motor". El capitán informó "sistema antihielo del motor apagado" y luego no lo encendió. El sistema debería haber estado encendido. En consecuencia, el hielo interfirió con el sistema de relación de presión del motor (EPR), la principal indicación del empuje del motor. El copiloto llamó la atención del capitán sobre las indicaciones anómalas del motor al menos cinco veces en los últimos momentos antes de que el avión girara fuera de la pista, pero no se opuso a la decisión del capitán de continuar con el despegue. Dadas las indicaciones del motor, debería haber insistido en abortar el despegue. El avión se estrelló, matando a 74 de las 79 personas a bordo.
En una planta de producción del Departamento de Energía de los Estados Unidos a finales de los años 1980, [1] el jefe de turno de la organización contratista operativa, junto con un pequeño grupo de supervisores de turno, planificaron y llevaron a cabo el reemplazo de una bomba defectuosa. El seguimiento del sistema de control de trabajo no había dado resultado. El grupo de supervisores razonó que seguir confiando en ese sistema no daría resultado. Las presiones y la frustración del cronograma llevaron a los hombres a tomar el asunto en sus propias manos y hacer el trabajo ellos mismos. El equipo violó los procedimientos que regían el sistema de control de trabajo, las inspecciones de calidad, la certificación de los trabajadores y las reglas laborales sindicales que regulaban las asignaciones y responsabilidades laborales. Ningún supervisor asalariado hubiera considerado de otro modo hacer el trabajo de un mecánico sindicalizado. En la situación del grupo, las reglas no se tuvieron en cuenta.
Enron era una empresa energética estadounidense con sede en Houston, Texas, en 2001. Se reveló que la empresa había estado cometiendo fraude contable. Enron había estado ocultando miles de millones de dólares en deuda a través de diversas lagunas contables, y los accionistas de la empresa presentaron una demanda por 40 mil millones de dólares. La caída de Enron se debió a una falta de liderazgo ético y coordinación. Los líderes se preocuparon por promover una cultura de ganar a cualquier precio a través de sistemas como el de “clasificar y tirar” alentando a los empleados a alcanzar objetivos a corto plazo a cualquier precio. La cultura en Enron provocó altas presiones para cumplir con los objetivos de ventas, lo que inevitablemente afectó la toma de decisiones éticas de los empleados. Los accionistas de Enron perdieron 74 mil millones de dólares antes de su quiebra, sus empleados perdieron sus trabajos y sus pensiones. [2]
Los errores médicos pueden ocurrir cuando existe una mala coordinación y comunicación entre médicos y enfermeras, prácticas organizacionales obsoletas y una norma cultural que sugiere protegerse a uno mismo en lugar de proteger a los pacientes. Para reducir esto, sería necesario que los trabajadores de la salud se comunicaran de manera más eficaz y se les exigiría capacitación para adquirir los mismos conocimientos y comprensión que otros médicos y enfermeras para evitar que se produzcan errores en el mundo médico. Esto incluiría a los profesionales de la salud en todos los grados, incluido el personal médico militar, de salud general y de salud especializada. [3]
Los errores de equipo entre los bomberos son extremadamente peligrosos. No solo son un riesgo para el público si se producen, sino que también son un riesgo para ellos mismos. Una mala comunicación o un fallo en la transmisión de información podría ser perjudicial para todos los implicados. Por ejemplo, la falta de comunicación sobre la ubicación del incendio podría provocar que grupos de bomberos caminaran directamente hacia el fuego o hacia un lugar donde quedaran atrapados. Si hubiera ocupantes en el edificio en llamas, los bomberos tendrían más dificultades para rescatarlos porque también estarían centrados en rescatar a los bomberos que estuvieran atrapados. Después de muchos accidentes y de las consecuencias de la falta de comunicación, los departamentos de bomberos han incluido consejos sobre cómo evitar los errores de equipo e incluso cómo reconocerlos y ponerles fin rápidamente. [4]
Las siguientes estrategias fueron propuestas por el Manual de mejora del desempeño humano del DOE. [1]