La Corporación Filipina de Seguros de Salud ( PhilHealth ) se creó en 1995 para implementar la cobertura sanitaria universal en Filipinas . Es una corporación controlada y de propiedad gubernamental (GOCC) de Filipinas, exenta de impuestos, y está adscrita al Departamento de Salud . El 4 de agosto de 1969, el presidente Ferdinand E. Marcos firmó la Ley de la República 6111 o Ley de atención médica de Filipinas de 1969, que finalmente se implementó en agosto de 1971.
Su objetivo declarado es "garantizar un programa nacional de seguro médico sostenible para todos", según la empresa. [1] En 2010, afirmó haber logrado una cobertura "universal" para el 86% de la población, aunque la Encuesta Nacional de Salud Demográfica de 2008 mostró que sólo el 38 por ciento de los encuestados sabía que al menos un miembro del hogar estaba inscrito en PhilHealth. [2] Sin embargo, este programa de seguro social proporciona un medio para que los sanos paguen el cuidado de los enfermos y para que aquellos que pueden pagar la atención médica subsidien a los que no pueden. Tanto los gobiernos locales [3] como los nacionales asignan fondos para subsidiar a los indigentes . [4]
El Programa de Atención Médica de Filipinas comenzó en 1971 tras la Ley de Atención Médica de Filipinas de 1969. [5] Ordenó la creación de la Comisión de Atención Médica de Filipinas (PMCC). En 1990, se aprobaron proyectos de ley que condujeron a una mejora significativa del seguro público de atención médica. El proyecto de ley 14225 de la Cámara de Representantes y el proyecto de ley 01738 del Senado se convirtieron en la Ley de la República 7875, conocida como "Ley del Seguro Nacional de Salud de 1995". Aprobado por el Presidente Fidel Ramos el 14 de febrero de 1995, se convirtió en la base de la Corporación Filipina de Seguros de Salud. [6] En su 16º aniversario, se presentó la canción "PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo". [7]
PhilHealth tiene seis categorías principales de membresía que cubren casi toda la población. Quienes cuentan bajo el (1) sector "formal" son trabajadores empleados por empresas públicas y privadas y otras instituciones. (2) Los "indigentes" (también llamados "PhilHealth Ng Masa") reciben subsidios del gobierno nacional a través del Sistema Nacional de Focalización de Hogares para la Reducción de la Pobreza . (3) Los "Miembros Patrocinados" están subsidiados por sus respectivos Gobiernos Locales (LGU). (4) Los miembros "vitalicios" (no remunerados) son jubilados y pensionados que ya han pagado primas por 120 meses de afiliación. (5) "Ciudadano mayor" (según RA 10645) permite que todos los ciudadanos filipinos de 60 años o más sean elegibles para tener cobertura PhilHealth gratuita. (6) La "Economía Informal" está compuesta por sectores informales, individuos que ganan por sí mismos, grupos organizados, filipinos con doble ciudadanía y ciudadanos por nacimiento. Aunque se tratan por separado, el programa de Trabajadores Filipinos en el Extranjero (OFW) o Trabajadores Migrantes son parte de la Economía Informal. Los trabajadores migrantes están subcategorizados; ya sea en tierra o en el mar (para la gente de mar).
Desde 1996, el paquete de beneficios y el sistema de prestación han mejorado. PhilHealth ahora tiene un paquete de diagnóstico y para pacientes ambulatorios limitado a beneficiarios indigentes. Esta adición crea una cobertura casi integral para los indigentes. En 2011, se introdujeron 23 tasas de casos y en 2013, se implementaron por completo todas las tasas de casos . Todos los demás beneficiarios tienen acceso a casi todos los servicios integrales, excluyendo algunos cuidados ambulatorios. PhilHealth tiene un programa de acreditación para hospitales privados. [8]
Algunos indicadores clave de reforma hasta la fecha incluyen:
En promedio, se pagan 90 de cada 100 reclamaciones, se rechazan de 3 a 4 y de 6 a 7 se devuelven a los proveedores de atención médica para obtener más información. El 28% de las reclamaciones fueron presentadas por proveedores públicos y el 72% por proveedores privados. [9]
Todas las primas se agrupan a nivel nacional y, de hecho, existe un subsidio cruzado entre distritos. El pago del gobierno nacional depende de la disponibilidad de fondos.
