La resistencia a los medicamentos del VIH se produce cuando la microevolución hace que los viriones se vuelvan tolerantes a los tratamientos antirretrovirales (TAR). El TAR se puede utilizar para controlar con éxito la infección por VIH, pero una serie de factores pueden contribuir a que el virus mute y se vuelva resistente. La resistencia a los medicamentos se produce cuando las poblaciones bacterianas o virales evolucionan y dejan de responder a los medicamentos que antes funcionaban. En el caso del VIH, se han reconocido casos de cepas resistentes al tratamiento desde 1989, siendo la resistencia a los medicamentos un contribuyente importante al fracaso del tratamiento. [1] Si bien la incidencia mundial varía mucho de una región a otra, ha habido un aumento general de la resistencia general a los medicamentos del VIH. Los dos tipos principales de resistencia, primaria e inducida, difieren principalmente en la causa, y la principal causa de resistencia es la falta de adherencia a los detalles específicos del tratamiento. Estas cepas resistentes del VIH de nueva creación plantean un problema de salud pública, ya que infectan a un número cada vez mayor de personas porque son más difíciles de tratar y pueden transmitirse a otras personas. [2] Por esta razón, la reacción al creciente número de casos de cepas resistentes del VIH ha sido principalmente tratar de aumentar el acceso al tratamiento e implementar otras medidas para asegurar que las personas permanezcan en el tratamiento, así como estudiar el desarrollo de una vacuna o cura del VIH. [3] [4]
El VIH se considera resistente cuando ya no responde a los tratamientos conocidos. [5] Debido a que actualmente no existe una cura conocida para el VIH, el objetivo del tratamiento es reducir la carga viral de una persona infectada hasta el punto en que ya no sea detectable para aliviar sus síntomas y reducir su riesgo de infectar a otras personas. [6] La resistencia a los medicamentos contra el VIH plantea un problema porque reduce los posibles medicamentos contra el VIH que una persona puede tomar debido a la resistencia cruzada. En la resistencia cruzada, una clase completa de medicamentos se considera ineficaz para reducir la carga viral del VIH de un paciente porque todos los medicamentos de una clase determinada comparten el mismo mecanismo de acción. [7] Por lo tanto, el desarrollo de resistencia a un medicamento de una clase impide el uso de todos los demás medicamentos de la misma clase. Se puede realizar un análisis de sangre para determinar qué medicamentos pueden ser eficaces antes de iniciar el tratamiento o durante el mismo para garantizar que no se haya desarrollado resistencia. [7]
Uno de los dos tipos de resistencia a los fármacos del VIH es la resistencia inducida. La resistencia inducida se refiere a la resistencia que se produce como resultado de la terapia farmacológica. El VIH es un retrovirus que se replica rápidamente utilizando la transcriptasa inversa , conocida por su falta de mecanismos de corrección de errores, lo que resulta en una alta tasa de mutación. Las mutaciones que confieren una ventaja selectiva sustancial a la supervivencia del VIH pueden, por lo tanto, replicarse rápidamente dentro de un individuo, creando una nueva cepa resistente. [8] [5] Estas mutaciones se acumulan a lo largo de generaciones y en poblaciones, lo que resulta en la gran variación genética dentro de las poblaciones de VIH y una mayor probabilidad de que un virión desarrolle una ventaja selectiva evolutiva sobre otros viriones. [5] La selección natural actúa entonces sobre el VIH seleccionando viriones con mayor aptitud, ya que todos los demás finalmente son eliminados por los tratamientos farmacológicos. [9] Los viriones que pueden escapar a los efectos nocivos del fármaco crean entonces una población completamente nueva y resistente al fármaco. Los viriones seleccionados continúan reproduciéndose hasta que la carga viral del paciente regresa a los niveles previos al tratamiento, lo que crea un ciclo en el que el tratamiento inicialmente tiene éxito en la reducción de la carga viral, pero se vuelve menos efectivo a medida que el virus se vuelve resistente y los niveles de viriones aumentan nuevamente. [10]
El otro tipo de resistencia a los medicamentos contra el VIH es la resistencia primaria, que se refiere a la resistencia que no se genera como resultado de la terapia antirretroviral. Se cree que algunas cepas del VIH-1 son naturalmente resistentes a los medicamentos antirretrovirales y que la prevalencia de estas cepas varía en todo el mundo. [8] La resistencia primaria se adquiere cuando la infección inicial de un individuo con el VIH proviene de una cepa que ya es resistente. [3] Una persona infectada por una cepa resistente comienza su tratamiento con opciones farmacológicas ya limitadas, lo que puede plantear problemas más adelante si desarrolla resistencia adicional. [10]
Como se ha descrito anteriormente, las mutaciones se producen como resultado de mutaciones aleatorias que son especialmente frecuentes en el VIH debido a elementos característicos del proceso reproductivo viral, concretamente el uso de la transcriptasa inversa. Se han identificado varios mecanismos de resistencia, incluidas las mutaciones que bloquean la incorporación de nucleósidos , una clase de fármaco contra el VIH, al ADN viral. [11]
Una causa conocida de la resistencia a los medicamentos contra el VIH es la falta de adherencia al régimen de medicación prescrito. Los bajos niveles de adherencia pueden atribuirse a la falta de acceso a la atención sanitaria, la estigmatización del VIH y la falta de disponibilidad de medicamentos debido a su coste prohibitivo u otros factores. Saltarse dosis de medicación o tomarlas tarde plantea un problema importante porque puede permitir que el virus vuelva a empezar a replicarse dentro del organismo. La adherencia adecuada también reduce en gran medida el riesgo de propagación del virus, mejorando así la salud pública general y reduciendo el gasto en atención sanitaria. [12] Se sabe que algunos medicamentos tienen una menor incidencia de resistencia y pueden ser preferibles para personas que se sabe que tienen dificultades para adherirse a un régimen de medicación, pero estos beneficios tienen que sopesarse con los posibles riesgos, incluida la gravedad de los efectos secundarios. [13]