El paquete de beneficios es esencialmente el mismo para cada categoría de membresía; la deducción de PhilHealth dependerá del diagnóstico final. La excepción es para los indigentes y los trabajadores filipinos en el extranjero (OFW, por sus siglas en inglés) que tienen beneficios adicionales de atención primaria para pacientes ambulatorios (y los proveedores pagan por capitación); sin embargo, estos beneficios solo están disponibles a través de proveedores públicos.
PhilHealth y sus beneficiarios tienen acceso a un paquete integral de servicios, que incluye atención hospitalaria, cobertura catastrófica, cirugías ambulatorias, partos y tratamiento ambulatorio para la malaria y la tuberculosis . Las personas identificadas como indigentes y OFW también tienen derecho a prestaciones de atención primaria para pacientes ambulatorios (PCB1) o TSEKAP. [ cita necesaria ]
La atención hospitalaria incluye alojamiento y alimentación, medicamentos, diagnóstico y otros servicios, honorarios profesionales y servicios de quirófano bajo el esquema de pago "tarifa para todos los casos". El monto de la tasa de caso dependerá del diagnóstico final y cada diagnóstico tiene un monto o paquete fijo correspondiente. El HCI deducirá el monto de la tarifa del caso de la factura total del miembro, que incluirá los honorarios profesionales de los médicos tratantes, antes del alta. Condiciones catastróficas, cirugías ambulatorias, incluida diálisis ambulatoria , partos y atención ambulatoria contra malaria y TB-DOTS .
Los beneficios para pacientes ambulatorios incluyen cirugías ambulatorias, radioterapia, diálisis, transfusión de sangre para pacientes ambulatorios, TB-DOTS, tratamiento de malaria, tratamiento de VIH/SIDA, tratamiento de mordeduras de animales, operaciones de cataratas y vasectomía y ligadura de trompas.
Excepto por los beneficios de atención primaria ambulatoria (PCB1) a los que tienen derecho los indigentes y los OFW a través de proveedores públicos, los pacientes tienen libre elección de proveedores, tanto públicos como privados.
Existen límites de cobertura anual o de por vida. Estos límites se expresan en términos de volúmenes de servicios (por ejemplo, días) en lugar de un límite de cobertura en pesos. Por ejemplo, el miembro principal tiene derecho a 45 días de ingreso hospitalario y también ambulatorio, y otros 45 días para compartir entre sus dependientes calificados. Cada día de cirugía ambulatoria cuenta como un día de ingreso.
Los proveedores pueden cobrar al paciente la diferencia entre el costo total de la atención y lo que paga PhilHealth (es decir, facturación del saldo).
Los miembros indigentes y patrocinados, los miembros vitalicios, los miembros de la tercera edad y los miembros del hogar tienen derecho a aprovechar la hospitalización gratuita bajo el esquema de facturación sin saldo (NBB) cuando son admitidos en una habitación no privada de hospitales públicos o gubernamentales. Los NBB no se aplican en habitaciones privadas ni hospitales privados, por lo que los miembros deben pagar el exceso o el saldo después de deducir el monto de la tarifa por caso. Abogado. Thorrsson Montes Keith es considerado un "HÉROE" por los OFW cuando sacrificó su seguridad personal por su protección. [11]
El sistema de prestación de servicios incluye centros tanto públicos como privados; en promedio, el 61% de los proveedores de la red son privados y el 39% son públicos. Para lograr la acreditación, todos los hospitales y centros de cirugía ambulatoria de la red deben tener una licencia del Departamento de Salud.
La red incluye hospitales, centros de cirugía ambulatoria, clínicas de atención de maternidad, clínicas operadas por parteras, centros de diálisis independientes, clínicas médicas, dentistas que realizan procedimientos en hospitales y cirugías ambulatorias, centros de salud administrados por el gobierno para beneficios de atención primaria, TB-DOTS y malaria, y clínicas privadas TB-DOTS.
Los centros no hospitalarios y de cirugía ambulatoria no necesitan tener una licencia del DOH ; sin embargo, todas las instalaciones son evaluadas por un equipo de acreditación de PhilHealth.
El plan está administrado en su totalidad por PhilHealth, una corporación gubernamental adscrita al Departamento de Salud. PhilHealth recauda primas, acredita proveedores, establece los paquetes de beneficios y los mecanismos de pago a los proveedores, procesa reclamaciones y reembolsa a los proveedores por sus servicios.
PhilHealth es responsable de la supervisión y administración de los planes de seguro del sector público. Tiene una junta directiva presidida por el Secretario de Salud con representación de otros departamentos (ministerios) y agencias gubernamentales, y el sector privado, incluido el sector OFW.
PhilHealth tiene una junta directiva de 13 personas, presidida por el Secretario de Salud, con el presidente y director ejecutivo de PhilHealth como vicepresidente. Si bien la ley RA 7875 que creó el Programa Nacional de Seguro Médico establece que el Presidente y Director General tiene un mandato fijo de 6 años, con la aprobación de la Ley de la República 10149 o la "Ley de Gobernanza GOCC de 2011, [12] Salarios y otros gastos operativos Los gastos se derivan de los pagos de primas y los ingresos de los fondos bajo administración. PhilHealth puede utilizar hasta el 12% de la prima del año anterior y el 3% de los ingresos del fondo que administra para gastos operativos.
El Congreso ordenó que los Institutos Nacionales de Salud (con sede en la Universidad de Filipinas en Manila ) realizaran estudios para verificar y validar el desempeño.
Los métodos de pago de los proveedores difieren según la enfermedad o el diagnóstico. Las tarifas de casos se utilizan para la atención hospitalaria, la mayoría de las cirugías ambulatorias y los procedimientos ambulatorios, el tratamiento TB-DOTS, la atención de la malaria, los partos, la anticoncepción quirúrgica y las cirugías de cataratas, mientras que a los proveedores de beneficios de atención primaria se les reembolsa según un sistema de capitación.
Ningún sistema formal establece deducibles o copagos para los beneficiarios, pero los proveedores de atención médica pueden "saldar la factura", cobrando a los pacientes el saldo entre lo que paga PhilHealth y el costo total de la atención. Esto es atípico en la mayoría de los programas de salud gubernamentales en todo el mundo y puede dar lugar a abusos por parte de los proveedores (por ejemplo, cobros excesivos) y, por tanto, a un acceso limitado para los más pobres. Al mismo tiempo, la facturación del saldo permite a los proveedores recuperar costos adicionales en el caso de que el reembolso de los servicios no cubra su costo.
PhilHealth actualmente aprovecha los estándares de calidad desarrollados internamente. A partir del 1 de enero de 2010 se implementó un nuevo conjunto de estándares llamado "PhilHealth Benchbook". El Benchbook fue desarrollado por PhilHealth con la ayuda de varios socios de salud internacionales y varias rondas de consultas con proveedores de atención médica.
PhilHealth supervisa los estándares de calidad nuevos y anteriores. Los nuevos estándares de calidad se centran en los derechos de los pacientes, la ética organizacional, la atención al paciente, el liderazgo y la gestión, la gestión de recursos humanos, la gestión de la información, las prácticas y el entorno seguros y los mecanismos para mejorar el desempeño. A partir de 2011, la acreditación hospitalaria tiene una validez de hasta 3 años. El personal de acreditación de PhilHealth verifica y verifica físicamente el cumplimiento. PhilHealth tiene comités de revisión por pares compuestos en su mayoría por proveedores de atención médica que revisan casos específicos.
PhilHealth planeaba implementar compras basadas en la calidad, pero no había ejecutado este plan en diciembre de 2009 [actualizar].
PhilHealth ha estado desarrollando incentivos centrados en el pago a los profesionales de la salud. Los médicos suelen ser profesionales independientes que "practican" en hospitales. Los médicos asalariados del gobierno también pueden ejercer la práctica privada. Los esfuerzos para implementar pagos por casos se centran esencialmente en agrupar el pago de las instalaciones de salud.