En 2004, un estudio estimó que el porcentaje de la población seropositiva estadounidense con algún tipo de resistencia a los medicamentos era del 76,3%. [14] Un estudio más reciente en Corea del Sur estimó que el 50% de su población seropositiva tenía cepas del VIH resistentes a múltiples fármacos, mientras que el 10% tenía cepas resistentes a múltiples clases. Las cepas resistentes a múltiples clases plantean un problema mayor porque cada clase incluye muchos fármacos, y la eliminación del uso de una clase entera de fármacos limita gravemente las opciones de tratamiento. [15] Estos estudios indican que la incidencia de la resistencia varía mucho según la ubicación geográfica. [ cita requerida ]
En su Informe sobre la resistencia a los medicamentos contra el VIH de 2017, la Organización Mundial de la Salud realizó encuestas en 14 países para estimar la prevalencia de la resistencia a los medicamentos contra el VIH. Un subgrupo incluyó solo pacientes VIH positivos que acababan de iniciar la terapia antirretroviral para evaluar la prevalencia de la resistencia a los medicamentos contra el VIH en pacientes sin tratamiento previo, lo que se consideró "resistencia a los medicamentos antes del tratamiento". La resistencia a los INNTR en esta población de pacientes varió del 2,7 % (en Myanmar) al 15,9 % (en Uganda). La resistencia a los INNTR varió del 0,3 % (en Namibia) al 6,8 % (en Nicaragua). La resistencia a los inhibidores de la proteasa varió del 0,3 % (en Camerún y Myanmar) al 2,6 % (en México). La resistencia a la terapia combinada INNTR + INNTR varió del 0,2 % (en Myanmar) al 4,6 % (en Uganda). [16]
La opinión médica y científica actual es mixta sobre los métodos de tratamiento más eficaces, pero se centra en los cócteles de fármacos y la importancia de los regímenes de primera línea. [17] La Organización Mundial de la Salud aboga por un enfoque de salud pública para el tratamiento del VIH con el fin de que el tratamiento sea uniforme y esté disponible para los pacientes de todo el mundo. [18] A partir de julio de 2017, la OMS está implementando el Plan de acción mundial sobre la resistencia a los medicamentos contra el VIH 2017-2021. Es una iniciativa de cinco años destinada a ayudar a los países de todo el mundo a gestionar la resistencia a los medicamentos contra el VIH. [19]
Entre los métodos de tratamiento, la Organización Mundial de la Salud reconoce la importancia de los tratamientos de primera línea exitosos. [18] Se sabe que los tratamientos de primera línea afectan la respuesta futura del virus a otros tratamientos, lo que hace que la eficacia de los tratamientos de primera línea sea una cuestión de vital importancia. [18] Los tratamientos más exitosos son combinaciones de tres medicamentos utilizados simultáneamente, ya que esto reduce en gran medida la probabilidad de que el virus desarrolle resistencia. [20]
Poco después de la llegada de la terapia antirretroviral, hubo mucha controversia sobre cómo hacer accesibles los medicamentos al mundo en desarrollo en los países donde la enfermedad estaba más extendida. Debido al estricto régimen que había que seguir para tomar los medicamentos, los críticos dudaban en distribuirlos en países de escasos recursos donde les preocupaba que los pacientes no estuvieran dispuestos o no pudieran seguir el régimen. [21] Sin embargo, estudios que comparaban las tasas de adherencia al régimen de medicamentos entre países de altos y bajos ingresos mostraron que las personas en los países de bajos ingresos no tenían menos probabilidades de seguir correctamente las instrucciones de los medicamentos. En un estudio, se encontró que el 77% de los pacientes africanos satisfacían el estándar de adherencia, en comparación con solo el 55% de los pacientes norteamericanos estudiados. [12] Estas altas tasas de adherencia en los países pobres en recursos pueden atribuirse al éxito de enfoques basados en la comunidad como la Iniciativa de Equidad contra el VIH en Haití, que empleó a trabajadores locales y los capacitó en cómo distribuir de manera segura los medicamentos contra el VIH, así como programas como el de Brasil, en el que los medicamentos genéricos pueden producirse en masa y distribuirse por poco o ningún costo. [22] [21]
El número de personas con cepas resistentes del VIH está aumentando, lo que hace que el asunto sea un problema más urgente para los funcionarios de atención de la salud. Si continúan las tendencias actuales, las tasas de infección aumentarán, al igual que el gasto gubernamental en VIH/SIDA. [23] La resistencia a los medicamentos contra el VIH también tiene el potencial de perturbar el progreso que se está logrando en la lucha mundial contra el SIDA, como el objetivo "90-90-90" de diagnosticar el 90% de los casos, proporcionar tratamiento al 90% de las personas infectadas y suprimir con éxito la carga viral en el 90% de las personas tratadas. [3] Constantemente se investigan y producen nuevas clases de medicamentos para ayudar a abordar el problema de la resistencia, así como para tratar de aliviar los altos costos asociados con el manejo del VIH. [24] Sin embargo, ONUSIDA cree que el problema está actualmente bajo control, y que el tratamiento antirretroviral es eficaz para la mayoría de los pacientes. En cambio, apoya la investigación para desarrollar una vacuna o cura como algo más central para la misión de reducir la propagación del SIDA. [25]