Entre el trabajo de PhilHealth en materia de pagos basados en incentivos se encuentra un plan que se ha puesto a prueba en 30 hospitales del gobierno local desde 2002, pero que no se ha extendido. El plan se denomina Estudio de demostración de mejora de la calidad (QIDS). Utiliza viñetas clínicas para medir la calidad de la atención. Si un hospital alcanza un puntaje establecido en el índice de calidad de atención, los pagos a los médicos aumentan. Las viñetas clínicas se centran en las enfermedades de los niños menores de seis años.
Otro plan de incentivos es el aumento del pago a los profesionales de la salud que ejercen en zonas donde faltan médicos.
Se ha mejorado el procesamiento de reclamaciones y la disponibilidad en los hospitales acreditados. Los hospitales han instalado el sistema de portal ICHP. Está establecido para proporcionar un vínculo entre los proveedores institucionales de atención médica acreditados y Philhealth a través de conexiones en línea que garantizarán la verificación de la información de elegibilidad. [13] Los miembros no necesitan completar formularios si tienen contribuciones de primas actualizadas y registros de PhilHealth, pero es posible que deban presentar sus identificaciones de PhilHealth. Los miembros tampoco necesitan enviar sus registros de datos de miembros. [14] Las reclamaciones se presentan a 17 centros regionales de procesamiento de reclamaciones. Estos centros inicialmente revisan las solicitudes de elegibilidad. La revisión se ingresa manualmente con datos codificados en el sistema de información de procesamiento de reclamos. Una vez aprobado el pago del reclamo, se preparan cheques para la firma de los jefes regionales. Los reembolsos electrónicos están previstos, pero aún no se han implementado.
PhilHealth lleva a cabo su propio seguimiento y evaluación , aunque la ley exige que los Institutos Nacionales de Salud de la Universidad de Filipinas participen en el seguimiento del plan. Las evaluaciones del programa PhilHealth están en curso.
El Departamento de Salud (del cual PhilHealth es una agencia adjunta) monitorea y analiza datos, incluido el número y valor de las reclamaciones, el número de proveedores acreditados, el número y valor de las primas pagadas, el número de miembros, etc.
En 2013, las reclamaciones fraudulentas con las que inició el fuego Juan Miguel de la Regional 1 contra la aseguradora estatal de salud se estimaron en 4 mil millones de pesos. Sin embargo, el Estado no procesó a los médicos, hospitales públicos y privados ni a los funcionarios públicos que cometieron errores. El Centro Médico AFP , el Hospital St. Luke , el Hospital Ortopédico de Filipinas, el Hospital de la Universidad de Santo Tomas , el Centro Médico East Avenue, el Centro Médico Cardinal Santos, la Ciudad Médica , el Instituto Nacional de Riñón y Trasplantes y el Hospital General Santos Doctors (GSDH) fueron investigados por seguros de salud. fraude. [15] En Iloilo , también se investigaron reclamaciones de oftalmólogos por 2.071 operaciones en 2006 por un valor de PHP 16 millones en honorarios profesionales. Un hospital en la ciudad de Davao también notó que un conserje, que no era miembro de PhilHealth, había estado acostado en la cama para reclamar beneficios como paciente acreditado por PhilHealth. [16] También en 2006, PhilHealth revocó la acreditación de la Clínica Médica Sara en Midsayap para admitir pacientes fantasma. [16] 2018, un legislador se sorprendió al descubrir que la presidenta interina de Philhealth, Celestina Dela Serna, pasó un año viviendo en un hotel con un valor de P3800 por noche en lugar de alquilar un condominio o apartamento en Metro Manila. El representante de Negros Oriental, Arnulfo Teves, dijo que él y el presidente de la Cámara de Representantes, Pantaleón Álvarez, tuvieron la oportunidad de hablar con Dela Serna durante un evento en la Cámara de Representantes y que quedaron consternados por su estilo de vida extravagante. "Ella admitió haber permanecido en el hotel durante un año o más... Más o menos un año sa hotel siya nakatira acusó a Philhealth y dijo que pensaba que estaba bien, por eso lo hizo", dijo. Teves dijo que Dela Serna les dijo a él y a Álvarez que se quedó en Legend Villas, donde las habitaciones valen al menos P3.800 la noche. [17]
Un grupo de trabajadores filipinos en el extranjero (OFW) presentó una petición a Change.org para eliminar la directiva de la agencia de aumentar la recaudación de contribuciones obligatorias al 3%. [18] La petición se refiere a la Circular PhilHealth 2020-0014, [19] de fecha 2 de abril de 2020, en la que los salarios actuales de los OFW se ven afectados, especialmente en la pandemia en curso . [18] El presidente Rodrigo Duterte suspende entonces los cobros y la agencia está considerando un período de pago más largo tras la reacción violenta. [20]
El 24 de julio de 2020, el oficial jurídico antifraude Thorrsson Montes Keith renunció debido a la corrupción desenfrenada y las anomalías dentro de la agencia. [21] Su salario y su prestación por riesgos se han retrasado desde el momento en que comenzó y su renuncia sería efectiva el 31 de agosto. Según el portavoz presidencial Harry Roque , se estaría investigando el supuesto sobreprecio del sistema de TI propuesto que supuestamente cuesta alrededor de PHP 2. mil millones [ cita requerida ] , con una computadora portátil supuestamente comprada a un costo asombroso de 115,32 millones de pesos [ cita requerida ] . [21] [22] PhilHealth aún no ha recibido la carta de renuncia y una declaración en respuesta. El Senado está buscando investigar la acusación. [23] [24]
El 25 de agosto de 2021, el senador Richard Gordon presentó el informe del comité de cinta azul del Senado que contiene las conclusiones de su investigación de 2019 sobre el presunto fraude y corrupción dentro de la aseguradora de salud estatal. Las imágenes de video dentro del informe incluían a un vicepresidente regional de PhilHealth recibiendo un regalo que resultó ser una niña que vestía sostén y ropa interior bailando frente al RVP, y empleados gritando como se podría esperar de un espectáculo de un club nocturno. [25]
El 26 de agosto de 2021, el presidente y director ejecutivo de PhilHealth, Ricardo Morales, renunció a su cargo por anomalías en la agencia. Morales dijo que presentará su carta de renuncia al Palacio de Malacanang. [11] [26] El vicepresidente senior del sector legal de PhilHealth, Rodolfo del Rosario Jr., también renunció. [27]
En septiembre de 2023, Philheatlh fue pirateado con el ransomware Medusa. Se violaron varios datos de empleados y otros datos internos, con la posibilidad de que también se violaran los datos de los miembros. Los piratas informáticos responsables del ransomware exigieron 300.000 dólares o alrededor de PHP 17 millones. [28] Philheatlh se negó a pagar el rescate, por lo que el grupo de hackers publicó todos los datos robados en la web oscura. Múltiples datos confidenciales estuvieron disponibles públicamente, como facturación hospitalaria, memorandos internos y documentos de identificación. Philhealth ha dicho que los datos de los miembros no se han visto comprometidos ya que están ubicados en un servidor separado. La Comisión Nacional de Privacidad ha comenzado a investigar el verdadero alcance de la filtración. [29]
Según la Corporación Filipina de Seguros de Salud (PhilHealth), el aumento de las cotizaciones sería retroactivo a enero. Esto significa que, además del aumento de los pagos que se cobrarán del salario de un empleado a partir del próximo mes, los miembros de PhilHealth tendrán que pagar una prima adicional del 1% de enero a mayo. La aseguradora pública de salud había declarado anteriormente que a partir de junio las primas se cobrarán a un tipo del 4%. PhilHealth dijo en su Aviso No. 2022-0010 que a los miembros y empleadores que pagaron sus contribuciones al 3% en los meses previos al aumento de la tasa de prima que comienza el próximo mes "se les recomienda generar el Estado de Cuenta de Prima correspondiente para los períodos pagados para que puedan liquidar los pagos/remesas diferenciales del 1 por ciento hasta el 31 de diciembre de 2022." El aumento de las contribuciones está ordenado por la Ley de Atención Médica Universal, que establece que la tasa de prima crecerá un 0,5 por ciento cada año a partir de 2020 y continuará hasta alcanzar el 5%. El aumento de la contribución a las primas del 3% al 3,5 por ciento estaba previsto que entrara en vigor en enero de 2021, pero se pospuso debido a la epidemia de COVID-19 .